改良超声介入无水乙醇注射法治疗肾囊肿的临床应用

郑宁 章健全 刘志聪 舒耀明 陈佳斌

改良超声介入无水乙醇注射法治疗肾囊肿的临床应用

郑宁 章健全 刘志聪 舒耀明 陈佳斌

肾囊肿是泌尿外科的常见病，当囊肿增大时，患者常出现一些临床症状，若压迫周围肾小管或肾单位则影响肾功能。介入性超声技术已在肾囊肿的治疗中广泛应用，但各人的方法不同，效果也各异。我们在工作中对各个环节进行了改良，总结了一套适宜的技术方法，取得了较好的效果，报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2006-03—2011-01共对644例肾囊肿患者实施超声介入治疗，其中男356例，女288例；年龄13～90岁，平均（55.74±13.4）岁；肾囊肿共767个，直径5～12cm，平均（6.32±3.63）cm。采用单纯随机抽样法将患者分为传统组、保留组、改良组，术前均向患者进行治疗方案及治疗相关问题的告知，签署知情同意书。传统组154例，其中男87例，女67例；年龄15～85岁，平均（53.78±12.02）岁；囊肿位于左侧68例，右侧66例，双侧20例；直径5.2～11.6cm，平均（6.33±3.32）cm。保留组210例，其中男110例，女100例；年龄15～83岁，平均（55.42±14.11）岁；囊肿位于左侧100例，右侧93例，双侧17例；直径6.0～12.0cm，平均（6.52±3.55）cm。改良组280例，其中男159例，女121例；年龄13～90岁，平均（55.41±13.60）岁；囊肿位于左侧129例，右侧123例，双侧28例；直径5.0～12.0cm，平均（5.92±3.02）cm。3组性别、年龄、囊肿分布部位、囊肿大小的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 仪器及针具 使用GE VOLUSON 730 EXPERT和SIEMENS ACUSON SIQUIA 512彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～5MHz。穿刺针为日本八光PTC穿刺针，规格21G×200mm～18G×200mm。使用的硬化剂为99.5%无水乙醇。

1.3 治疗方法 首先进行二维超声检查，明确囊肿所在的位置、数目、大小以及与重要组织结构的关系，再开启彩色多普勒超声功能，显示囊肿周边的血流分布情况，选取合适的体位及进针点，用手指在体表按压希望的进针点，估计进针的位置和方向，避开重要血管和脏器。并通过彩色多普勒超声功能鉴别肾囊肿、肾动脉瘤或动静脉瘘，防止误穿造成不必要的麻烦。精准定位后，穿刺抽吸囊液（图1）。然后进行“快速接触法”囊液定性（用少量抽出液与无水乙醇混合，有蛋白沉淀反应的提示为囊液，没有反应的要警惕非囊液可能，不能进行硬化治疗）。对可疑患者还利用“超声造影法”进行定性，在造影模式下通过穿刺针注入对比剂，观察对比剂是否通过囊肿腔流入输尿管。输尿管显影的提示为肾盂源性囊肿，不宜实施无水乙醇硬化治疗。定性为囊液的肾囊肿，在抽吸完囊液后用0.9%氯化钠溶液对囊腔进行反复冲洗，使囊壁的细胞充分暴露，然后3组患者采用不同的硬化治疗方案。传统组：抽净囊液后，注入小于抽出量50%的无水乙醇（最多不超过60ml），保留5～10min后抽净，拔针。保留组：用传统组的方法抽净注入的无水乙醇后再注入5～10ml的无水乙醇作永久保留。改良组：抽净注入的无水乙醇后，在患者可以耐受的情况下注入大于抽出量50%的无水乙醇（最大量不超过150ml），注入后抽出部分注入液，然后快速重新注入囊腔内，使腔内的液体迅速流动并形成漩涡状（图2），使无水乙醇尽可能与囊壁完全接触，达到最佳的硬化治疗效果，反复多次，待抽出液变成淡土黄色后，将注入液全部抽出，不予保留。囊腔闭合，囊肿不显示（图3）。退针时关闭三通，可注入少量利多卡因以减少退针时的刺激性疼痛。完毕后用无菌敷料覆盖穿刺点。

1.4 疗效评价 术后3、6、12、24个月复查随访。囊肿消失者为治愈；囊腔缩小，但最大直径小于治疗前1/2的为显效；囊腔缩小，但最大直径大于治疗前1/2的为好转；囊肿缩小不明显，甚至囊腔比术前增大的为无效。

1.5 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件。3组疗效比较采用Ridit检验，术后并发症发生率比较采用χ2检验。

