我国精神病人强制医疗实践中的疑难问题研究*

梁 晨杨 炯*

部门法理论探索——行政、卫生法研究

我国精神病人强制医疗实践中的疑难问题研究
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梁 晨**杨 炯***

精神卫生既是全球性的重大公共卫生问题,也是较为严重的社会问题。精神疾病在中国疾病总负担中排名居首位,约占疾病总负担的20%,有严重精神障碍患者约1600万人。①陈竺:《关于<中华人民共和国精神卫生法(草案)>的说明》,载信春鹰主编:《中华人民共和国精神卫生法释义》,法律出版社2012年版,第265页。由于大量严重精神病人的监护与看管是由病人家属在家庭中实施的,因而管束力不足,极易出现精神病人肇事肇祸事件。有资料显示,近10年来我国各精神病院累计收治肇事肇祸精神病患者75000例,有杀人行为者约占30%。②邓国良:《暴力型精神病人强制医疗申请与决定程序之修改建议》,载《江西警察学院学报》2011年第5期。

我国《刑法》第18条第1款明文规定了“强制医疗”制度。然而,很长一段时间以来,我国立法并无精神病人强制医疗的具体法律程序,使得这种限制公民人身自由的措施一直处于非制度化的实施状态,有违法治理念。一方面,患有严重精神病的人实施暴力行为,对其实施强制医疗缺乏法定程序,不利于精神病人的治疗与保护;另一方面,“被精神病”问题不断出现,引起舆论的关注和质疑。

针对精神病人强制医疗程序的缺失,新修订的刑事诉讼法在第五编“特别程序”中设专章规定了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”,为刑事诉讼活动中发现暴力行为人可能属于依法不负刑事责任的精神病人时如何处理,提供了法律依据。这也进一步突显了新刑事诉讼法的科学性和民主性,是对“尊重和保护人权”基本原则的具体注解。

但是,该法对于强制医疗程序规定得较为粗疏,在实践中的可操作性不强。因此,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国刑事诉讼法>的解释》(以下简称《高法解释》)、最高人民检察院发布的《人民检察院刑事诉讼规则(试行)》(以下简称《高检规则》)以及公安部发布的《公安机关办理刑事案件程序规定》(以下简称《公安机关规定》)分别对人民法院、人民检察院以及公安部门办理强制医疗案件作出了程序性规定。尽管如此,实践中办案部门仍遇到程序衔接方面的问题。这不仅需要实务界对此商讨对策,更需要理论界对强制医疗展开进一步的深入研究。

一、强制医疗的性质:保安处分

我国《刑法》虽在第18条中规定了强制医疗制度,但长期以来,在理论上和实践中对强制医疗的性质却有着不同的认识。有些人认为强制医疗是保安处分,也有人认为这是一种行政强制措施,还有一部分人认为是刑事强制措施。新刑事诉讼法出台之前,强制医疗程序从启动到决定再到执行,均由公安机关主导,具有强烈的行政色彩。新刑事诉讼法则将精神病人强制医疗作为一项专门法律制度予以规定,使其进入司法化轨道。但新刑事诉讼法并未将强制医疗规定于刑事强制措施之下,而是将其作为一类特别程序设专章规定于第五编之下。

“对精神病患者实施强制医疗,不是对其行为的惩罚,而是为了维护社会治安秩序并充分保障患者的健康利益而采取的特殊的社会防卫措施。”①卢建平:《中国精神疾病患者强制医疗问题研究》,载《犯罪学论丛》(第6卷),中国检察出版社2008年版,第465页。在新的刑事诉讼法下,强制医疗既不是由行政机关惩罚行政相对人的违法行为而采取的行政强制措施,也不是为了保障刑事诉讼活动的顺利进行而对犯罪嫌疑人、被告人所采取的刑事强制措施,而是一种谋求精神病人自身的健康与自由同整个社会的安全与秩序和谐并存的保安处分制度。正如有学者评价的那样,“强制医疗程序的司法化有助于实现公正、安全、人道和效率多元价值的平衡,对中国刑事司法体系具有特殊意义”②陈卫东、柴煜峰:《精神障碍患者强制医疗的性质界定及程序解构》,载《安徽大学学报》(哲学社会科学版)2013年第1期。。

