胃卷管上提术治疗新生儿Ⅲa型食管闭锁围术期护理

刘阳暖，覃胜灵，刘丽，黄柳明，董建英

（1．北京军区总医院附属八一儿童医院 儿童基础外科，北京100700；2．北京军区总医院附属八一儿童医院 护理办公室）

先天性食管闭锁是新生儿期严重消化道畸形，发生率约为1／3500，患儿常合并有全身其他器官和／或染色体异常［1］。本病的典型症状为患儿出生后即出现吐沫，开奶后出现不同程度的呕吐、呛咳；伴有食管气管瘘时，可引起严重的呛咳、青紫和呼吸困难，甚至导致吸入性肺炎，危及生命。通常认为盲端之间大于2．0cm或大于2～3个椎体长度者为长段型［2］。长段型食管闭锁约占食管闭锁总数的8%，主要包括Ⅰ型及Ⅲa型［2］，其手术方式总体上分为两大类：一类是利用自身食管组织，采用食管牵拉延长、分期手术；另一类为食管替代术。但长段型食管闭锁发病率较低，对于手术疗效尚缺乏大样本报道［2］，有关的围术期护理更是鲜见。本中心于2010年1月至2013年12月，共对7例新生儿行经颈胸腹三切口胃卷管上提术治疗Ⅲa型食管闭锁，现将围术期护理体会报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 7例患儿均为Ⅲa型食管闭锁，于新生儿期一期行胃卷管上提术。其中男3例、女4例；孕周32～42周，出生体质量1020～3720g，手术日龄2～16d；所有患儿入院时均有不同程度的吐沫、呛咳、吸入性肺炎；术前均使用复方泛影葡胺行上消化道造影明确诊断。所有患儿均存在其他部位畸形，其中包括VATER壶腹阻塞综合征2例；

1．2 治疗方法经颈胸腹三切口行胃卷管上提手术。（1）胸部手术：以左侧胸膜后入路，结扎、切断食管－气管瘘，游离远端食管盲端至膈肌水平。（2）腹部手术：左肋缘下切口进腹，游离近端胃，松解食管裂孔，将远端食管拖至腹腔，保留贲门，于贲门下方1cm处切开胃前后壁；缝合切开部外侧并形成卷管，将远端食管盲端及胃卷管由食管裂孔提至后纵膈。（3）颈部手术：右侧颈部横切口，寻找食管近盲端；将远端食管及卷管胃上提至颈部，与近端食管行端端吻合术；吻合结束前置入8F胃管支撑。

1．3结果7例患儿均顺利实施胃卷管上提代食管术，其中2例因肛门闭锁同期行结肠造瘘术；2例患儿经造影明确为胃卷管漏，保守治疗后治愈。所有患儿均顺利出院并随访4～20个月，均未出现吻合口狭窄和胃食管反流。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 密切观察病情，协助早期诊断 先天性食管闭锁患儿往往因出生后吐沫、咳呛、无法喂养而就诊。我们常规对出生后口腔唾液增多、吐沫、咳呛、喂奶不耐受的患儿尝试留置胃管，食管闭锁患儿可出现胃管留置困难。本组7例患儿插入胃管至9～13cm处时阻力大，回抽无胃内容物。

2．1．2 呼吸道管理 一经上消化道造影明确食管闭锁，我科即予以近盲端内留置6号胃管。将盲端内的分泌物吸尽有助于保持呼吸道畅通，防止吸入及窒息［3］。我们先将胃管插至近盲端根部，然后向外拔出约1cm，用丝绸胶布固定，持续低负压（－50kPa）吸引，避免对近盲端食管黏膜造成损伤。每隔1h给予患儿叩背，经口腔吸引分泌物，避免分泌物误吸进入气管。若患儿口腔内唾液较多、唾液外溢或出现痰鸣音，则需增加叩背、吸痰次数。吸痰过程中做到低压、快速、轻柔，以8号吸痰管在20kPa压力下快速吸引，时间不超过10s。

2．1．3 体位的护理 保持患儿侧卧位，头抬高约30°，在患儿背侧及下肢处放置硅胶垫，腹侧放置棉垫固定体位，加强翻身叩背，翻身叩背后及时恢复体位。对已出现发绀、呼吸困难的患儿，在大流量氧气（＞5L／min）冲吸口鼻下快速叩背吸痰，保持气道通畅，严重者予以呼吸机支持。