图1 穿刺针进入囊肿内声像图（箭头示针尖位置）

图2“漩涡法”硬化治疗肾囊肿声像图（箭头示囊腔内无水乙醇流动呈云雾状）

图3 介入治疗术后囊腔闭合声像图（箭头示囊腔呈一强回声光带）

2 结果

2.1 3组疗效比较 644例患者在彩色多普勒超声引导下介入治疗均获得成功。术后12个月时3组疗效的比较见表1。

表1 3组患者术后12个月时疗效药的比较

由表1可见，3组治疗效果的差异有统计学意义，以改良组的疗效最好，治愈率最高（χ2=25.25，P＜0.01）。

2.2 3组术后并发症比较 3组患者术后均未发生严重并发症，有部分患者出现腹痛、头晕、发热、血尿、恶心呕吐，均在选择性输液及休息后缓解。其中传统组并发症发生率13.0%（20/154），保留组并发症发生率26.2%（55/210），改良组并发症发生率10.0%（28/280），以改良组为最低，差异有统计学意义（χ2=24.77，P＜0.01）。

3 讨论

肾囊肿是一种临床常见病，患者一般无明显症状，常在健康体检时发现。肾囊肿起源于肾小管，囊壁内衬单层扁平或立方上皮细胞，囊腔内为囊壁上皮的分泌液[1]。当囊肿生长到一定大小（直径＞5cm时），部分患者会出现血尿或腰背酸痛，囊肿压迫肾动脉会引起继发性高血压或肾积水；若囊肿合并感染、出血，表面较大的囊肿有破裂、扭转的危险。对这些囊肿选择一种安全、经济、有效的方法进行治疗是十分必要的。

以往对肾囊肿的治疗是传统的剖腹手术以及腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。随着介入超声诊疗技术的发展，超声引导下介入治疗肾囊肿已逐渐取代外科手术[2]。超声介入治疗肾囊肿主要利用无水乙醇使囊壁上皮细胞脱水，组织收缩，蛋白沉淀，改变生物膜蛋白和脂质的比例，使之转运氨基酸能力降低及钙的内流异常，导致细胞死亡，失去分泌功能，并使纤维组织增生而致囊壁粘连，囊腔封闭。

由于超声介入治疗肾囊肿的方法不同，疗效不一。我们采用的改良技术在术中能对所有患者进行准确的定位，选择精确且最短的进针路线，可最大程度避免不必要的损伤。然后再进行囊液定性，因为简易的蛋白定性试验是无水乙醇硬化治疗的基础。对定性试验有疑问的患者可再进行了非血管途径的超声造影，观察对比剂的流经途径，局限在腔内的可以进行硬化治疗，流入输尿管的说明囊腔与输尿管相通，不能进行硬化治疗。硬化治疗前的囊壁前处理也是必不可少的，以往的报道中对这项工作少有重视的[3-5]，是影响治疗效果的一大原因。抽吸囊液后，囊壁上有附着物沉积，无水乙醇不能完全与囊壁上皮细胞接触，不能很好达到灭活上皮细胞的目的。尤其是有感染、出血的囊肿，囊壁附着物较多，前处理更加重要。对此我们进行了对比观察，结果显示改良法比另两种方法更安全有效。本改良法加大了乙醇剂量，使其能与囊壁接触更好，提高治疗效果，但也要考虑患者的耐受程度控制好最大量，以免造成酒精中毒。在无水乙醇的注入方式上所采用的“漩涡法”也能使无水乙醇能更好地与囊壁接触，并反复多次，保证了无水乙醇的治疗浓度，从而达到最佳硬化效果。由于囊壁的上皮细胞与无水乙醇接触1～3min即可灭活，4～12h囊壁可被完全浸透[6]，硬化剂留在囊内是引起不良反应的主要原因，因此保留法术后并发症的发生率高于其他方法。有报道1例患者在CT引导下介入治疗肾囊肿后因保留无水乙醇最终引起中毒反应[7]。因此本改良法通过加强注入而不保留无水乙醇来达到治疗目的，取得了较传统法和保留法更好的疗效和安全性，是超声介入无水乙醇治疗肾囊肿较适宜的技术方法。

4 参考文献

[1]吴阶平．吴阶平泌尿外科学(下)[M]．济南：山东科学文献出版社,2005：1707,1716．

[2]刘吉斌．现代介入性超声诊断与治疗[M]．北京：科学技术出版社,2005：48-49．

[3]刘伟．B超引导下穿刺治疗肾囊肿748例疗效分析[J]．中国超声医学杂志,2005,21(1)：45-47．

[4]黄敏,郭建峰,邓学东,等．超声引导肝肾囊肿介入治疗的方法再探[J]．中国介入影像与治疗学,2006,3(2)：112-114．

[5]章晓平,杨斌,孟庆欣．超声引导下经皮穿刺无水酒精治疗肾囊肿[J]．上海医学影像,2008,17(2)：128-129．

[6]Hanna R M,Dahniya M H．Aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts value of two injections of a sclerosing agent[J]．AJR Am J Roentgenol,1996,167(3)：7．

[7]雄雪峰,姜萍．肾囊肿固化术致酒精中毒1例[J]．九江医学．2007,22 (3)：5．

2013-06-18）

（本文编辑：沈叔洪）

321000 金华市人民医院超声科（郑宁、刘志聪），泌尿外科（舒耀民）；第二军医大学附属长征医院超声科（章健全、陈佳斌）