新型农村合作医疗制度实践中的农民主体性研究*——基于贵州省S县的个案调查

周贤润 周冬梅

(1华东理工大学社会与公共管理学院，上海，200237；2贵州民族大学民族学与社会学学院，贵州贵阳，550025；3贵州师范学院学报编辑部，贵州贵阳，550001)

新型农村合作医疗制度实践中的农民主体性研究*
——基于贵州省S县的个案调查

周贤润1、2周冬梅3

(1华东理工大学社会与公共管理学院，上海，200237；2贵州民族大学民族学与社会学学院，贵州贵阳，550025；3贵州师范学院学报编辑部，贵州贵阳，550001)

以解决农民“看病贵、看病难”的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)从2003 年试点到推行至今已逾10年，取得了一定程度的成就，对其制度的讨论也从未间断过。具体推行的实践中，“新农合”对农民的就医起到过积极作用。文章根据笔者参与有关课题调研的田野资料，发现尽管补偿标准相对比较优厚，而农民对于这一惠农政策的评价并不高，致使制度实践中农民主体性的缺失。研究认为应充分尊重农民作为参与和受益的主体地位，并培育和构建起农民在制度实践中的主体性作用。

新型农村合作医疗；“政策倒逼”；农民主体性

随着传统农村合作医疗制度在20世纪70 年代末80 年代初的瓦解，我国广大农村的公共卫生机制逐步呈现出真空的状态，基层卫生服务体系亦呈现薄弱之势，加上市场化的医药服务，使群众看病难看病贵。低收入的农民因病致贫、因病返贫成为我国社会和谐稳定的绊脚石。在全面建设小康社会的目标奋斗下，解决好农民的医疗保障问题变得尤为迫切，由此新型农村合作医疗制度应运而生。以解决农民“看病贵、看病难”的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)从2003 年试点到推行至今已将近10年，取得了一定程度的成就。具体推行的实践中，新农合对农民的就医起到了积极作用，但在笔者参与有关西部农村方面课题的田野调查中，发现尽管该地区推行的“新农合”制度补偿标准相对比较优厚，而农民对于这一惠农政策的评价并不高，出现“被动参合”的现象。这其中到底是出于什么原因才使得农民这一最终的受益主体如此“不领情”呢？从农民的角度看，“新农合”是一项什么样的制度呢？这项由国家自上而下推行的政策和西部贫穷山区的农民打了一场什么样的遭遇战？这一系列的问题引起了笔者的关注。

一、问题意识与文献回顾

自“新农合”制度实施以来，历经了10余年发展历程，从最初的试点发展到广覆盖，直到今天的全覆盖，对其进行的研究也从未间断。研究者们从各自不同的学科视角和方法层面对其进行了大量的研究。这些研究既有从理论层面对该制度的理念进行阐释和论述，也有在制度的关照下进行实证分析，主要着重于制度实践的实际效果及其原因的分析，从而为“新农合”制度的完善提供论证。这种研究过于关注自上而下的制度设计与运行，其农民自愿参合原则未能很好体现，因而忽视了农民自身的主体性。在当代，随着“三农”问题的凸显，引起了社会各界的关注和探讨，以及社会主义新农建设实践的推进过程中，新型农民的培养与塑造进入人们的视野，农民主体性问题遂成为关注和探讨的焦点。

当前，关于“新农合”制度实践中农民主体性的研究主要有这样两个方面的内容：一是针对“新农合”制度本身的问题，从制度设计、管理体制、运行机制、法律规范等层面探讨“新农合”制度及其运行中存在的问题。作为一种医疗保障制度，“新农合”本身就是作为一种制度的嵌入，这种制度的嵌入是介于自愿性和强制性之间的，难以克服其内在的刚性。[1]由此，也给“新农合”制度在实践中暴露出制度设计的缺陷与不足、给付结构的不合理、逆向选择等问题的出现在所难免，[2] [3]从而打击了农民参合的积极性，影响着制度的持续运行。同时，由于“新农合”制度的体制机制涉及资金的筹集机制、参合的激励机制、补偿机制等，在最初的“大病统筹”、“保大病”制度模式下，也就放弃了对大多数农民基本医疗需求保障的责任，其管理也涉及有农民、医疗机构、政府等多方，不利于统一协调，影响农民的实际受益和制度的良性运行。[4] [5] [6]如此怎样才能走出这种制度的内在困境？有研究者[7]认为应分别针对涉及的不同人群采取不同的补偿、管理、监督、评价等制度，从而营造良好的制度运行环境；另外，在步入信息化的时代下，“新农合”的管理也离不开信息化管理的介入。[8]

