医疗援疆中的神经外科学临床教学探索

杨 柳，李 煜，阿斯兰，张化礼，王戈泉，帕尔哈提

（1南通大学附属医院神经外科，江苏226001；2新疆伊犁州新华医院）

医疗援疆中的神经外科学临床教学探索

杨 柳1，李 煜2，阿斯兰2，张化礼2，王戈泉2，帕尔哈提2

（1南通大学附属医院神经外科，江苏226001；2新疆伊犁州新华医院）

在医疗援疆中对受援单位医务人员临床能力的教育和培养极为重要，探索适合受援单位特点的教学模式是医疗援疆工作中的难点和重点。以问题为中心的教学模式（PBL）是以问题为中心，进行开放性、探索性的教学，有利于培养学生独立思考问题、理论联系实际、灵活运用知识方面的能力，有助于培养适应现代医学模式的医学人才。循证医学是在强调以临床知识和经验为基础,以最佳证据为指导进行临床实践和医学决策。有利于发挥年轻医师的主观能动性，促使他们主动地、不懈地进行探索与学习。针对受援单位神经外科的特点，我们应用PBL教学模式结合循证医学理念进行临床教学，结果表明对帮助受援单位医务人员学会掌握自我更新医学知识和提高临床技能有着满意的效果。

医疗援疆；以问题为中心的教学模式；循证医学；神经外科；临床教学

医疗援疆是新形势下对口援助新疆工作的重要组成部分，对提高新疆医疗卫生服务能力和农牧民健康水平，推动实现新疆卫生事业跨越式发展具有重要意义。医疗援疆所带来的前沿诊疗技术，大大推动全疆地区医疗事业的发展和医疗水平的提高。然而“授人与鱼不如授人予渔”，医疗援疆更为重要的是对受援单位医务人员临床能力的教育和培养。现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法的学习和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养。因此探索适合受援单位特点的教学模式是临床医疗援疆工作中的难点和重点。我们在医疗援疆工作中，采用以问题为中心的教学模式（PBL），结合循证医学理念，对受援单位的神经外科医务人员进行临床教学，取得了明显的效果。事实证明，这种教学模式对受援单位的神经外科医务人员树立整体的医学观，培养正确的临床思维能力和提高临床操作技能具有良好的促进作用。

1 受援单位神经外科的特点

1.1 受援单位神经外科医务人员特点 对于受援单位神经外科医务人员来讲，基础理论知识薄弱和临床操作不规范是最普遍存在和最迫切需要解决的问题。对当地医务人员基本情况的分析表明，他们在教育背景和工作经验方面存在较大差异。总体来说从事临床时间短的医师学历普遍高于从事临床时间长的医师，但神经外科临床实践时间短，临床经验相对欠缺。而高年资医师相对学历偏低，虽工作时间较长，临床经验较丰富，但当地的整体医疗水平限制他们业务水平的进一步发展。而受援单位由于受到地区和经济水平的限制，神经外科医务人员与外界的学术交流偏少，对新知识、新技术的了解程度偏低，信息相对闭塞。另外从各级医师的进修培训情况来看，由于所进修单位与受援单位的面向人群不同以及病种差异，导致不能达到满意的进修效果。往往出现“进修学到的回来用不到，而回来要用的进修学不到”这种情况。因此对受援单位的神经外科学临床教学中，要注意到当地医务人员教育背景的差异和临床经验的不一。要求我们结合当地的神经外科医疗特点，针对医务人员的具体情况，制定相应的教学计划，因势利导，着重从加强基础理论知识学习和规范临床技术操作两方面开展我们的教学工作。

