超声内镜引导下硬化剂注射对食管静脉曲张套扎术后残留曲张静脉及穿通支序贯治疗的观察

尚瑞莲，孙自勤，贾爱芹，李群，魏志，孙奎林，刘晓峰

肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血常见且凶险[1-2]，内镜下硬化剂注射术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)及套扎术(esophageal varices ligation，EVL)是公认的控制食管静脉曲张急性出血和预防再出血的有效方法。目前认为，EVL近期疗效好、并发症少，但根除效果不理想；EIS的远期疗效优于EVL，但严重并发症发生率高。临床上常采用EVL＋EIS序贯治疗，是指对套扎术后残存小曲张静脉注射硬化剂，以达到进一步消除曲张静脉、减少复发，并避免大剂量注射硬化剂的严重并发症。为进一步改善EVL＋EIS序贯治疗的效果，本研究利用超声内镜可清晰显示食管曲张静脉及其滋养血管即穿通支的优势，对重度食管曲张静脉经套扎治疗基本消失后，进一步在超声内镜引导下向穿通支静脉及残留曲张静脉内靶向注射硬化剂使之充分闭塞，通过观察曲张静脉复发率、再出血以及并发症发生率，评判套扎后序贯超声内镜引导下硬化剂注射治疗重度食管静脉曲张的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 济南军区总医院全军肝硬化诊疗中心2006年10月－2009年10月肝硬化伴重度食管静脉曲张患者91例，纳入本研究前均经内镜套扎术至曲张静脉基本消失，男61例，女30例，年龄52.3(25.3～70.1)岁，排除并发原发性肝癌、肝肾综合征、其他脏器恶性肿瘤或其他慢性系统性疾病终末期者。

1.2 分组 患者按治疗方式分为2组，即超声内镜引导下硬化剂注射组(超声组)和经胃镜硬化剂注射组(胃镜组)。超声组42例，男32例，女10例；胃镜组49例，男35例，女14例。所有患者均签署知情同意书。所用材料为Medwork INJ1-A1-07.180注射针、5%鱼肝油酸钠(2ml/支，上海信谊金朱药业有限公司)、Olympus C-2000P线阵超声内镜及FUJINON450型胃镜。

1.3 方法

1.3.1 超声内镜引导下注射硬化剂 线阵超声内镜自齿状线向口侧食管扫查，开启能量图显示血管后，经超声内镜活检孔插入注射针，在超声实时引导下使注射针进入穿通支及曲张静脉内，注射硬化剂直至血管腔内充满硬化剂回声。操作时轻轻吸气，旋转镜身行环周治疗，重点为齿状线以上5cm内的曲张静脉及穿通支。治疗间隔14d，当食管黏膜平坦、未再发现明显残留曲张静脉及穿通支后进入随访。

1.3.2 经胃镜注射硬化剂 对可见残余曲张静脉内注射硬化剂至曲张静脉饱满，重点为齿状线上方5cm内。治疗间隔14d，当胃镜检查显示食管黏膜平坦、无明显曲张静脉后进行随访。

硬化剂注射均在静脉麻醉下进行，丙泊酚初始剂量2mg/kg，之后为4～6mg/(kg .h)。

1.3.3 随访 每6个月随访1次，记录胃镜所见曲张静脉、微探头扫查所见食管下段曲张静脉、穿通支及临床症状随访。

1.4 效果判断 食管曲张静脉再现及穿通支表现：结束随访时胃镜所见新生曲张静脉及微探头所见穿通支表现；并发症及再出血：并发症包括呕血、黑便、发热、胸骨后疼痛、食管狭窄；治疗达到随访标准时硬化剂注射次数及剂量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以s表示，两组间硬化剂注射剂量的比较采用t'检验，硬化剂注射次数比较采用Fisher's精确概率法，两组间率的比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 食管曲张静脉复发对比 胃镜观察结果显示，超声组39例(92.9%)无复发食管静脉曲张，胃镜组37例(75.5%)无复发食管曲张静脉，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 黏膜下层曲张静脉、穿通支出现率对比 超声组中9例(21.4%)发现黏膜下层曲张静脉及穿通支，胃镜组中21例(42.9%)见黏膜下层曲张静脉及穿通支，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 硬化剂注射次数及剂量对比 超声组硬化剂注射治疗86次，平均注射剂量15.60±3.12ml/次；胃镜组硬化剂治疗132次，平均注射剂量12.2±1.58ml/次，两组之间差异有统计学意义(P＝0.000)。

