李淑萍治疗卵巢储备功能下降的经验

宋帅华

（南京中医药大学，江苏南京210023）指导：李淑萍

卵巢储备功能下降（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢产生成熟卵子的能力减弱，卵泡质量下降，导致女性生育能力低下及性激素缺乏。临床可表现出月经改变、不孕及围绝经期症状，亦可仅表现激素异常。本病在人群中的发生率为10%[1]，是一个渐进性过程，常在1~6年内发展为卵巢功能衰竭[2]，并且近年其发病率有逐年上升及年轻化的趋势[3]。目前西医对本病主要采用激素疗法，但有增加子宫内膜增生、乳腺癌、子宫内膜癌、中风等疾病发生的风险[4]。中医学认为本病以肾虚为本，兼以肝郁、血瘀、脾虚、心气不足等[5-15]。导师李淑萍教授根据多年临床经验，从脾论治本病，常获良效，现对其机理阐述如下。

1 月经生理紧系冲任，调于脾胃

《景岳全书·妇人规·经脉之本》说：“经本阴血。何脏无之？唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下。此可见冲脉为月经之本也。”然而冲脉血气盛衰及生理功能的正常维持和发挥均与阳明密切相关。《难经》云：“冲脉者，起（出）于气冲，并足阳明之经，夹脐上行”，足阳明胃经与冲脉在腹部交会于气街，此外冲脉下输穴为足阳明胃经之上、下巨虚，冲脉赖此获取阳明津气充养，阳明津气充沛是“太冲脉盛”、“月事以时下”的一个不可缺欠的重要前提，故曰“冲脉隶于阳明”，“冲任之血，又总由阳明水谷之所化”。足阳明胃经为多气多血之脏，与脾相表里。综上可见月经与脾胃关系密切，月经的主要成分为血，气为血之帅，血为气之母，血赖气的升降出入运动而周流。气血“和调五脏，洒陈六腑”、“灌溉一身”，维系机体脏腑、经络的正常生理功能。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化功能正常，气血充足则血脉通畅，气血和调，则经血如常。陈修园《女科要旨》中说：“虽曰，心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海，为月信之源，而其统主则惟脾胃。”胞宫之血也依赖脾气为之固摄。脾能统摄血液，使之循经运行。可见，阳明津气充沛，脾胃功能康健，冲任调达，才能维系女性月经的正常生理。

2 月经失调病起脾胃，连及冲任

李东垣在《脾胃论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也”，又说：“夫脾胃不足，皆为血病”。妇女既以血为主，并以血为用，若脾胃不足，生化之源不充，则易致疾病的发生。脾的病理表现以气和阳为主，临床以虚症多见。脾虚气弱，健运失常，气血生化不足而脾虚血少，冲任亏虚，血海不盈，表现为月经周期延后，月经量少，色淡质稀，甚则月经停闭等；若脾气虚弱进一步发展，可致脾阳不振，运化失职，水湿流注下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫，可出现月经过少、闭经、不孕等。卵巢储备功能下降月经失调症状与此极为相似。此外，三十多岁的女性，负担较重，思虑较多。脾在志为思，《本草衍义》曰：“夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤其气血者……思虑过当，多致劳损……女则月水先闭。何以致然？盖愁忧思虑则伤心，心伤血逆竭。”脾在志为思，思虑过度亦伤脾，可见思虑过度亦可导致诸此症状的发生。

3 女性衰老始自阳明，发于心脾

《素问·上古天真论》有云：“女子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”还指出：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”此所揭示女性衰老过程，始自阳明，进而三阳脉衰，终至太冲脉衰少的渐进性过程。《内经》所云：“五七”、“六七”的“阳明、三阳脉衰”不仅可引起颜面、肌肤、毛发的改变，而且会因“冲脉隶于阳明”的特定关系，导致月经之本的冲脉功能失常，引发女性生殖生理的减退，并因之逐渐形成“七七”之年的“太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，即生殖机能的衰竭。故张景岳有“女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始”之说。女性衰老其始于阳明，而发于心脾[16]。《素问·阴阳别论》说：“二阳之病发心脾”，二阳，阳明胃也，胃与脾相为表里。李东垣云：“脾为生化之源，心统诸经之血，心脾平和，则经候如常。”心脾受损，可影响胞脉的运行流畅，而出现月经失调、闭经等疾患，同时可见怔忡、健忘、惊悸、盗汗、食少、失眠等围绝经期症候。