2．1．4 保暖与监护 新生儿硬肿是食管闭锁患儿常见的致死原因之一［4］。本组患儿术前未出现硬肿症。患儿入科后即被置于辐射台上进行相关操作，操作结束后立即转移至恒温箱，温度保持在31～32℃，湿度保持在65%。患儿予以禁食、静脉补液，行多功能心电监护，维持术前生命体征稳定。此外，食管闭锁患儿常合并有其他部位畸形，如先天性心脏病，入院后需行全面检查，实时监测血氧饱和度。

2．2 术后护理

2．2．1 与患儿家属沟通 食管替代术是小儿外科最为复杂的手术之一。本手术涉及颈、胸、腹3个部位，手术创伤较大、时间长，术后恢复时间长，费用高，家属心理负担较重。术后积极配合医生讲解后续治疗的关键，宣传成功病例，增强家属的信心，取得家属的理解与配合。

2．2．2 术后呼吸道管理 保持呼吸道通畅是食管闭锁术后的重要内容［5］。由于本手术为将胃小弯侧切割后卷管，上提至颈部行吻合术。上提的部分会占据部分胸腔，导致有效的胸腔容量减少，对患儿术后呼吸功能有一定影响［6］。麻醉过程及手术创伤也会导致术后患儿呼吸能力减弱，故术后需要呼吸机辅助呼吸。术后第1天常规不进行翻身叩背，避免外力导致吻合口撕裂；术后每4～6h随同医生检查患儿呼吸情况、呼吸机参数，并测量气管插管深度，记录测量值，避免气管插管脱出或插入过深而影响呼吸机治疗效果。测量后予以经气管插管吸痰，吸痰管插入深度以比气管插管插入深度短1～2cm为宜，过深可能损伤气管食管瘘的修复部位。本组患儿平均脱离呼吸机天数为13（5～18）d，脱机后部分患儿出现喉头水肿，出现哭声嘶哑、呼吸急促、吸气三凹症等表现。我科常规给予患儿吸入用布地奈德混悬液0．25mg＋吸入用硫酸沙丁胺醇溶液0．5ml＋生理盐水4ml雾化吸入，1次／6h，氧流量约8L／min。雾化时托举患儿颈背部，保持患儿半坐位，以便于药物顺利进入气道。经上述治疗后，患儿症状明显缓解。

2．2．3 术后管路管理 术后常规放置胸腔闭式引流管、腹腔引流管、8F胃管、中心静脉各1根。上述管道护理要点为妥善固定，保持各条管路通畅。

2．2．3．1 胸腔闭式引流管的护理 注意引流管的位置，保持固定线存在一定张力，准确记录每日胸腔闭式引流瓶中引流液的性质、引流量、液柱波动情况等，并保持引流管口周边干洁。同时需与医生共同确定闭式引流瓶负压吸引的压力，保证液柱正常波动。术后1～2d，引流液应为淡红色血性液体，此后出现淡黄色浆液性液体，同时，液柱波动范围逐渐减小，直至最后引流液基本为零，液柱无波动。术后7d，给予患儿少量开奶，若开奶后胸腔闭式引流管内未出现泡沫样或奶样液体，患儿无明显呛咳，基本可说明吻合口愈合良好。经胸片证实两肺纹理清晰，造影证实食管显影通畅，造影剂无外渗后，可拔除胸腔闭式引流管。本组有2例患儿引流管内持续出现泡沫样液体，尝试开奶后引流管内出现奶液，造影证实为胃卷管漏。由于漏口较小，予以抗感染、静脉营养、持续引流等保守治疗后自愈。

2．2．3．2 腹腔引流管的护理 腹腔引流管放置于小网膜囊处，常使用24号乳胶引流管，护理要点与胸腔闭式引流管基本相同。但由于术中切割胃壁，若出现淡黄绿色引流液，则提示胃壁切割部位漏。本组患儿未出现上述表现，术后5d拔除腹腔引流管。