1.2 受援单位神经外科临床工作特点 神经外科与其他学科相比，有其突出的专业特点：（1）专科性强、概念抽象，不易理解；（2）内容广泛、名词术语多，难以记忆；（3）临床病例复杂多变，初学者难以掌握[1]。在医学本科教育阶段中，神经外科及相关学科深奥难学，经常使学生产生畏难情绪。而神经外科的课时较少，在考试中占的比例较低，也经常不被学生重视。从而造成年轻医师的基础理论知识相对薄弱。而随着社会和科学的发展，当今神经外科技术发展迅速,新技术、新疗法不断涌现。神经外科专业所涉及的基础理论知识包括神经解剖学、神经生理学、神经内分泌学、神经影像学等相关基础学科知识飞速更新。因此要求神经外科临床工作者需要不断学习新

知识新技术以应用于日常医疗工作。

受援单位的神经外科由于受历史以及地域因素影响，有其自身的特点。一方面对当地常见病以及多发病有着丰富的经验，处理起来比较得心应手。如受援单位神经外科面向的受治人群主要是少数民族，由于饮食习惯和人种差异，当地脑血管疾病发病率较高。而受援单位神经外科对此发展了以立体定向血肿穿刺为特色的疗法，在当地有一定的知名度。另一方面，由于接触的病种较少，对于颅内肿瘤等疾病的临床经验较少。在临床手术操作上，受援单位神经外科也正处于普通神经外科向显微神经外科转型的时期，大部分医师缺乏系统规范的显微操作培训。虽然受援单位医务人员都有相当的医学教育背景，也已具备一定的神经外科理论基础和临床工作经验，但对于现代神经外科日新月异的发展要求来说，还需要进一步的学习和提高。为此我们尝试用循证医学理念结合以问题为中心的教学模式（PBL），对受援单位的神经外科医务人员进行临床教学，取得了一定效果。

2 PBL教学模式结合循证医学理念在受援单位神经外科教学中的应用

2.1 PBL教学模式 （problem-based learning，PBL）PBL教学模式是以问题为中心，进行开放性、探索性的学习，是目前国际医学教育的主流教学方法之一[2]。PBL教学模式最早始于1969年，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议得到推荐，此后在国内各医学院校开始尝试，并得到较快发展。与传统教学方法相比，PBL是以重视能力培养代替重视知识传授、以综合课代替以学科为基础的课程，以学生为中心代替以教师为中心的一种教学方法。PBL教学有利于培养学生独立思考问题、理论联系实际、灵活运用知识方面的能力，有助于培养适应现代医学模式的医学人才。

2.2 循证医学(evidence based medicine,EBM) 循证医学的思想起源可追溯到19世纪中叶或更早，但是“循证医学”这一概念是在20世纪80年代提出的，1992年由Devid正式对它进行了定义。顾名思义，循证医学即“以证据为基础的医学”。其核心思想是：在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据结果为证据制定患者的诊治决策。即临床医师的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以患者为对象查找证据，严格评价，综合分析，将最好的证据应用于临床实践。

受援单位神经外科过去的教学模式，类似于师带徒的传统经验医疗方式。年轻医师在上级医师的指导下参加临床工作，积累自己的临床经验。其医学信息主要来源于上级医师的经验、教科书以及零散的临床研究报告。这种传统模式的优势在一定范围内保证了患者的医疗质量，同时在一个单位内，一定时期医疗方案较为稳定。但其也有明显的不足之处：首先，年轻医师的主观能动性相对较差,依赖性强，不愿主动思考、解决问题，无法适应现代医学发展的时代要求。其次，患者的治疗质量与上级医师对疾病的认识和理解关系较大，各人之间对于同类疾病的治疗方案可能存在较大差别[3]。而上级医师甚至专家的临床经验可能存在一些非科学因素，一些无效的甚至是有害的方法。由于从经验和理论上推导可能有效，被临床医师广泛和长期地应用。不仅限制了临床疗效，不利于患者早日康复，也造成医疗资源的浪费。而循证医学是在强调以临床知识和经验为基础,以最佳证据为指导进行临床实践和医学决策，明显有别于以经验为主的传统临床思维方法。大部分情况下,在循证医学思想指导下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳治疗方案。这样有利于发挥年轻医师的主观能动性，促使他们主动地、不懈地进行探索与学习。

