医保管理促进医疗质量提升

胡庆华，胡 罡

(解放军第201医院医保办,辽阳 111000)

医保管理促进医疗质量提升

胡庆华，胡 罡

(解放军第201医院医保办,辽阳 111000)

随着医药卫生体制改革的深入和基本医疗保险的发展，医保工作在医院管理中的重要地位逐步彰显。本文通过梳理医保管理与医疗质量间相辅相成关系，探析强化医保监管对促进医疗质量提升的正相关作用。二者在临床实践中的有机结合、协调发展，是推进和深化医疗质量内涵建设及医保管理水平的重要保证。

医保管理；医疗质量；相关性分析；质量双赢

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：429-430.

在全民医保的大环境下，医疗保险管理(下称医保管理)已成为医院管理的重要组成部分，也是医疗质量管理的重要内容之一。医保管理的核心是在满足民众基本医疗需求的前提下基金的合理支出，而基金合理支出的关键又取决于医疗质量的高效、优质、低耗，二者在临床实践中的目标性、功能性相互关联、相互依托、优劣同担、协调发展。面对以参保患者为主的就医群体，探析强化医保监管对促进医疗内涵质量提升，合理控制基金使用，全面促进医疗保障水平提高具有重要现实意义。

1 医疗改革与医疗质量的关系

1.1自主择医与医疗质量关系保险患者自主选择医院就医，既是医保制度改革对医院引入的竞争机制[1]，也是对医院质量管理提出的挑战。医疗服务的市场化，要求定点医院必须在转变服务理念的基础上，合理治疗，以减轻参保患者负担为根本，满足患者基本医疗及个性需求，深化医疗质量内涵建设，才能不断增加社会效益，争取更多的医疗市场份额，提高参保患者就医占有率。

1.2医保拒付与医疗文书质量关系医疗文书是医疗质量的重要组成部分，是医保经办机构稽查基金使用是否合理的主要依据，也是医疗纠纷判定责任的法律依据，医疗文书质量优劣与医疗纠纷、医保基金拒付密切相关[2]，缺陷病历不仅会给医院带来巨大经济损失，也会给医疗安全带来隐患，因此，完善和提高病历内涵质量对规避拒付风险，保护医务人员自身权益，具有重要作用。

1.3医保政策与医疗安全质量关系医保活动中的知情同意、保护隐私、过度医疗、过度检查等是医保政策的重要监控内容，也是医疗质量安全管理的重要内容，《中华人民共和国侵权责任法》的实施，将医保政策与医疗安全，以及医疗活动与法律责任紧密联系在一起，医疗执业必须掌握医保政策，树立法律意识，在法律框架内实施各项诊疗活动，确保医疗质量安全，防范医疗风险。

1.4医保管理指标与医疗质量管理指标关系管理指标设定的根本是实现医疗技术、医疗服务、医疗费用等管理的安全优质。医保管理指标是在医疗质量管理标准基础上以合理治疗和基金合理支出为重点，将控费要素作为核心管理指标，发挥医疗保险对医疗服务质量和医疗费用的监管约束作用，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，缓解参保患者看病难、看病贵问题。

1.5医保基金与医疗质量管理关系医保部门管理的重点是基金收支平衡，卫生部门管理的重点是医疗安全和质量，两者虽然侧重点不同，但医保管理与医疗质量管理是不可分割的[3]，医保要管好基金，根本问题是要管好医疗质量，因为没有质量的低廉同样是浪费[4]。

2 医保管理对医疗质量的影响

2.1医保管理制度有利于医疗服务规范医保经办机构在日常稽查基金支出的管理中，其医保服务协议内容涉及医疗质量的各方面，如服务、技术、病历、价格、收费、安全、费用等，通过有效的监督检查，将医院自身的“面上管理”延伸到对医师的“点上管理”，强化医务人员在医疗法规框架内的医疗行为规范，制约力度明显增强，推进医疗质量持续改进机制，充分发挥医保经办机构对医疗行为的监管作用[5]。

2.2医保管理制度有利于医疗质量提升为保证医保基金合理支出，医保经办机构设定相应管理规范，对临床医疗质量多环节的可控点如药占比、检化比、均次统筹费用等，运用网络和实查方式进行监控，并通过制约机制和调整补偿力度等办法[5]，促进定点医院优化临床路径，控制贵重药品和高价耗材使用，提高治疗效率，缩短平均住院日，提高基金有效使用率，降低医疗费用，促进医疗质量不断提升。

3 医保管理对医疗质量的推动

3.1基金风险控制作用在医疗服务中，医保管理的核心是基金运行性风险控制，而医疗质量则是保证基金平衡运行的根基，医院作为影响基金运行的风险之源，在医保规范管理的监督及作用下，认真履行医保服务协议，促进医院“三个合理化(治疗、检查、用药)”措施的推进，强化医疗质量内涵建设，有效提高抵御基金风险能力。

3.2医疗质量评价作用医疗质量评价标准是以最合理的技术应用、最合理资源利用，提供最安全、最有效、患者主观满意的医疗服务[6]。在临床治疗中将医保细则与医疗质量管理有机结合，针对医疗活动的具体内容，定期进行分析、评价及通报，以评价牵引质量，使两者在相伴相随的整改中共同提高，实现医保与医院发展互利双赢。

3.3医疗安全保障作用医保管理是影响医疗质量的双刃剑，医保政策和规定均是在确保医疗质量及医疗安全的立足点上制定的，如“三合理”、抗生素使用管理、医疗收费五一致(病程、医嘱、报告单、治疗单、收费清单)等，这与医疗质量安全管理及临床循证医学的发展相吻合[7]，依据合理的医保政策践行医疗实践，可有效防止定点医院片面追求经济利益最大化，规范医务人员行为，最终促进医疗质量提升，保证医疗安全，构建和谐的医患关系。

[1]高 鑫，郭 莺，钱 邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院,2010,14(2)：6-9.

[2]胡庆华,胡 罡,朱 珊.从医保病历质量谈基金拒付成因思考[J].解放军医院管理杂志，2011,18(6):526-530.

[3]张莉萍，孙树芳，任 岚.医保管理与医疗质量管理关系的分析[J].临床医药实践杂志，2008,17(10):879-880.

[4]张柯庆.医院医疗保险管理的实践与思考[J]. 南京医科大学学报，2010，39(2)：120-122.

[5]梁铭会，马丽平.关于我国医疗质量监管体系的探讨[J].中国医院管理,2010,30(10)：8-10.

[6]夏 萍,庄 岩,卢传坚,等.我国医疗质量多维综合评价方法的循证评价[J].中国循证医学杂志,2011, 11(2):226-230.

[7]徐建平.浅析医保定点医疗医院管理[J].现代预防医学杂志，2011,38(12)：2307-2308.

(2014-01-20收稿 2014-05-12修回)

(本文编辑 戴志鑫)

ImprovingMedicalQualitybyMedicalInsuranceManagement

HU Qing-hua，HU Gang

(Medical Insurance Office, No.201 Hospital of PLA, Liaoyang 111000)

With the deepgoing of the medical and health system reform and the development of the basic medical insurance, It is gradually revealed that the importance of medical insurance in the hospital management. The author analyzed the positive correlation of medical insurance supervision and medical quality improvement through combing complementary relationship between medical insurance management and medical quality. It is very important for promoting and deepening the medical quality connotation construction, medical insurance management level that the organic combination, coordinated development between medical insurance management and medical quality in clinical practice.

medical insurance management; medical quality; correlation analysis; quality win-win

胡庆华，女，副主任护师，主任;电话：0419-3668532

R 197.32

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1008-9985(2014)05-0429-02