阴式与开腹行全子宫切除术的临床对照分析

张东洋

（河南省叶县人民医院，河南 叶县 467200）

阴式与开腹行全子宫切除术的临床对照分析

张东洋

（河南省叶县人民医院，河南 叶县 467200）

目的探讨阴式全子宫切除术（TVH）的手术方法、适应证、术后疗效及临床应用价值。方法比较TVH 86例（观察组）和同期开腹全子宫切除术72例（对照组）患者的手术情况和术后情况。结果观察组86例成功经阴道切除子宫，手术成功率100%。结论TVH具有不开腹，对腹腔干扰小，恢复快，体表无瘢痕等优点，是目前较为理想的施行全子宫切除微创手术的方法之一。

阴式；开腹；全子宫切除

子宫切除手术的入路有经腹和经阴道2种，开腹最大的缺点是对腹部创伤大，对腹腔干扰多，术后疼痛感强烈，恢复慢，随着微创技术的不断发展，TVH日益受到妇产科学界的重视，近年我院开展了TVH，获得满意疗效，现介绍并分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月至2012年10月，我院施行TVH86例（观察组），年龄37～62岁，平均48岁，其中子宫肌瘤49例（合并既往有剖宫产病史的1例），子宫腺肌症10例，子宫增大≤13孕周9例，子宫脱垂11例，功能失调性子宫出血13例，子宫内膜增殖症3例，排除子宫恶性肿瘤、阔韧带肌瘤，排除盆、腹腔严重粘连等。同期行开腹全子宫切除术72例（对照组），两组患者均为有手术切除子宫的指征、无生育要求、无内科重大并发症、无手术禁忌证，所有患者均经B超检查，并准确测量子宫大小，了解子宫的位置、形态及附件情况，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 体位

取膀胱截石位，最重要的是将患者臀部向下超出手术台边缘10 cm以便操作，大腿支架不宜太高与手术台的角度约15°，膝关节和髋关节均呈90°外展，保护好与支架接触的大腿腘窝部，防止腓总神经的损伤，手术开始时将患者的体位逐渐转成头低臀高位约15°～20°。

1.2.2 手术步骤

宫颈钳钳夹宫颈后，轻轻上下活动，观察阴道壁与宫颈部交界处，找到无移动与有移动的宫颈阴道黏膜分界线，再次试验子宫下降度及寻找确认膀胱底界限，同时还观察阴道穹隆的深度，可间接评价手术成功的可能性，向子宫膀胱间隙、宫旁注入1∶20万肾上腺生理盐水稀释液约20 mL（高血压、心脏病等不用 ），用电刀在膀胱沟下方约0.3 cm横弧形切开阴道前壁（界限不清时可用金属导尿管插入膀胱内明确），深度为0.3 cm左右，上推膀胱切开膀胱子宫腹膜反折进入腹腔，暴露阴道后穹隆，紧贴宫颈，于两侧骶骨韧带中间疏松部用剪刀可直接剪开阴道后壁，后腹膜反折低者，即可在此一起剪开。分次断扎两侧主、骶韧带，宫旁组织、子宫动静脉，用固有韧带钩形钳钩取并断扎卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，切除子宫，检查附件若有病变根据病灶情况给予相应处理，最后关闭阴道残端（前后腹膜与阴道壁不分开缝合），术野有渗血时，可留置T型引流管，阴道置碘仿纱，留置导尿管，术毕。

1.3 统计学方法

采用t检验和χ2的检验

2 结 果

观察组TVH86例，都成功经阴道切除子宫，手术成功率100%，其中有11例患者合并阴道前后壁膨出同时行阴道前后壁修补术，均于3～7 d出院。术后病理诊断49例为子宫肌瘤，9例为萎缩子宫，10例为子宫腺肌症，所有患者术后1～2个月复诊，阴道残端愈合良好。观察组与对照组2组术中均无并发症，手术前后情况的比较（表1）。

表1 两组手术前后临床指标比较

3 讨 论

3.1 手术适应证

随着手术技术的日臻成熟，许多禁忌证已逐步转化为相对禁忌证或适应证，过去视为禁忌证的子宫＞12孕周，无足月阴道分娩史，有前次盆、腹腔手术史等情况，已不再被视为不可逾越的障碍，印度Sheth教授认为有利于TVH的临床征象为：①无绝对手术禁忌证；②子宫能在多个平面活动；③子宫有生理性下降；④子宫与盆壁之间有适当空间；⑤子宫前后陶氏窝的黏膜可滑动；⑥宫颈突向阴道有一定的长度，穹隆有一定的深度[1]。但对于各种恶性肿瘤、盆腔严重粘连、巨大的子宫肌瘤以及阴道狭窄及要求保留宫颈者，都须行腹式全宫切除术，另外，如宫颈、子宫下段、阔韧带肌瘤也是导致手术失败的因素，故此术仍有局限性。