二是从“新农合”涉及的主体层面展开研究，主要集中对各个不同主体及其主体间相互关系的研究。任何一项制度的推行，都需要有不同主体的参与和执行，“新农合”制度的运行，主要有政府、定点医疗机构和农民三方主体。政府是制度的保险，是政策制定和政策执行的主体，主要负责管理、监督等，地方各级政府可能从自身利益最大化角度出发去执行，导致各级政府的利益会出现不一致，在制度执行中容易出现偏差。[9]因此，政府必须承担财政责任和发挥监督责任。[10]定点医疗机构在“新农合”中扮演着提供医疗服务、报送相关单据和医疗费用的收取的角色，很大程度上它决定着参保农民享受医疗服务的质量和数量。[9]农民是整个“新农合”制度的参与和受益的双重主体。农民参合的意愿，事实上，更大程度是取决于他们的“理性选择”即切实的受益来决定的。所以，充分调动和认识农民的参合意愿，是进一步推行和研究“新农合”的基础与前提。农民的参合主要因相信制度对自身有益而主动参合者、因无力参合和自信而无需参合者、因受他人劝说和影响被动参合者、因不满和不信任抵制参合者。[11]另有研究者[12]根据社会政策学的政策结构理论，认为农民是新型农村合作医疗制度的主体是客体，承担着制度制定的参与者、执行者、评估者、监督者和接受者等五种社会角色。实践操作中，由于“新农合”制度在“参合”和“就医”这两个环节的选择空间发育不一致，导致制度在一种程度上引发了农民的主体性困惑。[13]

上述研究主要基于在制度本身视角出发，其探讨分析总体看较为抽象，大多是带有思辨性的学理阐释与论述，弱化了对农民这一受益和参与主体在其“新农合”制度实践中的主体性。据笔者目前掌握的文献仅有刘雅静在强调发挥农民主体作用的理论分析基础上，强调农民不仅是新型农村合作医疗制度的重要认知主体，也是重要的参与主体，同时还是该制度的重要监督主体和受益主体。但实践中，由于受各种因素影响，农民的主体作用尚未充分发挥出来。[14]因此，本文从“新农合”制度实践中的农民主体性出发，通过对个案县的实证考察，深入分析自上而下的国家政策在执行过程中“遭遇”了哪些与农民相关的问题，作为与新农合相关的三大主体之一的农民，在这场遭遇战中有着什么样的行为，这对新农合的运行产生什么影响。

二、“政策倒逼”：“新农合”制度的实践效应

随着“新农合”从最初的选点试点到今天的全面覆盖，对农民的医疗健康起到了积极的作用，有效缓减了农民“看病难、看病贵”的医疗需求。整个“新农合”制度的治理结构与治理过程中涉及(国家)政府、(定点)医疗机构和农民，农民在其中始终是重要主体角色。但是，在“新农合”制度的实践过程中，政策显得过于刚性，以致出现“政策倒逼”现象，作为制度实践“双重”主体的农民，其主体性则几乎完全被遮蔽，给“新农合”的持续运行造成极为负面的影响和带来严峻的考验，本研究个案就是这一典型代表。

(一)试点推行：政策初显惠民，制度结构复杂

S县位于贵州省东北部美丽的梵净山东麓，地处黔、湘、渝二省一市交界处。全县辖28个乡镇509个行政村，人口达72.46万，属于典型的“老、少、边、穷”县。S县“新农合”于2006年开始启动，是作为贵州省第二批试点的县份之一，运行初期是贵州省“新农合”实施的示范县。在2007年农民参合率达93.67%，位居全省首位，到2008年农民参合率为95.02%，当年全县共有625473人得到“新农合”医疗补助，补偿金额达28992195元，为农民提供了基本的医疗保障，也给农民减轻了医疗负担，一种程度上缓解了农民的看病难问题，彰显了政策惠民的初衷，基本形成了以大病医疗为主体，兼顾治小病、防大病的农民医疗保障机制。

