省内异地就医联网结算服务实践

杨莉华

(济南军区总医院医保办，济南 250031)

省内异地就医联网结算服务实践

杨莉华

(济南军区总医院医保办，济南 250031)

省内异地就医联网结算是一项全新工作。本文介绍某医院顺应联网结算需求，主动创新、完善服务内涵的具体做法和主要成绩，并针对存在的问题提出建议。

异地就医；联网结算；服务实践

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：449-450.

异地就医是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为[1]。随着医保惠及人群的不断扩大和人口流动性的增强，退休后异地居住、工作中异地流动和重大疾病异地转诊的参保者越来越多，参保人员异地就医问题逐渐成为社会关注的热点[2]。以前参保人异地就医发生的医药费用需先垫付，再回参保地报销，这种方式耗费时间长，报销手续繁琐，使得参保人在不同城市间往返奔波，而个人先行垫付的方式也加重了参保人员的经济负担[3]。为解决这一难题，2011年11月，山东省在全国率先启动了全省内异地就医联网结算工作，通过建立省内异地就医结算信息管理和交互平台，参保人在省内异地就医时，只需支付个人应承担的医药费，原先由个人垫付的统筹费用，则由医保经办机构与医疗机构直接结算，实现全省内参保人异地就医联网结算。 本院作为山东省联网定点医院，于2012年12月1日正式开始异地就医联网结算工作。为顺应联网结算需求，医院积极探索，主动创新、完善服务内涵，获得了异地就医患者的满意和地方医保经办机构的充分肯定，为医院赢得了良好的社会效益和经济效益。

1 主要做法

1.1高度重视成立异地就医联网结算领导小组异地就医是人们在社会生活中的客观需求，解决好异地就医管理问题，既是参保人员的基本诉求和期盼，也是建设公平医保、便捷医保不可或缺的重要内容[4]。为此医院党委高度重视异地就医联网结算工作，认为这是一项造福参保人，实现参保人、医疗机构和医保经办部门“三赢”的民生工程。完善异地医保患者的服务与管理工作，不仅是医保定点医疗机构的职责和义务，而且对医院的改革发展和医保服务的规范化管理均有重要的现实意义。为此医院召开专门会议统一思想认识，对联网结算工作进行研究部署，明确由一名副院长主抓这项工作，成立由医保办、信息科、经济管理科组成的领导小组，负责推进异地就医联网结算工作的实施。

1.2扎实准备确保联网结算工作顺利实施异地就医管理是一个政策性强、涉及面广的系统化管理工程[5]。为确保联网结算工作的顺利开展，医院相关科室群策群力，加班加点，克服种种困难，在最短的时间内完成了联网结算的准备工作。一是做好医院药品、诊疗、医用耗材与医保中心目录库的对应工作。二是按时完成500余项新招标医用耗材的上报备案工作。三是对医院HIS系统进行升级改造，并开发相关软件以适应联网结算需求。四是组织医务人员分批次进行培训。首先由联网结算开发单位的网络公司人员对医保办、住院处、出院结算处全体工作人员进行操作培训；再由医保办工作人员对各临床科室的医保联络员(护士长、住院总医师)进行培训；医保联络员负责本科室工作人员的培训，从而达到全员培训的效果。五是多措并举对患者进行广泛宣传。主要有：门诊设立宣传栏；印制宣传手册发放给异地患者；医保办开设咨询窗口和电话等。

1.3创新服务畅通异地患者就医和结算渠道为方便异地患者的就医和结算，医院主动创新服务内涵，优化服务流程，最大限度地满足患者就医过程中的各种需求,让患者充分感受到优质、高效、便捷的服务。一是实行全年无假日工作制，取消午休，每天都可以为异地患者办理联网入院和出院结算手续。二是门诊提供电话和网络预约挂号，来院后优先就诊，节省了患者来院后挂号等待时间。三是门诊大厅及住院处悬挂异地医保就医流程图，指导患者就医。四是医保办专设了异地医保窗口，负责办理联网手续，提供政策咨询，解惑答疑，宣传医保知识。并备有传真机，免费供异地患者接收转诊备案表。五是对异地医保患者实施差额收取住院押金，减轻患者的经济压力。六是出院结算处设立异地医保窗口，保证异地患者出院当日联网结算。同时，医院为联网结算开设了绿色通道，即异地患者转诊备案手续不完备时可以先按普通患者入院，只要在出院结算前医保手续补充完备，医院均给予联网结算。

1.4增进沟通建立有效异地就医协调机制省内异地就医联网结算是一项逐步推进、逐步完善的全新工作，在实际工作中难免遇到一些新问题，有些问题的解决涉及到不同行政区域的沟通协调。为共同做好异地医保服务工作，医院医保办主动与省内各地医保经办机构建立了有效的协调机制。如建立网上异地就医工作QQ群、互相留存专职人员办公电话、手机、邮箱等方式，保持信息沟通顺畅，及时解决参保人住院、结算过程中出现的各种问题。2012—2013年通过协调，解决400余人次联网结算中出现的各种问题，杜绝了12人次不符合享受基本医疗保险待遇(涉及生育、美容整形等)转诊患者的联网结算，保证了联网结算工作的正常运行。