3.2 大子宫TVH成功的条件

阴式大子宫切除术必须要考虑的条件是子宫的大小，活动度及阴道的弹性、容量[2]，手术成功与否，和子宫活动度、子宫形态至关重要，但又在很大程度上依赖术者本人的经验，这一点是与其他手术有所不同的，我们的体会是：①子宫形态失常的患者，子宫横径增大比前后径增大容易切除，宫体与宫颈之间的夹角是子宫能否经阴道切除的重要参数，宫颈侧方与宫体边缘角度＞140°时，比角度在90°时容易切除；②对于子宫活动度目前临床上尚无很好的测量方法，完全要靠术者双合诊的检查，特别是有剖宫产病史的患者，仔细体会限制子宫活动的部位是在宫体还是宫颈周围，限制部位在宫颈的比在宫体容易切除，活动度不好的在麻醉状态下做宫颈牵拉试验，宫颈不能被牵拉到坐骨棘以下，常提示阴式手术有困难；③遇到腹膜反折高不能进入时，先处理骶、主韧带，子宫动静脉，子宫位置下降后更易找到腹膜反折，再剪开进入腹腔；④为了改善手术野的显露，我们多先切除子宫颈，再从前或后穹隆翻出宫体，一旦翻出，卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带就很容易被暴露钳夹；⑤只要翻出有困难，就豪不犹豫的先缩减子宫体积，但条件是先结扎子宫动静脉，经此步骤后，再减小子宫体积时出血很少，我们常采用子宫对半劈开、肌瘤剜除、去核、碎解几种方法联合应用。

3.3 中转开腹的必要性

中转开腹的主要原因为严重盆腔粘连和出血，是否中转开腹取决于病变及并发症的严重程度，中转开腹并不是TVH的失败，只是手术指征选择不当，切忌勉强阴道手术造成严重并发症的发生，在阴式手术阶段，如处理了主、骶韧带，甚至子宫血管，再开腹时，因子宫切除的深部操作已完成，腹部部分则仅相当于一个子宫次全切术，因此，腹部切口可适当缩小，这样转经腹完成并不会给患者带来额外创伤，是一种临床可行的术式。

3.4 术后定期复查阴道残端

若发现有一条舌状或多个酷似息肉样鲜红色赘生物突起，牵拉时下腹疼，应考虑输卵管脱垂，阴道镜检查能定位活检，静脉肾盂造影和膀胱注入美兰液可以与输卵管阴道瘘和膀胱阴道瘘鉴别，多发生在缝合阴道残端时留置T型引流管的患者，它的常见症状有阴道排液、性交困难和性交疼痛、接触性出血、盆腔疼痛等，常在术后数月出现，经钳夹可拧出，半数患者阴道顶端可见一个至数个丝线头，拆除后阴道残端愈合良好，术前治疗好阴道炎症有助于预防本病的发生，或术中将附件固定在盆腔侧壁圆韧带的高处，甚至把输卵管或附件同时切除。

3.5 TVH的优越性

本组结果表明，TVH利用天然孔道作切口，患者愿意接受，也是一种美学考虑，而且术后恢复快、住院时间短，有学者研究对比了全子宫切除术的经阴道、腹腔镜、经腹3种手术过程，认为TVH为最佳选择[3]。随着微创技术的发展，国内外近几年应用TVH所占的比例趋势明显上升，国外报道TVH与腹式子宫全切除术之比约为3∶1[4]，近期，国内学者报道最大体积子宫重量达1650 g＞24孕周，通过TVH完成手术[5]，子宫脱垂、功能失调性子宫出血、子宫良性肿瘤、子宫腺肌症等均可进行TVH，特别适合于合并阴道壁脱垂者，可兼做修补术，对提高患者的生活质量有积极意义。

总之无论从经济角度（基层医院，没有腹腔镜设备），还是从微创的角度来看，TVH都具有良好的应用前景。

[1] 史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京:人民军医出版社,2010:523

[2] 郎景和.妇科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社,2010:148

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[4] Wilcox LS,Koonin LM,Pokras K,et al.Hysterectomy in the united [J].Obstet Gynecol,1994,93(12):549.

[5] 柳晓春,郑玉华,谢庆煌,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):441.

R713.4+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）11-0198-032 文献标识码：B

1671-8194（2014）11-0198-03

B 文章编号：1671-8194（2014）11-0198-03