在这项民生工程的试点推行过程下，背后也显现了“新农合”制度结构的复杂性。自“新农合”制度运行以来，就设立有业务系统、行政系统及审计监督系统等结构体系。审计监督具有相应的独立性，业务系统除了受到同级行政系统的领导，还要接受上一级业务系统的指导与管理。行政系统包括从市到县、乡镇，及至村委会一级的自治组织，参与新农合的组织、领导、动员的实施工作，包括文件的出台、政策的制定、资金的补偿等；业务系统则包括各级医疗服务供给机构、农民和“新农合”的基金管理机构。在业务系统中，镇合医站通过村级组织动员农民参合的同时收缴参合费用，然后将参合基金上交县合医局。在S县，各级新农合管理机构与医疗服务供给机构目前只通过农民发生联系，相对而言，镇合医站尚可以对镇卫生院、村卫生室进行一定的监控，但县合医局则由于人力、物力等原因而对于县级医院的管理鞭长莫及。总体而言，两者之间并未形成合理的结算与合作关系，新农合管理机构本应对各级医院负有的监督管理职责也形同虚设。

(二)平稳推进：政策机制刚性，地方色彩明显

作为一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的惠民政策，是以个人、集体和政府对资金多方筹集，并以县(市)为单位进行统筹，并强调基金筹措以农民自愿缴纳、集体扶持和政府资助为主。S县自推行以来农民的参合率逐年上升，在2009年为97.52%，2010年达到了98.19%。2011年，该县共有97万人次获得新农合补偿，总补偿金额1.26亿元。2012年，全县有近60万余人参加新农合，参合率达99.32%，共收缴参合资金2997.30万元。参合率位居铜仁市第一名，基本实现参合人口全覆盖。实地调研中，发现在这一连串“上升”的数字背后，其实是有着政策机制的刚性。虽然制度强调农民参合是凭自愿原则，但在实际执行过程中，不是按制度的要求规范实施，没有为农民留下“自由活动”空间，而是地方政府为政绩的需要，对基层有硬行的参合“政治任务”，以行政手段要求每个村要达95%以上的参合率。S县的这种做法具有明显的地方色彩，与自上而下的政策规定有出入。而且从2009年，农民的参合费不再累积，就医费用偏高，同时国家也开始实行基药，形势上规范了对药品使用的规定，现实中对医报销、补偿项目范围进行了新的规定，满足不了农民实际就医需求，农民实际收效不大。

(三)实践效应：政策运行倒逼，农民主体遮蔽

按理说，在“新农合”度日臻完善的S县，“新农合”应是理想中的良性运行状态，但是在笔者实地调查中，却发现事实远远超过笔者的预料。2012 年，S县所属的市审计局通过对S县合医局的审查，查明该县合医局在执行“新农合”报账补偿政策过程中，将该县政府出台的单病种实行住院最高限价政策改变为单病种住院，按最高限价“打包”政策，导致S县“新农合”资金超额支付定点医疗机构差额补偿费424.20 万元。反思S县95%以上的参合率背后，可以说是来之不易的，由县政府到乡镇政府再到村干部一层一层压任务才得以完成。每到收取参合基金的时候，基层干部的工作压力不可想象，国家所推行的这一惠民制度背后，有基层政府为完成这一“惠民”任务指标——农民的参合率、医疗机构、医务人员等，相互间都在忽视着这个既作为参与主体又作为受益主体的农民的切身利益。这不能不说体现出的是一种国家制度、基层政权、医疗市场与农民之间的权利关系的“博弈”。而农民实际获益的权利等，最终却没有真正体现出他们的主体性，农民的主体性在这一权利关系的“博弈”中被压抑、遮蔽和缺失的。同时，也致使农民面对这样的“博弈”无处可伸张，只能是一种“无望”的困惑。

三、“新农合”制度实践中的农民主体性缺失及其后果

“新农合”制度的提出与实施，其针对的主要对象是以农民为出发点的，农民是直接的参与主体和受益主体。在“新农合”制度推行以来，国家不断完善制度的理念设计和投入力度，其制度实践和运行框架基本形成，在一定程度上解决了农民生大病后的看病就医难问题。按理说，在“新农合”日臻完善的S县，理应是理想中的良性运行状态，但在笔者调研中发现，事实远远超过笔者的预料，在制度实践中存在着农民主体性的缺失及其后果的表征。这些缺失及其后果的表征，制约了S县“新农合”的持续与良性运行，也为农民主体性的凸显与激发准备了新的入口。