4 治疗重护脾胃，顾养气血

脾居中焦，为气机升降之枢纽；脾主藏血，女子以血为本；脾之运化功能依赖脾阳。脾为女性衰老论治之重点。

4.1 健脾益气养血 脾胃损伤，饮食减少，生化之源不足，气血枯耗，气虚无力推动血行，血虚无以下达冲任胞宫而致月经后期、月经量少，甚则经闭不行；脾胃虚弱日久，则五脏无以受荫，水津不能四布，津液亏耗，则精神失养，出现烦躁易怒、心悸、健忘、失眠多梦等症，常用党参、白术、茯苓、莲子肉、山药、黄芪等健脾益气，辅以熟地、当归、白芍，共奏气血双补之功。

4.2 健脾补肾 脾气虚久，穷必及肾，脾肾阳虚，不能温养胞宫，致经闭不行、宫寒不孕。常用黄芪、党参、山药、枸杞子、白术、补骨脂、菟丝子、紫石英、附子、肉桂、鹿角霜等培补先后天，以建其功。

4.3 健脾化痰 脾虚聚湿生痰，痰湿阻塞胞宫、胞脉、脉络，损及冲、任、带诸经，可致月经后期、闭经、不孕等，常用党参、茯苓、苍术、白术、泽泻、薏苡仁、砂仁、半夏、生姜等使痰祛湿化，脾气健运。

4.4 健脾温经活血 脾肾阳虚而阴寒内盛，寒邪客于冲任、胞宫，易致瘀血形成而诱发月经后期、月经量少、闭经等，常用肉桂、桂枝、乌药、补骨脂、艾叶、细辛等温经散寒化瘀，又张景岳云：“阳气不足则寒从中生而生化失期”，故常以《金匮要略》温经汤加减以温经活血。

5 验案举隅

陈某，女，32岁。初诊日期：2013年9月19日。

主诉：停经2月余。症见：身倦乏力，少气懒言，纳少，寐可，大便稍稀，白带量多，质稀，无明显异味。舌淡暗、苔薄，舌尖、边瘀点，脉细涩。既往人工流产2次。患者13岁初潮，平素月经7d/35~40d，量少，色暗，夹血块。末次月经2013年7月18日，9月10 日性激素示：FSH 18.1mIU/mL，LH 5.64mIU/mL，E218pg/mL，P 0.2ng/mL，T 0.86ng/mL，PRL 9.1ng/mL。中医诊断：月经后期（脾虚血瘀）。西医诊断：卵巢储备功能下降。治拟益气健脾活血。处方：党参、茯苓、炒白术、木香、白扁豆、淮山药、续断、五灵脂、丹参、赤芍各 10g，鸡血藤 30g，附子、炙甘草（各）6g。 10剂。用法：1日1剂，水煎服，每次 150mL，每日 2次。

2013年9月29日二诊：服药后病情有所改善，乏力仍显，现乳房有胀痛感，舌质暗、苔薄，脉细弦。原方去白扁豆、续断、鸡血藤、附子，加用温阳理气之品：香附 10g，川芎 5g，川牛膝 10g。7剂。

2013年10月6日三诊：月经10月1日来潮，5天干净，量少，色紫黯，夹血块，小腹冷痛，喜温喜按。现一般情况可，口干，夜寐欠佳，二便正常。处方：党参、炒白术、茯苓、淮山药、山萸肉、煨木香、炒白芍、陈皮各10g，砂仁、荆芥各6g。7剂。后继以益气健脾、理气化瘀中药调理。11月7日月经来潮。

2013年12月12日四诊：月经昨日来潮，现量多，色红，夹血块，乏力，复查性激素示：FSH 8.0mIU/mL，LH 5.1mIU/mL，E2165pg/mL。 处方：党参、炒白术、茯苓、茯神、远志、当归、木香、陈皮、菟丝子、川断、香附各10g，炙甘草6g。以健脾中药为主加减治疗3月，月经基本恢复正常。随访有优势卵泡发育并可自行排出，继续巩固治疗。

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