2.3 结合循证医学理念的PBL教学模式的具体应用 循证医学“提出问题，检索证据，评价证据，应用证据，后效评价，止于至善”的实践模式与PBL教学思路“教师课前提出问题，学生查找资料，分组讨论，教师总结”不谋而合。结合循证医学理念的PBL教学模式，在受援单位神经外科临床教学中的具体应用分为以下几个步骤。

2.3.1 结合当地医疗实际提出问题：问题的设计是PBL教学模式成败的关键。由于受援单位医务人员的临床水平参差不齐，神经外科有其自身的特点，因此选择合适的PBL病例专题时要特别注意两个方面。一方面我们要对受援单位医务人员的临床业务水平和学习能力有充分的了解，选择病例时不能超过当地医务人员的的能力范围，否则非但不能对当

地临床水平的提高起促进作用，而且会严重打击学习人员的积极性和主观能动性。必要时可在科室内举办一定的基础理论讲座，以提高学习人员的理论知识水平。另一方面要注意紧密结合当地医疗实际，要有一定的针对性和代表性。可以先由当地的常见病、多发病开始，以加深疾病理解，补充最新知识，纠正诊治误区为目的。由浅入深，循序渐进，逐渐过渡到当地神经外科的薄弱环节，从而切实有效地提高受援单位的神经外科临床诊治水平。例如，开始时选择本地最常见的病种出血性脑卒中作为临床病例专题，逐渐过渡到其它较复杂脑血管疾病如颅内动脉瘤、血管畸形等。再由常见颅内肿瘤如脑膜瘤、胶质瘤等过渡到一些较少见肿瘤。当选择好合适的临床病例专题后，从多个方面、多个角度出发，精心设置好合理的问题，并且每一个问题都要有明确的答案。答案可不是唯一的，可能有多个解决方案，这时要特别注重讲明各个方案的利弊等。做到每个问题都有明确的针对性，能结合本科实际情况，切实提高当地医务人员的临床诊治水平。以颅内动脉瘤临床病例专题为例：围绕因自发性蛛网膜下腔出血入院的颅内动脉瘤临床病例，提出以下问题：导致自发性蛛网膜下腔出血的常见疾病有哪些？如何进行诊断及鉴别诊断？明确病因为动脉瘤破裂出血后，治疗方案的选择？不同治疗方案的利弊？

2.3.2 贯彻循证医学理念收集资料：针对临床病例专题提出问题后，由受援单位医务人员收集资料，检索证据。循证医学将临床研究依据其科学性和可靠程度分为4级：第一级，按照特定病种的特定疗法，收集所有质量可靠的随机对照试验后作的系统评价；第二级，单个的、大样本随机对照试验。以上2种依据可靠性最高。第三级，包括虽未使用随机对照试验，但设计很好的队列研究病例对照研究或无对照的系列病例观察其可靠性较前两级低。第四级，专家意见，由于受个人经验局限相对可靠性最低[4]。收集资料和检索证据主要通过网络进行，对Cochrane图书馆、Best Evidence资料库、Medline、Ovid等数据库进行检索。内容包括疾病的病因、自然史、诊断、治疗等方面的研究报告，按照循证医学的可靠性标准由高到低进行评价。在此需要指出的是：与其他学科相比，当前在神经外科临床领域的循证医学应用尚处于发展中，且可靠性级别较高的临床研究依据，相对集中在颅脑外伤和脑血管病领域。因此在选择循证医学临床依据时，遵循可靠性由高到低原则，尽量选择随机对照以及双盲的研究结果。对这些结果进行系统评价，判断其真实性及可靠性，与医务人员自身临床技能和患者的实际相结合，选择最佳治疗方案。以颅内动脉瘤为例：目前常用的治疗方法有2种:1种是通过显微神经外科手术夹闭动脉瘤，另1种是血管内介入治疗。现在随着新技术和新材料的飞速发展，血管内介入治疗所占比重越来越高，循证医学证据也支持血管内介入的应用。但具体到受援单位神经外科的实际情况来看，由于当地的医疗设备情况及患者的经济水平限制，通过显微神经外科手术夹闭动脉瘤仍是最优化治疗方案。由于神经外科新技术新疗法不断涌现，因此收集资料检索证据、系统评价方案确定等过程对个人而言工作量巨大，需全科人员分工合作，以利于科室整体水平的提高的。