(一)“区隔化”：制度认知与评价的分化

经过8年多的试点推行，“新农合”制度实践在S县日益得到认可。实践中，农民对“新农合”的认知与评价是理性的，是否赞同和支持，不是取决于其制度设计有多完美，而是取决于他们是否在参合后从中得到了报销的“回报”及得到了多大的“回报”。农民会根据其得到的“回报”大小，给予不同程度的认知和评判，从而出现在参合农民的内部和未参合农民间的分化。参合农民在生病尤其是大病，并获得报销后，相对就较认可该政策；而那些既参合了，同时又基本没生病，即使生点小病了也都觉得报销手续较繁琐，也大都懒得去报销，对“新农合”的评价不满意。由于这种现象的长期存在，相应地在参合农民间形成对制度实践认可的一种“区隔化”现象。彰显了农民在对制度认知与评价的分化现状。

在实地调研中，“参合”农民们也能体会到这个好处了，尤其是生病得到报销的。参合生病后获得报销“回报”的村民如是说道：

这个新农合，我个人观点是，这次我受益了，我就心满意足了，只要能够达到看病后报销得到，这就是好的。*S县芭茅村访谈资料。

这个合作医疗是一开始我们就参加的，参加合作医疗后，看到村里有人生病后得到了报销，现在交这个合作医疗费，我们想办法都要参加，我们家倒是能够支付得起这个费用的，想到主要是生病可以报销一点，总之不会吃亏的嘛。*S县邓现村访谈资料。

说起来，这个合作医疗有很大的好处呢，没有这个合作医疗，我又哪来的这5万元的报销呢，周围亲戚都没得那个亲戚送我5万元嘛。这个是国家的英明领导，才让我们得到了报销。*S县臭脑村访谈资料。

是不是只要参合都积极的赞同“新农合”呢？S县芭茅村的谭支书进一步说道：“有些老百姓还得做思想工作，有些老年人实在没钱，有些人认为今年没什么大病，没必要去交。有些人交了却又没报，所以在他们看来交不交都无所谓，没什么保障，合医可以报销，觉得没什么钱。”*S县芭茅村访谈资料。从村支书的看法中，可以看出，即使参合且生病了，对“新农合”也有出现对“新农合”制度没有认同感的，而是为了配合他们(村干部)的工作而做出的非自愿性的参合选择。这种由“自愿参合”原则开展的“新农合”，在实践中的参合农民内就形成了一种对制度认知与评价的积极认同和可有可无的分化现象。

(二)“参合被动”：强政策与弱民众的并存。

自“新农合”推行试点以来，其政策就在“借助政治动员、行政干预、典型示范等手段，新型农村合作医疗的推进速度十分迅速，覆盖比率节节攀升。”[15]农民就处于这种“强政策”下的“弱民众”了。在S县调查中发现，政府为了一味地追求农民的参合率，要求每个村的农民参合率不得低于95%，否则扣他们(村干部)的补贴来拉动覆盖率，因此每年一到收参合费用时，村干部们的工作压力非常大。

因为政府“压任务”，因此村干部在动员村民时甚至会连哄带骗，在S县的芭茅村调研走访中，有村民说道：“这个钱交上去后如果没有用(生病报销)会不会退下来？他们来收(参合费)的时候跟我们说过如果没有用，国家以后会退给我们的。”*S县芭茅村访谈资料。或是工作实在做不下去了，村干部便施加“大棒”，“我参加这个合作医疗，本来是没想交的，是他们强行要我们交的，我们又没生病，生病了我们到村卫生室去看病又报不到，我们拿上合医本(医疗证)去和没拿合医本(医疗证)去都是一样价。也就是我们不参加合作医疗的话，他就会扣我们的粮种补贴、退耕还林补助啊这些嘛，还有要是我们去找他们盖章的话，没参加合作医疗的话，他也不给我们盖章。”*S县芭茅村访谈资料。

