小儿阑尾炎和腹型过敏性紫癜鉴别诊断

雷 昕,徐延波,马丽丽,陈海琛,黄国显,胡 杨,唐宜莘(福建省厦门市妇幼保健院小儿外科,厦门361003)

在临床工作中,经常有腹型过敏性紫癜误诊为阑尾炎的病例,也有阑尾炎漏诊为腹型紫癜的病例,主要由于对两种疾病的临床特征缺乏足够的认识,腹部体征掌握不准确,过多的依赖辅助检查,导致延误病情,甚至有些误做手术。通过临床工作的诊治经验,探讨两种疾病在病史、体征及辅助检查等方面的特点,总结其异同点,加强鉴别诊断的意识,以提高诊断的准确率,防止误诊、漏诊。

1 阑尾炎

小儿阑尾炎是儿童最常见的外科急腹症,早期正确的诊断不仅能提高治愈率,而且可以减少术后并发症的发生。目前我国对于小儿阑尾炎的诊疗方法基本上以“右下腹持续压痛、及时阑尾切除”为原则[1]。儿童因表述不清,故病史常常不可信赖,诊断需要依靠临床表现及精确的查体。根据小儿急性阑尾炎的临床表现,转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热,右下腹局限性压痛和肌紧张,以及白细胞增高即可诊断[2]。查体时尽量让结肠排空,应密切注意患儿表情变化,当阑尾炎症重时患儿右下腹部压痛明显,但当炎症较轻时,患儿可仅表现按压右下腹时稍有躲避或皱眉。对疑似阑尾炎患儿且表现较轻时,可考虑观察,积极发现有无其他疾病可诊断为阑尾炎,但观察过程中有腹痛加重,仍应积极手术治疗。高度疑似阑尾炎患儿,取得家属理解,可积极手术治疗。目前,小儿外科一致认为,阑尾炎允许一定误诊率,但不能漏诊。

阑尾炎术后常见并发症有出血、感染、肠瘘、肠梗阻、阑尾残株炎及其他并发症,常引起术后反复腹痛。如切口感染,可导致切口疼痛。腹腔内感染,可表现为全腹疼痛。术后肠梗阻主要发生于术前阑尾感染较重,特别是已有腹膜炎的患儿,术中脓液清洗不彻底所致。腹内炎症严重者术后早期多有胃肠功能恢复慢和肠麻痹等表现,为早期肠梗阻,此种黏连多属广泛性非完全性梗阻,患儿表现以腹胀为主,腹痛不明显,经积极下床活动、药物辅助排便、微波理疗等多可痊愈。晚期肠梗阻多发生在术后数月,由于肠黏连后未吸收遗留纤维带、索条引起的肠梗阻。

回顾性总结我科2008年3月—2013年3月以急性阑尾炎收入院,诊断为过敏性紫癜的临床资料共10例。其中有2例重型阑尾炎,转移性右下腹痛病史,查体右下腹压痛、反跳痛及肌紧张,术后病理证实为坏疽性阑尾炎,术后3 d再次出现腹痛。首先考虑的是阑尾炎术后并发症所致腹痛,忽略同时存在其他疾病可能,到术后第4天皮疹出现才确诊为过敏性紫癜,故重症阑尾炎术后再发腹痛除考虑阑尾炎常见并发症外,应积极辨别有无腹型紫癜可能。不排除术前已存在腹型紫癜,因受累于阑尾,表现为坏疽性阑尾炎。亦不排除在阑尾炎手术过程中,抵抗力低下,某些致敏药物导致腹型紫癜的发生。笔者认为腹型紫癜多早于外科疾病,但有腹型紫癜治疗过程中出现外科疾病,甚至晚于外科疾病。

2 腹型过敏性紫癜

过敏性紫癜为变态反应性疾病,青少年多见,近年来发病率明显上升[3]。其主要表现为紫癜皮疹,关节痛,腹部及泌尿生殖系统症状。一般过敏性紫癜患儿以皮肤紫癜为首发症状,诊断不难。腹型紫癜是儿童过敏性紫癜的一种较常见的类型,约占过敏性紫癜的2/3[4],14%～36%的胃肠道症状发生在皮疹出现之前[5],是由于某些致敏物质导致机体发生变态反应,损害小血管,使毛细血管的脆性和通透性增加,血液外渗所致,表现为皮下组织及内脏器官出血,累及胃肠道,引起严重的消化道症状,如腹痛、呕吐、血便等。

早期诊断腹型紫癜往往较为困难,其腹痛出现在皮疹之前,且性质不固定,与急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、急性胰腺炎、肠道寄生虫等急腹症很难鉴别。病史上,腹型紫癜多数有明确诱因,尤以上呼吸道感染多见。体征上,腹痛压痛点多不固定,即使局限于右下腹,压痛也较轻微。腹部彩超提示:消化道局部肠壁明显增厚,蠕动差,有少量腹腔积液,常见肠系膜淋巴结肿大。有报道称过敏性紫癜可导致自发性肠穿孔,其发病机制是血管炎导致血栓形成和严重的缺血导致整个肠壁增厚坏死最终穿孔[6]。小肠是穿孔最多见的位置,也有胃、十二指肠和结肠穿孔的报道。腹型紫癜治疗过程中有并发外科疾病可能,即使明确腹型紫癜,在治疗过程中应积极观察病情,若病情加重则需积极手术治疗。目前过敏性紫癜多予激素治疗,效果明确,但也有文献报道,中药治疗效果显著[7-8]。