2．2．3．3 胃管的护理 对于食管闭锁术后的患儿，特别是本组病例，留置胃管十分重要。本手术后，胃管可作为支撑管支撑食管吻合口；此外，胃管可充分引出胃内液体，可减少胃液反流引起的误吸，并能减轻胃切割部位缝合后的张力。因此，术后保护并固定胃管十分重要［7］。我科术后常规予以3M丝绸胶布固定胃管，其中一条约0．5cm×10．0cm绕管1周，固定于鼻梁；另一条约0．5cm×6．0cm绕管1周，固定于一侧面颊上，并以透明贴膜（Smith ＆Nephew，3．5cm×3．0cm）再次固定。胃管末端接负压吸引器，每隔8h用5ml注射器进行抽吸，避免胃内容物或血凝块堵塞胃管。此外，我科使用棉垫对患儿双手进行适当约束，并各套棉袜1只，以防患儿将胃管拽出。若胃管不慎脱出，需及时报告医生，不可擅自将胃管插入，否则可能穿破吻合口，导致吻合口漏。若胃管内引流液少或持续有血性液体，可能与局部黏膜坏死有关，可旋转胃管数周，并向医生汇报。本组患儿于正常开奶后拔除胃管。

2．2．3．4 深静脉的护理 由于食管闭锁患儿长期不能进食，一般条件差，术后需要长期静脉营养支持。一般外周血管留置针留置时间短，一旦脂肪乳、白蛋白等高渗液体外渗，可能造成严重后果［8］。本组患儿术中均由麻醉师行颈内静脉或股静脉穿刺，置入Arrow 5F中心静脉导管（双腔），颈内静脉导管内置深度一般为7cm。患儿返回病房后，以10 ml肝素冲管，明确主管及副管是否通畅，回抽是否有回血，准确记录静脉导管内置长度及外露长度；每8h查对，避免导管滑脱，并以肝素封管。中心静脉导管输液过程中尽可能保持24h持续、匀速输液。中心静脉导管若护理不当，十分容易堵塞，常因冲管或封管方法不当、静脉导管曲折导致导管内血栓形成。护理过程中，应严格遵守冲管、封管操作流程，注意导管有无曲折。此外，定期更换静脉导管贴膜，更换时注意小心撕除贴膜，切勿将静脉导管拽出；撕开贴膜后需观察导管周边皮肤有无红肿及脓性渗出，并用聚维酮碘－乙醇混合溶液（配比1∶1）仔细消毒外露导管部分，无菌棉球蘸干后，以无菌贴膜覆盖。若撕开贴膜后发现管周出现红肿或有脓性渗出，可能已出现深静脉感染，需及时向医生汇报。颈内静脉导管远端固定较为困难，我们常在贴膜覆盖区域外侧的导管下方放置一无菌棉球，并将远端在头部以头罩固定。本组患儿未出现深静脉导管感染。

2．2．4 手术切口的护理 患儿术后存在颈、胸、腹3个部位的切口，术后须严密观察三处切口的渗出情况。对术后腹胀明显的患儿，可给予腹带包扎，防止腹部切口裂开；对渗出液较多的伤口，应注意观察渗液性状，及时向医生汇报并配合医生换药处理。

2．2．5 并发症的护理 本手术术后的常见并发症为食管吻合口瘘或食管狭窄［2］。绝大多数食管吻合口瘘较小，发生于术后第5～7天，通常需要行造影确诊，明确有瘘口后，通过引流、营养支持等保守治疗后均能自愈。而较大的瘘口常发生于吻合术后早期（第1～3天），表现为张力性气胸，需早期探查重新吻合。本组2例患儿出现吻合口瘘，均为胸腔内胃卷管处瘘，可能与卷管长度较长、牵拉导致血运不佳，或缝合不够确切、针距过疏或过密，导致卷管处愈合差有关。由于瘘口小，患儿未出现明显呼吸困难，经充分胸腔引流、营养支持等治疗后，瘘口自行愈合。本组患儿随访期间均未出现食管狭窄。

3 小结

随着早期诊断的实现、外科手术方式的改进及围术期监护水平的提高，先天性食管闭锁患儿的治愈率不断提高。术前主要加强呼吸道及保暖的护理，术后主要加强呼吸道管理及各种管道通路的护理；而且护理过程中需不断总结经验、严密观察、严格操作，才能提高患儿术后的存活率、减少并发症的发生。

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