调查中，村干部自己也告诉笔者：“有极个别实在不交的，我们就跟他们说，你生大病后我们也不管了，我们是跟合医站都打好招呼了，没有村里面的签字，你去合医站补交的也不会收的，另外以后有什么事就不要找我们了，这是极少个别的，这在每个村都存在的，就像我们说的刁民，这就得用特殊办法来对待他了。”*S县臭脑村访谈资料。

当然，并非每个村民都是被动地参加新农合的，也有村民想到“万一生病了能够报销一点”，从而主动向村干部缴费或是看到别人生病切实能够得到报销而转变态度积极参合的。但是在95%以上、几乎是全覆盖的参合率下，我们无法统计这类村民到底占了多高的比例，以及是带着类似交农业税的心理或是“大棒”下不得不交这一比例的高低。但是从与村干部的交谈和村民的反馈来看，在大家对新农合尚存许多不解的情况下，若完全秉着“自愿”原则参与新农合，S县是不可能达到如此高的参合率的，根据芭茅村现任支书的了解，村里上年通过种方法收到参合基金的仅有70%多一点，剩下的便是扣村干部的补贴。可从中窥见出于完全自愿的心理参合的人数是不容乐观估计的。

(三)“就医行为消极”：农民与医疗机构的“博弈”

农民的就医行为是农民在患病时，所采取的各种方式以恢复身体健康而寻求医疗资源的行为。在新农合的相关制度文件中，规定了参合农民寻求就医行为的选择是“在统筹范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院时获得补偿，简化农民到县外就医的转诊手续，探索推行参合农民在省市级定点医疗机构就医即时结报的办法，方便参合农民在全省范围内就医补偿。”*卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局文件(卫农卫发〔2009〕68号)：《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》。“即新农合制度明显希望参合农民更多地选择到最基层的医院而不是到高等级医院就诊”。[13]因此，参合农民可以根据其就医的便利性等自行选择就医。然而，在实践中，由于在就近就医范围内的不同医疗机构均存在其医疗技术、医疗态度、医疗水平等有限，限制了参合农民就医的空间。调查中，对于农民来说，就医意识有了明显的提高，实际上很少受制于即不太在意“新农合”制度规定的定点医疗机构，而是选择只要能看好病其他的再做次要的考虑，因此觉得哪家医疗机构的医疗技术、医疗服务、医疗态度好就去哪家。问题也正是出在这里，农民去医院是为了治病，治得好病、满足得了农民需求的医院才是好的医院，然而，县级统筹的新农合覆盖下的县、乡、村三级卫生服务体系并不能满足农民的看病需求。

“我们村到县外去看病的也还是多的，因为我们这个县医院的技术不怎么样。像我家有个亲戚到县医院看病检查说是肺炎，当时没有治好，后到铜仁地区医院也没有治好，这也实在没有办法，在医院检查输液后倒是还能吃点饭，没输液了就不行了。去年到长沙去治疗，检查出来是贫血，现在能吃下饭。在这些医院都没能检查出来，也只能说技术有限，能够多培养一些人才到这些医院来，对老百姓来说是好处，技术还是比不上大医院。上次我们到长沙去，人家看病比赶集还多，技术好，信誉好，就产生这种情况，在我们这些县级医院，能够有几个专家在的话，老百姓也不希望走那么远。还有服务态度都比不过人家，本来技术都不怎么好，服务也还是比不上人家，和人家的服务态度相比差远了。人家的服务，每天按时来对你所需的东西进行护理，不像我们这里，本来是八点钟上班，可能还得迟到半个多小时才到。如果技术好了，人家能够赚钱，钱多了，人家就能安心工作，你做什么态度也好一点。你这儿的钱赚得钱少一点，你请的那些人，也会偷懒一点，也不太负责任” 。*S县芭茅村访谈资料。

同样，S县下的P镇主管医疗、卫生的张副镇长也说：“我们这很多也有到湖南、重庆去看病的，主要是我们这边比较贫穷了，当地的设备、医疗器材、医疗技术方面不能满足老百姓的要求，一般去外面看病的都是生大病的，大病在我们这边无法医治。”

由此可见，当地县、乡、村三级医疗卫生服务体系并不能满足盘石镇农民的医疗需求，若是稍微遇到严重一些的疾病，他们还是必须辗转重庆、长沙等省外大城市求医。如此往返的路费、食宿费对他们来说都是极为沉重的负担，倘若病情受到耽误，那更是无法从物质上进行计算的损失。如此一来，让老百姓“就近看病、方便看病、低价看病”成为了无法实现的困境，“看病贵，看病难”仍然困扰着中国农民，不仅如此，也让拥有优势资源的医疗机构面对过多的患者而承受巨大的工作压力与医疗风险。

