贲门失驰缓症行内镜下经口食管环形肌切开术的护理研究

李平，王军，刘海燕，孙文静，兰丽，沈小春，敖兴，曹艳，陈东风，兰春慧（第三军医大学大坪医院消化内科，重庆 400042）

贲门失驰缓症是食管运动功能障碍性疾病，临床表现为吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等［1］。以往的治疗方法主要包括口服药物治疗、内镜下肉毒碱注射治疗、内镜下球囊扩张、食管支架置入、外科手术治疗等，存在远期效果不确切等缺点［2－4］。本科室对10例贲门失驰缓症患者行内镜下经口食管环形肌切开术（POEM）治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年11月至2014年3月本科室收治的贲门失驰缓症患者10例，其中男2例，女8例；年龄19～50岁，平均38.4岁；均有中、重度进食吞咽困难，呈进行性加重，伴有食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等症状。入院后予钡餐检查、胃镜及超声胃镜检查明确诊断。

1.2 仪器与试剂采用OlympusGIF－Q260内镜，透明帽，一次性高频电刀（三角形刀、DL 刀、IT 刀），一次性注射针，止血夹，穿刺针，CO2气泵等；以及配有亚甲蓝和盐酸肾上腺素的生理盐水溶液。

1.3 治疗方法全身麻醉下内镜下经口，在食管距门齿平均28～30cm 处用DL 刀和IT 刀切开食管黏膜1cm 行黏膜剥离，用三角形刀创建一个长10～14cm 的黏膜下隧道至贲门下2cm 处，然后用DL刀纵行切开食管环形肌层，平均长度约12 cm，确认镜身通过贲门无阻力后，用甲硝唑注射液冲洗隧道创面，最后用止血夹夹闭切口。

1.4 护理方法

1.4.1 术前护理（1）评估患者生命体征，术前检查血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、血糖、心电图、胸片、B超、血气分析等。详细询问病史，有无药物过敏史，了解重要器官功能，排除异常。防止治疗过程中出现不良反应。（2）患者因进食吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等因素治疗效果欠佳，导致患者心理紧张、恐惧加重，因此需做好心理护理。与患者沟通、交谈手术的目的、方法，向患者与家属介绍手术的整个过程、风险性及术后注意事项。缓解患者及家属的心理紧张、恐惧等情绪，增强患者对内镜下治疗的信心。取得患者及家属同意，并在知情同意书上签字后方可进行内镜下治疗。（3）术前准备包括：术前3d流质饮食，避免食物潴留；食管术前1d进行胃镜检查，清理冲洗食管内残留食物；术前24h禁食禁饮；术前30 min肌肉注射解痉药物盐酸东莨菪碱注射液10 mg，减少蠕动，确保术中安全；另外建立静脉通道，以利于术中补液。

1.4.2 术中护理（1）一般护理，患者先取平卧位，在麻醉师行气管插管后，绑好口垫，通过全身麻醉后再帮助患者左侧屈膝卧位，头偏向一侧，予以吸氧，全程心电监护密切观察患者生命体征、血氧饱和度。（2）在环形肌切开过程中2名助手密切配合，第二助理治疗前、中、后认真仔细的检查各种仪器设备，确保其良好性能后迅速递送给第一助理；第一助理集中精力与医生密切配合，根据医生需求准确迅速的递送各种器械，尽量缩短操作时间，并注意黏膜下注射充分、动作的精准及止血夹夹闭。（3）术中观察及紧急处理：操作医生、2名护士、麻醉师观察操作过程中的出血情况，密切关注有无颜面皮下气肿或气胸。1例患者因术中穿孔致气胸，术后观察胸部皮肤气肿，气道内压力明显增加，迅速请胸外科和重症监护室（ICU）会诊。同时床旁胸片证实右侧气胸，右肺压缩。予胸穿针在右侧第二肋间将气体抽出约1500mL。血氧饱和度、心率及血压恢复正常后转入ICU 观察。ICU 观察1d 后胸片示右肺压缩20%，无任何不适症状，转回消化内科病房。术后禁食饮72h，4d复查碘水造影、胃镜后进流质，予抑酸、保护胃黏膜，抗感染，补充能量等支持治疗7d后愈合出院。