在前文提到的10例病例中,有8例为腹型过敏性紫癜误诊病例,其中5例为轻症阑尾炎,入院时患儿腹痛程度不重,右下腹轻压痛,无明显反跳痛及肌紧张,在保守治疗过程中出现全身皮疹,确诊为阑尾炎,3例因右下腹压痛考虑阑尾炎,行手术切除阑尾术,术中见阑尾炎症不明显,探查见肠壁水肿、增厚,浆膜下有散在出血点,术后腹痛无明显缓解,诊断为腹型紫癜。追问病史,其中5例有近期上呼吸道感染病史,且腹部压痛不重。故对轻症阑尾炎,应详细询问有无上呼吸道感染病史,且腹部应反复查体,若右下腹压痛不固定,应考虑腹型紫癜可能。

3 诊疗体会

小儿阑尾炎重在早期诊断,早期治疗,诊疗时多以“右下腹持续压痛、及时阑尾切除”为原则。在小儿阑尾炎的诊断上有以下几点注意:1)因过敏性紫癜多数有感染、药物或食物等诱发因素,故详细询问病史,及时发现有无过敏性紫癜的诱发因素,可帮助诊断及鉴别诊断,尤其对于轻型阑尾炎合并上呼吸道感染,应警惕腹型紫癜可能。2)紫癜性腹痛虽疼痛难忍,但腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张多不明显,症状重、体征轻是腹型紫癜的一大特点,且腹部压痛常不固定。腹部查体一定要注意结肠排空,因粪便堆积容易影响查体效果,可引起假阳性表现,或查体腹痛位置不确切。查体时患儿不配合可考虑取得家属配合,抱位查体或熟睡时查体,也可考虑应用镇静剂。3)随着目前辅助检查的不断提高,阑尾炎也可考虑结合辅助检查明确诊断。如血常规白细胞、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高,但也有早期阑尾炎血常规无明显变化,故不能完全信赖血常规检查。B超下阑尾直径大于6 mm在临床上可诊断为阑尾炎。腹型紫癜腹部彩超提示:消化道局部肠壁明显增厚,蠕动差,有少量腹腔积液,常见肠系膜淋巴结肿大。同时B超检查可排除女性儿童妇科急腹症的可能。近年来,在北美地区,对于可能的急性阑尾炎患儿,CT检查已经作为一项常规的筛选方法在使用,但是争论依旧存在,因其增加了射线接触。

治疗上,对于轻重症患儿多采用不同方法:1)对病程短、临床症状轻的患儿,可考虑积极观察病情,应以3～4 h为单位积极观察病情,若病情加重及时手术治疗。同时观察期间应用三代头孢及甲硝唑联合抗感染。尽可能由同一名医师参与观察,以获得更具可比性的结果。对高度疑诊的患儿,在取得家长配合的情况下,可考虑积极手术治疗,以明确诊断、及时处理,以防漏、误诊及严重并发症出现。年龄越小,手术指征越应放宽,曾有学者[9]提出小儿阑尾手术宁肯误切,误切率可达10%,但不可漏诊。2)对重症阑尾炎患儿,术后因有并发症存在,如切口感染、肠黏连、肠梗阻、肠间脓肿、盆腔脓肿等,也有可能存在腹痛,但随着抗感染治疗或对症治疗后腹痛多可逐渐减轻,且早期肠梗阻主要以腹胀为主,腹痛较轻,故术后仍有腹痛除考虑阑尾炎术后常见并发症外,应积极查体排除有无腹型紫癜可能。笔者认为过敏性紫癜早于外科疾病发生,特别是腹型过敏性紫癜常被误诊为外科疾病,尤其应注意其可以同时合并外科疾病,甚至晚于外科疾病发生。在腹型紫癜已明确情况下,积极治疗同时也应积极观察腹部情况,当腹部症状逐渐加重,甚至有腹膜炎症状出现时应积极外科手术介入治疗,不能盲目内科治疗。

[1]张金哲.我国小儿阑尾炎诊治现状评述[J].中华小儿外科杂志,2004,25(24):103-104.

[2]张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003:785-786.

[3]张毅华,霍春慧.过敏性紫癜的辨证施护[J].长春中医药大学学报,2011,27(5):825.

[4]诸福棠,吴瑞萍,胡亚美,等.实用儿科学[M].4版,北京:人民卫生出版社,1985:669-671.

[5]严进霞,喻国建.以腹痛为首发症状的儿童过敏性紫癜21例[J].黑龙江医学,2006,30(2):124-125.

[6]易军,周建峰.儿童过敏性紫癜外科并发症的诊断和治疗[J].南京医科大学学报:自然科学板,2010,30(1):80-81.

[7]路金英,王耀光.化斑汤治疗过敏性紫癜验案三则[J].吉林中医药,2010,30(12):1079.

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