四、“新农合”制度实践中农民主体性的培育与建构

“新农合”制度是一项持续的惠民工程，其完善和发展需要不断的探索。根据笔者的调研可看出，其制度的运行涉及方方面面，既有政府的角色主导，也有医疗机构的服务提供，更有农民这一重要主体的参与和受益。然而，在现实的运行过程中，农民的主体性却被遮蔽、压抑甚至是缺失，为了使新农合制度能更有效地服务于农民的医疗需求，使农民得到更多的实惠，必须充分认识到农民主体性地位的培育和构建在新农合持续和良性运行过程中的作用。

(一)村庄公共精神的塑造

一个国家是由一个个具体的人构成，并由这些人创造和决定着，这就要求一个现代意义上的国民应该能够负起自己作为一个建设者的责任。从这一角度来说农民需要具有主体意识，因此要重视并培育农民的主体性，从而塑造农民的公共精神，使之对以“新农合”为代表的国家政策的运行过程中拥有话语权并发挥主体性的作用。加之在社会流动化的背景下，人际关系冷漠化和人口流动的加剧，地缘、血缘共同体开始“消解”，乡村呈现“原子化”、“空心化”状态，其原有村庄公共精神发生了根本性的变化，其新的村庄公共精神离不开作为社会主体的人的参与。因此，村庄公共精神的塑造需要借助于农民主体性的激发与培育。

农民主体性的激发涉及村庄的经济、教育、文化等各方面有效，根据马斯洛需求层次理论，生理上的需求，即吃饭、穿衣、住房、医疗是人们不可避免的、最原始、最基本的需求，其次是安全的需求，即人身安全、生活稳定以及免遭痛苦、威胁或疾病等，最后才是社交需求、尊重需求和自我实现的需求。这与我国“仓廪实而知礼节，衣食足而知荣辱”有异曲同工之妙。人们首先要能够吃饭、穿衣才可能去考虑到更高层次的发展，如参与国家政治生活、实现自我价值等等，而非囿于生活温饱的栅栏。所以，要培育农民的主体性，就需要创造相关的社会条件，联系S县的现实情况，村庄公共精神便是发展出路探讨的问题。因为在田野调查中，我们发现社会基础薄弱、劳动力文化程度低、无抵抗风险能力的脆弱性贫困是当地的社会现实。

所以，农民主体性地位的获得不是一朝就能实现的，是要一个长期、持续性的培养、塑造、内化的过程，才能稳步的提升。教育是核心，经济是基础，教育和经济是村庄发展和转型的两大根本支架，因此，在这样一个环节过程中，要发展农村教育，提高村民的文化知识水平和素质，同时还要加大农村经济发展，通过本地经济的发展吸引那些外出务工中具有现代化意识的农村精英重返家乡，带领留守于村庄的妇女、老人和儿童共同建设农村，这也是农村发展的出路，这样才能让人们的自觉性、创造性等主体性特征得到更好的内化和形塑。进而帮助和提升他们获取话语权，使自己的利益诉求能够得到有效表达的方式。

(二)农民与国家关系的重塑

作为“人人享有基本医疗卫生服务”的“新农合”制度，从其发端就有规定农民既是作为国家制度推行的受益主体同时也是作为国家制度运行的监督主体，但负责组织动员的政府机构职能和作用并没有转变过来，认为老百姓监督不会真正有效，国家的相关规定也不过是说说而已，同时这些农民代表如何选取，如何能真正代表广大农民利益是摆在地方政府中的一道难题。所以，在实践中，农民逐渐“演变成了整个合作医疗制度的交费者，新型农村合作医疗的合作和参与机制缺失”。[16]使得村民并不认为获得国家为自己提供的医疗保障是一种权利，是国家应该为国民提供的福利。国家是 “维利坦”似的强大，老百姓是软弱无力的。老百姓和国家之间是拟人的关系：国家是高高在上地“给予”或“施舍”的“人家”，老百姓感激并接受。由此可见，在村民的心中并未存在现代的国家观与公民观，也就不存在现代社会的权利意识。

