锁定钢板系统治疗股骨粗隆间骨折术后髓内钉周围骨折效果

王强，刘利民，沈惠良，胡怀建

(首都医科大学宣武医院骨科，北京 100053)

短重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折，术后可能出现髓内钉周围的股骨干骨折[1]，且目前的普遍处理方式是将内固定物更换为长的重建髓内钉。2006年1月—2012年12月，我院采用切开复位锁定钢板系统治疗此类骨折病人7例，效果较好，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月—2012年12月，我院共收治股骨粗隆间骨折短重建髓内钉治疗术后出现髓内钉周围骨折病人8例，按人工关节置换术后假体周围骨折Vancouver分型均为B1型。其中再次骨折时原有股骨粗隆间骨折仍未愈合者2例。8例病人均有明确外伤史，均为室内行走不慎跌倒所致。病人既往均存在心肺等重要脏器系统疾病，但经术前准备并评估，除1例81岁女性病人因出现了肺部感染合并急性脑梗死昏迷，存在手术禁忌证采取保守治疗外，其他7例均进行了手术治疗，其中男3例，女4例；年龄68～84岁，平均77.6岁；左侧5例，右侧2例；两次手术间隔时间4～671 d。

1.2 手术方法

所有髓内钉周围骨折均使用AO公司锁定钢板系统进行切开复位内固定手术治疗(使用LISS或LCP钢板，必要时辅助钛缆加固固定)。对4例病人将原有短重建髓内钉全部取出后再进行骨折复位内固定，对另3例则仅取出骨折线处的远端锁钉，保留了髓内钉主钉进行手术。手术采用椎管内麻醉或静脉全身麻醉，在牵引床上及C型臂X线下进行，手术时间130～270 min；术中失血250～1 000 mL，根据需要病人术中、术后给予了输血治疗。

1.3 术后处理

病人术后均给予抗感染、抗凝及抗骨质疏松药物治疗。术后第2天行X线检查显示骨折复位、固定满意，病人伤口愈合无感染。术后每月X线检查1次，并指导病人在骨折愈合不同阶段进行相应的功能锻炼。

2 结 果

所有病人术后至少随访12个月，骨折均愈合良好，大部分恢复行走能力，髓内钉全部取出的4例病人，术后3～6个月开始负重；保留了髓内钉主钉的3例病人术后2～3个月开始负重，但两组病人患肢功能的最终恢复情况未发现明显的差异，患髋关节Harris评分为71～87分。

3 讨 论

在髓内钉尾端周围即股骨干位置发生骨折，这是短重建髓内钉(国外文献多称其为Gamma钉)治疗股骨粗隆间骨折时发生的一种非常严重的并发症[2]。虽然，随着对Gamma钉结构及操作的不断改进，术后假体周围骨折并发症的发生率已经明显下降[3]。但是，有文献报道髋部骨折这一事件本身就会增加同侧股骨干骨折的发生率，因为这一人群患肢的废用性骨质疏松较重，再次摔倒可能性较大[1]。股骨粗隆间骨折术后髓内钉周围骨折的发生率小于0.5%[4]。

再次骨折发生后，由于髓内钉假体的干扰，骨折愈合的可能性极低。骨折对病人造成了新的创伤，而且进一步增加高龄病人卧床并发症的发生率甚至危及生命。本组中即有1例病人在受伤后早期出现多种严重并发症，丧失手术治疗机会。因此，伤后应尽快进行手术治疗。

治疗这一骨折的目标是同时实现粗隆间骨折和股骨干骨折的稳定。将短重建髓内钉更换为长重建髓内钉是常用的治疗方法[5]。但是，如果原始股骨粗隆间骨折未愈合，选择长重建髓内钉进行手术时需要闭合复位、固定两处骨折，必然会顾此失彼，从而延长手术时间、增加手术创伤并且无法保证骨折复位质量；而且，由于在股骨近端存在第一次手术时置入螺钉所造成的骨质缺损，再次置入同样的螺钉后能否达到满意固定强度值得怀疑。

关节外科在人工关节置换术后出现假体周围骨折时，针对Vancouver B1型骨折可以通过切开复位内固定的治疗方式进行治疗[6]。有文献报道，使用锁定钢板系统治疗假体周围骨折，可以达到满意的治疗效果[7-8]。针对于假体周围骨折本身固有的不稳定特性和多发生于高龄的骨质疏松病人的特点，锁定钢板存在很好的机械力学和生物学的优势。因此，有理由相信可以将锁定钢板用于治疗股骨粗隆间骨折术后的Vancouver B1型髓内钉周围骨折。使用锁定钢板系统治疗此类骨折时，原有的髓内钉主钉是否应该取出呢？本研究结果显示，保留主钉组的手术切口及软组织剥离范围小，可以减小创伤、减少出血量，而且由于操作步骤减少，对于原粗隆间骨折的稳定性没有破坏，仅需复位固定股骨干的骨折，复位质量比较高而手术时间比较短。针对髓内钉侧，可以使用单层皮质的锁定螺钉固定，或有选择地辅以钛缆加强固定。髓腔比较宽的病人，通过钢板放置位置的调整，在髓内钉侧仍然能够实现双层皮质的螺钉固定。而取出髓内钉组，相对的手术创伤较大，出血较多，手术时间较长，危及未完全愈合的粗隆间骨折，有可能使骨折直接变成了多段骨折,即AO分型的C型骨折，复位的难度增大。虽然所有病人术后随访结果满意，最终病人都恢复了独立行走的能力，患肢功能评分相差不明显，但从本研究的随访情况看，保留主钉组病人的术后骨折愈合时间相对较短，术后可以较早开始负重行走。

总之，本研究结果显示，应用髓内固定方式治疗股骨粗隆间骨折术后造成的Vancouver B1型髓内钉周围骨折时，使用锁定钢板系统进行治疗，尤其对于原有粗隆间骨折未完全愈合的病人，是一种明智的选择。术中最好保留原有的短重建髓内钉主钉，骨折假体周围部分可以用单层和(或)双层皮质的锁定螺钉固定，必要时可辅助钛缆加强固定的稳定性，治疗结果是满意的。

[参考文献]

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[5] RODRIGUEZ ALVAREZ J, CASTELEIRO GONZOLEZ C, LAGUNA ARANDA R, et al. Indications for use of the long Gamma nail[J]. Clin Orthop, 1998(350):62-66.

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[8] RICCI W M, LOFTUS T, COX C, et al. Locked plates combined with minimally invasive insertion technique for the treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty[J]. Orthop Trauma, 2006,20(3):190-196.