2.4 再出血及并发症发生率对比 超声组随访时间15.4(12～22)个月，1例(2.38%)发生再出血，胃镜组随访时间16.7(12～23)个月，5例(10.2%)发生再出血，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。超声组10例出现胸骨后疼痛，4例术后24h内发热，4例食管狭窄，并发症发生率42.9%；胃镜组8例胸骨后疼痛，2例食管腔狭窄，3例发热，并发症发生率26.5%，两组总并发症发生率之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

EIS和EVL是消除食管静脉曲张常用的内镜方法，前者可更好地消除曲张静脉及穿通支静脉，但恢复期间广泛溃疡、近期出血、术后食管狭窄的发生率较高；后者消除曲张静脉快、并发症发生率低、操作相对简便，虽有逐步替代EIS的趋势，但曲张静脉再形成快。

内镜治疗后食管静脉曲张再形成、再出血是常见问题，其复发与曲张静脉及穿通支未充分闭塞有关。应用超声微探头、环扫超声内镜及纵轴超声内镜系统均很容易观察到门脉高压症食管壁内外的侧支静脉[3-4]。国内外均有报道对门脉高压食管下段侧支静脉的内镜超声扫描发现存在食管壁外周静脉、食管旁静脉以及与之相连的穿通支，这些扩张静脉在重度食管静脉曲张病例中出现率高，研究发现若硬化剂注射未能消除食管周围静脉及穿通支，则复发率高、易再出血[5-9]；而另一组在EVL术前的超声内镜观察显示轻度侧支静脉且无穿通支静脉存在者术后曲张静脉复发低[10]；穿通支穿透食管壁连接壁外侧支静脉与食管曲张静脉，是形成食管曲张静脉的“供养血管”，穿通支有无充分闭塞，是食管曲张静脉常规治疗后近期复发和再出血的重要原因[11]。

无论是EIS和EVL，均无法明确深层曲张静脉及穿通支是否充分闭塞，尤其是EVL术后曲张静脉复发和再出血常见，EVL术后曲张静脉易于复发的主要原因包括套扎后曲张静脉变细，EVL难以序贯实施，以及EVL为机械性阻断血管，不能充分闭塞食管曲张静脉与食管周围静脉相连的连接静脉即穿通支。目前临床上有采用普通胃镜下套扎术+硬化剂注射的序贯治疗方法，即对套扎术后残留曲张静脉血管内及血管旁注射小剂量硬化剂，以巩固EVL的远期治疗效果、延缓食管曲张静脉复发，临床证实有效，但因普通内镜对门脉高压侧支循环的观察仅限于黏膜层，因此无法评判该序贯治疗可否使曲张静脉及穿通支静脉充分闭塞。

超声内镜应用于门脉高压食管胃曲张静脉的治疗近年有少数相关报道。Lahoti等[12]对5例食管静脉曲张患者行EUS-EIS治疗，对穿通支进行硬化剂栓塞，结果显示EUS-EIS注射硬化剂靶向性好、操作安全。De Paulo等[13]报道硬化治疗后食管侧支静脉持续存在是曲张静脉复发的危险因素，并且易于为超声内镜检查所发现。研究者应用EUS-EIS治疗25例食管曲张静脉及穿通支，平均随访时间24.9个月，而另外25例行普通内镜下硬化剂注射，平均随访时间22.6个月，对比分析显示，EUS-EIS与EIS消除曲张静脉的效果及并发症发生率相似，但随访发现EUS-EIS组食管曲张静脉发生率低且复发时间更长[13]。近期一项关于超声内镜引导下硬化剂注射治疗活动性血管出血的研究报道证实了该方法的有效性及安全性[14]。目前国内部分医院开展了应用超声内镜对食管曲张静脉的观察，但仅限于EVL、EIS术后复发的评估，尚无EUS-EIS治疗食管静脉曲张的相关报道。孙思予等[15]认为，纵轴EUS引导下的硬化剂注射治疗具有良好的可操作性。