按理说，在“新农合”制度的制定、执行、评估和监督等方面，农民都应参与其中，农民享受对新农合制度的知情权、参与权。但从实际情况来看，农民只是一个失去话语权的“被动接受”的群体了。体现出新农合制度设计理念上重管理，轻服务的理论，满足不了农民的实际需求。

在这一事关民心工程的背后，需要不断探索才能使之让农民得到切实满意和更多的实惠，这样我们就必须探索在这实施和实践过程中重塑农民与国家的关系，国家制度的导向要体现出满足以“农民需求为中心”和以作为一种“公共服务”为价值取向的设计理念，让农民在其中能参与国家制度的监管权和农民对制度本身的认同感。更不是在那种“强制度”下的被迫参合，而是要建构出让农民自己心中实实在在的对“新农合”有内在的认同感，从而将国家的政策制度内化到农民的实践行动中去。最终让“新农合”制度推行中所遇到的问题，能得到农民最终有效的接纳，并倾听他们提出解决的方案或思路，以此不断丰富“新农合”制度的内涵与功能，使之逐步完善。

(三)医疗机构服务水平的优化

医疗机构作为农民参合后就医的定点去向，在整个“新农合”制度中承载着农民身心保健与国家政策执行的“中介”作用。由于地处自然条件和社会经济都较贫瘠的S县，使之县内的各级医疗实力与配置较低，农民就医环境较差，而农民就近看病的医疗机构主要是县医院、乡镇卫生院和村卫生室，加上医疗技术和医疗设备的落后，满足不了农民看病的需求，在就医选择空间上不得不选择跨省、跨地域就医。这将严重制约着农村社会经济的发展和农村居民收入的增加与生活水平、思想意识等的提高，使整个农村“因贫致病”不见起色，而农民的较低收入水平和生活水平，又直接影响了农民在就医服务的心理上过度失衡，也在很大程度上制约着农民主体性作用的发挥。

因此，“新农合”制度实践中，在既有医疗条件限制下，主要取决于医疗机构提供优质的医疗服务水平，包括医务人员的态度、品德和医风，从而为农民提供满意的就医环境和服务质量，这既是在强化政府的主体责任也是在履行其医疗机构将农民作为真正受益的主体对待。这样不但为医疗机构自身带来大量的利益收入，而且还给农民留下了满意就医空间，真正体现“开门为民”的就医理念。

五、结论与讨论

阿玛蒂亚·森认为：“一个社会成功与否，主要应根据该社会成员所享有的实质性自由来评价。”[17]公众能够参与政策制定即为值得珍视的自由之一，在阿玛蒂亚·森看来，人们“不应被首先看成是精心设计的发展计划的利益的被动接受者” ，[17]自由“可以增强人们自助的能力，以及他们影响世界的能力，而这些对发展过程是极为重要的。”[17]这是他贯穿于整本著作的观点，亦是本论文的出发点：应该把政策受益者看作是一个主体而非静止的接受者，这个主体是有能力采取行动并带来变化的。

农民是“新农合”制度的重要主体，同时也是整个农村社会建设与发展的主体。因此，“新农合”制度的践行，需要赋予农民以参与者的主体地位，并加强农民主体性地位的培育，明确农民的主体性地位，尊重农民的主体性地位，使之真正成为“新农合”制度的价值主体和实践主体，并积极主动地投身于这一主体性地位的构建，充分利用各方面有利的客观条件和自身的主观能动性、自主性和创造性，这也是“新农合”制度得以有效运行的重要条件之一。

我们曾以为自己来自农村，因此知道什么是农村、什么是农民，但是在深入农村开展田野调查过程中，却让我们彻底发现自己的无知，我们其实并不了解这个国家最贫困地区的农民，他们是如何为生计奔波忙碌一生，如何在市场、政府等多方挤压中运用生存智慧来谋求生活的空间，我不了解的是千百年至今的中国乡村的运行逻辑。1932 年，我国农学家董时进在《乡居杂记》系列评论中说过：“我素来认为要知道乡村的秘密，和农民的隐情，唯有到乡下去居住，并且最好是自己的本乡本土去居住。依着表格到乡下去从事调查，只能得到正式的答案。正式的答案，多半不是正确的答案。”[18]而我在这短期的农村调查中除了访谈，只能遗憾地使用表格去寻求答案。一个乡村的秘密和农民的隐情，我窥见的也许连冰山一角都不及。

