腹腔镜胆囊切除术中迷走胆管漏的处理策略及预防

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(重庆西南铝医院外一科，重庆401326)

迷走胆管为汇入胆囊引流肝脏一个区域的肝管，是从肝右叶胆囊窝右侧穿出的细小肝管。该管起自邻近胆囊窝处的浅层肝组织，数目一般为1～2支左右，偶见3支者，该管径细小，直径一般1～2 mm，往，但出现率较低。腹腔镜胆囊切除术中如果损伤又没有及时发现，术后出现胆漏。因此它的处理和预防是行腹腔镜胆囊切除术需要高度警惕的。我院2008年至2012年行LC术1832例，其中术中发现10例迷走胆管漏，由于及时发现及处理，术后均无胆漏出现，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者10例，其中男4例，女6例；年龄20～48岁。7例为择期手术，3例因胆囊结石嵌顿急诊手术。10例患者在处理胆囊三角时均较顺利，三胆关系清楚，其中3例胆囊结石嵌顿患者胆囊壁水肿增厚明显。

1.2 治疗方法

10例患者在剥离胆囊时，胆囊床浆膜保留完整，但在术中使用白纱条检查胆囊床时，发现白纱条染黄，故推进腹腔镜放大胆囊床检查，发现胆囊床有胆汁渗漏，6例在胆囊床浆膜返折处，4例在胆囊床中央区。7例见到1～2 mm左右管状组织有渗胆，予以钛夹夹闭，另外3例未见管状组织，只见胆漏从胆囊床渗出，只能明确漏胆部位，但因未见明确管状组织，故无法使用钛夹夹闭，只能在腔镜下使用5-0薇乔可吸收线跨过胆漏区域8字贯穿缝合。

2 结果

10例患者术中缝合后用白纱条检查胆囊床未见染黄，术中均放置腹腔引流管观察3～7 d未见胆汁样液体引出，拔管后患者无腹痛症状出现，顺利出院。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是基层医院常见手术，但术中胆道损伤、术后胆漏并发症仍时有出现，这不但增加患者痛苦和治疗费用，也加重了医患矛盾，因此我们要高度重视腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及处理。迷走胆管多位于胆囊床中央区或胆囊床浆膜返折区，由于部分患者胆囊床过少，肝裸面较多，剥离胆囊时过深，还有部分患者胆囊床的迷走胆管或胆囊床浅表的胆管术中电凝后形成焦痂，术后焦痂脱落所致[1-3]。由于这些迷走胆管无血管伴行，伤及时无出血，因此不仔细检查，很难发现。

一般来说迷走胆管一般引流肝脏面较小，管径较细，但如果遇到引流肝脏面大，管径偏粗的，穿刺后可能引流量不减或患者出现腹膜炎症状，就需要手术探查，这个时候由于手术创面粘连、水肿，往往缝合困难，此时也只有放置腹腔引流管引流，同时放置鼻胆管引流，等待胆漏减少，此时对于术者来说，这样的局面非常被动。因此这部分是我们可以在术中完全可以预防的，本文总结我院处理此类患者经验认为：①在剥离胆囊时一定遵循宁伤胆(胆囊)勿伤肝的原则，保留完整胆囊床，避免剥离时过深；②避免扫荡式的电凝胆囊床止血，电凝棒应紧贴胆囊床，勿压向胆囊床，靠电弧凝固止血，遇到胆囊床出血，勿盲压迫电凝止血，采用纱布块压迫2～3 min，待出血减少，凝固止血[4]。如果电凝过深也可增加迷走胆管的损伤，而且这种损伤往往具有隐蔽性，在术中检查时可能无胆漏出现，但是术后一旦出现焦痂脱落，术后易出现延迟性胆漏；③术中剥离胆囊后，仔细用白纱条检查胆囊床，取出白纱条仔细观察有无黄染，哪怕是黄色印记都不能放过，一旦发现仔细检查胆囊床，找到漏胆位置，看见明确管状组织胆漏，可使用钛夹或生物夹夹闭；如果看不到明确的管状组织只能明确漏胆部位的，排除副肝管或右肝管损伤可能的，可远离三角区使用5-0薇乔可吸收线跨过胆漏区域8字贯穿缝合，在缝合时一定要准确判定胆漏部位，并且要贯穿缝合，这样才能缝合严密，纤细的副肝管被结扎一般不引起严重的临床后果，因此损伤细小迷走胆管并不可怕，但是术中及时发现非常重要[5]。

[参考文献]

[1] Spanos CP,Syrakos T.Bile leaks from the duct of Luschka(subvesical duct):a review[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(5)：441-447.

[2] 王永向,邵钦树,王元宇.腹腔镜胆囊切除术后医源性胆管损伤的手术治疗[J].中华消化外科杂志,2012,11(5)：482.

[3] 李清汉，甄作均.腹腔镜胆囊切除术后胆汁性腹膜炎的原因及处理[J].肝胆外科杂志，2009，17(6)：441-443.

[4] 姜 立，陈孝平.医源性胆管损伤的诊断和治疗[J].中华消化外科杂志，2008，7(6)：447-449.

[5] 金 岚，王 捷,李建设,等.腹腔镜胆囊切除术时迷走胆管损伤[J].中华肝胆外科杂志，2005,11(3)：190-191.