1.4.3 术后护理（1）采取正确的体位护理，术后严格卧床24h，去枕平卧，头偏向一侧，待病情稳定后患者取头高脚低半卧位，不但能使膈肌下降，有利于呼吸，也能减轻切口张力，缓解疼痛症状，而且还会减少胃食管反流病的发生［5］。如胃食管反流病出现需用质子泵抑制剂（PPI）治疗。（2）心电监护监测生命体征，术后将患者安置在监护病房或ICU，严密观察患者的神志、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度并做好详细记录。因治疗过程中使用了CO2气泵，如有异常及时通知并配合医生处理。（3）饮食护理，患者术后严格禁食24h，期间给予静脉补液营养支持治疗，观察如无出血、腹痛、发热等特殊情况后给予流质饮食，逐渐改为流质饮食及正常饮食。进食时尽量少量多餐、取坐位，餐后不宜平卧。

1.4.4 并发症护理（1）感染护理，术后密切观察患者体温变化情况，防止因穿孔而引起食管黏膜下层感染，常规遵医嘱给予抗生素预防感染。患者如有并发肺部感染，予以物理、药物降温处理；严重气胸患者则予以安置胸腔闭式引流管。（2）食管瘘护理，患者切口不愈合应警惕考虑食管瘘；进食出现呛咳、呼吸困难或呕吐大量鲜血时，可能发生食管气管瘘；可通过胃镜检查确诊，并在胃镜下补瘘安置带膜支架，必要时行外科手术治疗。（3）给予出院指导，嘱患者多休息，保持心情舒畅，避免情绪紧张；饮食宜少吃多餐，清淡饮食，避免暴饮暴食，加强营养；不穿高领衣服；1个月内不做体力劳动及剧烈运动；遵医嘱服用抑制胃酸、保护胃黏膜药物。1个月后复查胃镜，如有不适需门诊随访；术后随访1～12个月。

2 结果

本组10例患者全部安全顺利地完成了内镜下治疗，均无大出血发生，治疗后3d进食流质饮食无吞咽梗阻，均未发生胃食管反流病；其中有1例并发气胸，其余9例患者无并发症；10例患者均治疗有效；术后复查胃镜示手术切口愈合，进食均较治疗前通畅；随访1～12个月后，未发现患者出现吞咽。

3 讨论

贲门失驰缓症主要以食管下端括约肌张力高、吞咽动作反应减弱为特征，临床表现为进食吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等［6］。以往采取的口服药物、卡尼汀注射、球囊扩张、支架置入等治疗方法取得了一定疗效，但不能解除症状，且复发率高［7－9］；外科手术疗效确切，但创伤大，伤口恢复慢，手术费用高。POEM 治疗贲门失驰缓症是一种全新的内镜微创技术，通过内镜下行贲门环形肌纵行切开，能即时解除患者吞咽困难，疗效也能得到确切改善［10］。POEM 不仅具有手术时间缩短、创伤小、恢复快、并发症少、费用少等微创优势，而且可经人体自然腔道手术，也充分体现了“无疤痕手术”的优越性，为贲门失驰缓症患者提供了一种新的手术选择。

POEM 安全顺利的开展是精湛的内镜技术、优质的护理配合及麻醉师严密监测于一体的过程，需要术前周密准备、术中默契配合及严密监测、术后严格观察护理及即时的记录。本组患者护理过程中，术前评估的准备和心理护理，解除了患者的心理压力；默契的术中医护配合及麻醉师严密监测保证了手术的顺利进行；术后的严格观察、护理，对创口愈合及防止并发症的发生起到重要的作用，保证了手术取得圆满成功。

［1］王申生，徐三荣.食管贲门失驰缓症［M］.实用内科学，11版.北京：人民卫生出版社，2005：1732－1734.

［2］李柯蓓，施瑞华.贲门失驰缓症的治疗进展［J］.世界华人消化杂志，2009，17（23）：2333－2337.

［3］邵先玉，邵良田.贲门失驰缓症的内镜治疗［J］.世界华人消化杂志，2010，18（29）：3061－3064.

［4］张玉，丁锦秀，张佳.贲门失驰缓症的内镜治疗进展［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（14）：1817－1819.

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