1.5加强监管规范医疗服务行为医院根据省内异地就医联网结算相关政策，结合本院实际情况，制定了异地医保就医管理规定，以及与属地医保管理匹配的质量考评细则及违规处罚措施等。要求医务人员在医保服务中严格执行政策规定，履行医保服务协议，坚持因病施治的原则，严格落实首诊负责制，确实做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费；坚持参保人“知情同意原则”，使用自费药品、治疗、检查项目时，须征得患者及家属的同意，并签署自费协议书；合理控制医疗费用，杜绝不合理费用支出，确保医保基金的安全性。医院医保办通过网上监控、现场检查、收集参保人反馈信息等方法，对医保服务质量进行全面监控，并将各科室每月医保工作质量进行反馈，督导医务人员规范服务行为，增强按规章制度办事的自觉性，确保医保政策落到实处。

2 主要工作成效

医院联网结算工作总体运行良好，截止2013年8月共联网结算5 091人次，医疗总费用120 650 116.77元，医院垫付统筹资金73 378 932.72元，人均垫付14 413.46元，切实减轻了患者垫付资金的压力。实施联网结算后，为了避免医保违规拒付情况的发生，医院从规范医务人员的医疗行为入手，着力加强异地医保的规范化管理，使医疗费用构成趋于合理，医保人均次费用、药占比、自付比等数据均低于属地省内联网结算定点医院平均水平，医院垫付的资金得到了各地市医保经办机构的全额拨付；医院联网结算人数不断增长，由每月100余人次提高到每月300余人次；异地患者就医满意度大幅度提高，由联网结算前的90%逐步提高到2013年的98%以上；在联网结算服务过程中医院取得了零投诉、零纠纷的成绩，受到了省社保局的肯定和表彰。

3 思考与建议

3.1政策宣传需加强许多异地患者对联网结算工作不了解，对政策知晓率偏低，据调查，50%以上异地患者入院前因不了解政策，未在参保地办理转诊备案手续。建议参保地采取多种形式加大宣传力度，利用电视、广播、报纸、宣传手册、公开信等载体，广泛宣传医保政策和规定，让每位参保人明明白白就医，清清楚楚结算，确保参保人员及时享受这一便民、利民、惠民的政策。

3.2信息系统功能需完善信息系统建设是做好异地就医的基础工作，目前运行速度较慢，导入备案信息和导出结算数据量较少，统计、查询功能不完善，如：目前联网结算中“三大目录”和报销比例全省是统一的，但各统筹地区的医疗年度起止时间、基本统筹封顶线、大额救助封顶线等政策不统一，在信息系统无法查询，接诊医院对患者转诊前就医情况及纳入医疗年度统筹额度的情况无法查询。建议进一步加强信息系统建设，完善管理办法，提高网络运行速度，满足医保管理服务工作的需要。

3.3跨年度医疗费用应拆分省内异地就医联网结算政策以入院日期为准计算医疗年度，由于跨年度住院医疗费用不能按年度拆分结算，而计入上一个医疗年度，导致跨年度超定额医疗费用不能享受正常报销待遇。建议联网结算系统将跨年度住院患者的医疗费用按年度拆分结算，这样既免去医院在年底为患者办理中间结算和周转住院的麻烦，又保证参保人在出现跨年度大额费用的情况下享受到应有的医保待遇。

[1]徐 勤.探索异地就医政策的实施[J].医学信息，2012，25(3)：366-367.

[2]李 军，宋乐燕，赵力鸿. 医院如何做好异地医保就医的服务与管理[J].中国医疗前沿，2010,5(11)：86-87.

[3]姚 彬，杨习兵，余大勇，等.省异地医保联网结算系统的建设方案和实现[J].中国卫生装备，2012，33(5)：54-55.

[4]梁 红，刘 明，陈 迪. 来自医保定点医院的异地就医调查报告[J].中国医院，2010,14(11):34-36.

[5]梁 红.从定点医院看医保异地就医管理问题[J].中国医药导报，2010,7(29)：114-117.

(2014-01-30收稿 2014-03-10修回)

(本文编辑 张 卫)

NetSettlementAccountsforPatientsCoveredbyDifferentCityMedicalInsuranceinOneProvince

YANG Li-hua

(Medical Insurance Office, General Hospital of Jinan Military Command Area, Jinan 250031)

Net settlement accounts for patients covered by different city medical insurance in one province is a new work. The article introduced the chief methods to realize it in a certain hospital including active innovation and perfecting service connotation. Some proposals were also put forward.

patient covered by different city; net settlement accounts; service practice

杨莉华，女，副主任护师，助理员;电话：0531-51666956

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0449-02