本研究设计对重度食管静脉曲张实施套扎术+超声内镜引导下硬化剂注射序贯治疗，以期加强EVL术的远期疗效，同时减少EIS大剂量注射硬化剂的严重并发症。42例重度食管静脉曲张经EVL术后，进一步应用穿刺超声内镜实时引导穿刺针靶向性地进入穿通支、残存曲张静脉内注射硬化剂，回顾性分析随访终点时食管曲张静脉及穿通支静脉复发、再出血及并发症发生率，并与传统套扎术后序贯硬化剂注射方法进行对比分析，探讨超声内镜引导下硬化剂注射在重度食管静脉曲张套扎术后序贯治疗的疗效及安全性。

经用超声微探头对91例套扎术后患者进行食管下段壁内外扫查，发现在食管黏膜层、黏膜下层可见多个无回声结构，并可见穿透食管外膜层的无回声结构。对超声组42例患者采用Olympus UC2000P超声穿刺内镜扫查食管下段，开启能量图监测，结果提示这些无回声结构为套扎术后残留曲张静脉及穿透食管壁连接食管壁内外的血管即穿通支。上述发现提示EVL术后食管曲张静脉节段性残留多见、穿通支血管仍存在，且能在超声内镜及微探头扫查时清晰显示。我们在内镜超声实时引导下于残留曲张静脉内及穿通支血管内进行硬化剂注射，结果显示，在穿刺超声内镜实时引导下穿刺针可准确进针至血管内，在注射过程中曲张静脉及穿通支能量血流回声为高回声替代，即硬化剂充满残留曲张静脉及穿通支静脉，提示该方法注射硬化剂具有精确靶向性，且可掌握硬化剂充分闭塞血管的适宜剂量。

对胃镜组和超声组的随访结果对比显示，超声组食管曲张静脉及穿通支出现率明显低于胃镜组(P＜0.05)，说明套扎术后序贯超声内镜引导下硬化剂注射在进一步消除残余食管曲张静脉及闭塞穿通支方面具有优势，可维持更好的长期疗效。本研究中，至食管曲张静脉内镜检测完全消失时超声内镜引导下注射硬化剂次数低于经普通胃镜治疗所需硬化剂注射次数；所需硬化剂剂量为15.60±3.12ml/次，高于经胃镜治疗组(12.20±1.58ml/次)，但低于传统硬化剂注射(30～40ml/次)，因此在本研究中未发现传统EIS大剂量注射硬化剂可能出现的术中及术后严重并发症。本研究结果提示，超声内镜可清晰显示食管下段残余曲张静脉及穿通支、治疗时可实时监测注射针是否位于血管内、判断所给予的硬化剂是否完全闭塞血管是该技术的优势。本研究中两组均无严重并发症，并发症发生率差异无统计学意义，提示EUS引导下硬化剂注射序贯EVL治疗残留曲张静脉及穿通支血管安全、可行。

在本研究随访期间，超声内镜引导下序贯治疗组侧支静脉再出现率低，而两组再出血率无明显差异。我们分析，由于肝硬化病程长、门脉高压持续存在，有多种因素导致食管侧支静脉复发和再出血，因此仍强调包括内镜治疗在内的门脉高压综合治疗。超声内镜引导下注射硬化剂消除食管曲张静脉及穿通支近年来虽有部分研究成果，但仍不能作为常规治疗和标准化治疗，其临床效果仍需多中心、大样本、长期病例随访的结果加以验证。

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