在S县的调查，曾深深地感受到什么是脆弱性贫困，和在这样的贫困下致富无门的无助：整个村庄几乎见不到青壮年人，因为必须外出打工；30多岁的夫妇生育四、五个孩子，因为需要劳动力……其实在整个松桃县，国家投入的扶贫款项岂止千万，从输血到造血，但是能够脱贫的少之又少，这其中的原因当然是复杂的，但农民主体性的软弱不能不说是其中一个重要的原因。但是，我们需要探索和思考农民主体性软弱背后的深层原因，方能做出建设性的批评和建议。

[1]顾昕、方黎明：《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续发展分析》，载《社会学研究》，2004(5)。

[2]方黎明、顾昕：《突破自愿性的困局：新型农村合作医疗中参合的激励机制与可持续发展》，载《中国农村观察》，2006(4)。

[3]朱信凯、彭延军：《新型农村合作医疗中的“逆向选择”问题：理论研究与实证分析》，载《管理世界》，2009(1)。

[4]胡善联：《全国新型农村合作医疗制度的筹资运行状况》，载《中国卫生经济杂志》，2004(9)。

[5]杨海文、於怡：《农村新型合作医疗保险制度中筹资机制研究》，载《中南财经政法大学学报》，2004(1)。

[6]林黎：《新型农村合作医疗制度的补偿方式研究——过分强调大病补偿的弊病及政策建议》，载《农业经济》，2005(11)。

[7]张敏、王禄生：《新型农村合作医疗激励机制设计思路初探》，载《卫生经济研究》，2005(1)。

[8]游茂：《新型农村合作医疗信息系统建设存在的问题及建议》，载《卫生经济研究》，2009(3)。

[9]邓大松、杨红燕：《新型农村合作医疗利益相关主体行为分析》，载《中国卫生经济》，2004(8)。

[10]梁春贤：《论农村合作医疗制度中政府的责任》，载《经济问题》，2006(5)。

[11]彭现美、周静静：《农民参与新型合作医疗意愿及影响因素分析》，载《中国卫生事业管理》，2007(10)。

[12]毕天云：《农民在新型农村合作医疗制度中的地位与角色》，载《云南师范大学学报(哲学社会科学版)》，2008(3)。

[13]李斌：《新农合、选择空间与农民主体性困境》，载《湖南大学学报(社会科学版)》，2012(11)。

[14]刘雅静：《农民主体作用的发挥与新型农村合作医疗制度的可持续发展》，《江西农业大学学报(社会科学版)》，2011(6)。

[15]杨发祥：《新型农村合作医疗的制度绩效研究——一个社会学的分析视角》，未发表。

[16]林闽钢、梁誉：《新型农村合作医疗制度的取向和定位》：载《山东社会科学》，2014(4)。

[17]阿玛蒂亚·森：《以自由看待发展》，13页，北京，中国人民大学出版社，2013。

[18]董时进：《乡居杂记》，转引自熊培云：《一个村庄里的中国》，7页，北京，新星出版社，2011。

StudyonSubjectivityofFarmersinProgressofPracticeofNewRuralCooperativeMedicalSystem:CaseStudyBasedonSCountyinGuizhouProvince

ZHOU Xianrun ZHOU Dongmei

The new rural cooperative medical system (hereinafter referred to as" NCMS ")has been nearly a decade from 2003, first pilot to implement. In order to solve the problems of difficulties and high expense in farmers' medical care area. The NCMS has made some achievements, and the discussion about it has never stopped. In the practice, the "NCMS" has played a positive role for farmers' medical care. According to the research data from subject field the author involved in, the article found that although the compensation standards was relatively munificent, but the evaluation of the benefit farmers policy from farmers was not high, which resulting in the lack of farmers subjectivity in the institutional practice Research suggests that as the participation and benefit dominant position, the farmers should fully be respected, and the main role of farmers in institutional practice should be cultivated and built up.

new rural cooperative medical system, bending to policy, farmers' subjectivity

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*本研究为国家社科基金青年项目(14CSH025)、北京郑杭生社会发展基金会·杭州国际城市学研究中心学子项目(13ZHFD06)的阶段性成果。