2.3.3 结合临床实践效果开展讨论：在通过以循证医学理念为指导思想收集资料、检索证据，选择合适的治疗方案以后，经过最优化和个体化，形成规范的治疗决策应用于临床医疗实践。在临床治疗过程中出现的新的问题，可再采用循证医学方法，不断调整具体治疗措施，以达到最佳治疗效果。在此过程中会遇到的问题是，循证医学证据所确定最优化治疗方案，有可能会和临床医务人员原有的临床经验不一致。这实际上是循证医学和传统临床经验医学的的对立之处。传统临床经验医学的治疗决策是根据个人过去的临床经验做出，根据零星的研究报告来指导实践，把基础研究或动物实验结果的推论用于临床实践中。在疗效判断中,注意中间指标如实验室指标、仪器或影像学检查结果判断有无疗效,而忽视了患者的最终结局[5]。在此情况下，要贯彻循证医学理念，结合临床实际治疗效果，组织科内人员开展讨论，加以正确引导。转变临床医务人员重推理和个人经验、轻证据和客观事实的固有观念。同时也可以使个人的循证医学认知发展为整个科室全体医务人员的共同观点。

2.3.4 促进诊治水平提高，归纳总结：在选定的PBL病例专题治疗结束后，要进行认真归纳和总结。指出在临床诊治过程中存在的问题，特别是存在分歧的方面要着重总结。结合基础理论知识的学习和临床操作技能的锻炼，进行讲解和纠正。

以切实提高受援单位神经外科医务人员的理论水平和临床技能。在此不能忽视的是，在患者出院后要进行定期随访，对远期疗效进行评价。只有对治疗方案的近期效果和远期效果综合加以评价后才能正确总结。例如比较颅内破裂动脉瘤不同治疗方案的循证医学证据表明，与手术直接夹闭相比，血管内治疗的相对危险性下降了23.9%，绝对危险性下降了7.4%，但晚期再出血危险较高，这就需要患者出院后的定期随访。

3 循证医学理念结合PBL教学模式在医疗援疆神经外科临床教学中的前景与展望

PBL教学模式最大的特点在于强调以学生的主动学习为主。在有限的医疗援疆时间内，神经外科临床教学中应用PBL教学模式，更有利于受援单位医务人员获取知识能力的提高及综合素质的培养。循证医学是临床医学发展的必然趋势，在临床教育中引入循证医学的理念、原则和方法，对帮助受援单位医务人员学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧有着重要的意义。在医疗援疆神经外科临床教学中，我们应用循证医学理念结合PBL教学模式取得了较好的效果，对其他学科的临床教学也有一定的借鉴意义。

[1]吕立权,王来根.八年制医学生神经外科临床实习教学模式探讨［J］.中国高等医学教育,2010(5):47-48.

[2]Prince KJ,Van Eijs PW,Boshuizen HP,et al.General competencies of problem-based learning(PBL)and non-PBL graduates［J］.Med Educ,2005,39(4):394-401.

[3]周乐,屈建强.循证医学在神经外科继续医学教育中的应用［J］.中国医学教育技术,2009,23(6):622-623.

[4]赵继宗,肖新如.学习和应用循证医学提高神经外科诊治水平［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(3):129-131.

[5]胡继实,朱新洪.在神经外科临床教学中应注重实施循证医学教学［J］.医学理论与实践,2008,21(2):241-243.

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