大陆法系国家的刑事制裁制度,可以划分为刑罚处罚和保安处分两大类。刑罚处罚系针对犯罪行为之矫正和预防,其适用的前提是评价对象的行为已经构成犯罪。19世纪以来的刑法理论将刑事责任的归责基础确定为自由意志支配下的自由行为,由此各国在立法上都将精神疾病导致的辨识能力和控制能力的丧失作为免除刑事责任的理由。但对于精神病人的人身危险性不能放任不管,基于公共利益之需要,法律仍应对此采取措施。普鲁士刑法的创建者克莱因就提出了“保安处分”理论,以及“刑罚和保安处分”并存的主张。①龚怿恺:《我国精神病人强制医疗制度的法律探析》,湖南大学2011年硕士论文, 2011年。

在德国,对精神病患者的安置制度,主要规定在民法典亲属编、各州精神疾病患者法以及刑法典、刑事诉讼法之中。根据德国刑法典的规定,精神病人实施严重犯罪行为,并且还有可能继续实施违法行为,因而对公众具有危险性的,法院可以命令将其安置于精神病院。这种刑事安置便属于《德国刑法》总则第三章第六节“矫正与保安处分”中的一种。②信春鹰主编:《中华人民共和国精神卫生法释义》,法律出版社2012年版,第461页。

意大利刑法中的精神病人强制医疗也规定于保安处分之中,并通过司法程序予以处理。依照意大利有关刑事法律的规定,只有精神病人对他人的人身造成伤害或者构成危险的,才能判决对其进行强制医疗;对他人以及公共财产造成损害的,除非构成严重犯罪,否则不能判决进行强制医疗。法官根据自由心证的原则独立作出是否强制医疗的判决,重大案件则由合议庭作出。强制医疗的场所包括医疗看守所和司法精神病医院。③信春鹰主编:《中华人民共和国精神卫生法释义》,法律出版社2012年版,第464～465页。

美国虽无大陆法系国家那样的保安处分制度,但其对无刑事责任能力人采用的非自愿监管制度,在目的上与保安处分是一致的。所谓非自愿监管,是指利用法律手段或者精神健康法所规定的形式,在违背某人的意志或者不顾其抗告,将其置于精神病医院、精神病患者收容所或者精神病治疗病房的活动。对于精神病人的非自愿监管,理论上被视为国家监护权与警察权的统一,而对于非自愿监管的决定,由于涉及精神病人人身自由的限制与剥夺,因而决定权由法院经听证后决定。④时延安:《中美精神病人强制医疗制度之比较》,载《法学评论》2009年第4期。

我国法律虽未明确使用“保安处分”的概念,但学术界普遍认为,新刑事诉讼法上的强制医疗制度在事实上属于保安处分的一种。

二、强制医疗实质要件之理解与把握

“实施暴力行为,危害公共安全或者严重危害公民人身安全,经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人,有继续危害社会可能的,可以予以强制医疗。”这是《刑事诉讼法》第284条规定的精神病人强制医疗的条件。从该条文来看,强制医疗的实质要件大致可以划分为三点:一是行为要件,即实施暴力行为,危害公共安全或者严重危害公民人身安全;二是主体要件,即依法鉴定为不负刑事责任的精神病人;三是危险性要件,即行为人有继续危害社会的可能。必须同时满足这三个要件,方能实施强制医疗。但是,这三大要件除司法鉴定具有相对的直观性以外,另外两个要件则显得有些模糊不清,缺乏明确的判断标准,在司法实践中容易产生疑问。而即便是精神病司法鉴定这一表面上看起来属于医学科学能够客观解决的问题,实际上也充满了各种不确定性。前文提到,将精神病人强制医疗程序纳入司法程序,其目的就在于确保强制医疗的公正性。但如果对强制医疗实质要件把握不准,那么强制医疗的公正性在源头就遭到了破坏。

(一)行为要件:暴力行为的范围与限制

前引《刑事诉讼法》第284条中,对强制医疗的行为条件规定为“实施暴力行为,危害公共安全或者严重危害公民人身安全”。这里的暴力行为应该如何理解,其社会危害性的程度应该如何把握,均无法从字面获得解释。为此,《高法解释》第524条作出了“社会危害性已经达到犯罪程度”的补充解释。而从另一个角度看,“精神病人强制医疗程序是从一般刑事诉讼中拓展出来的,对实施暴力行为的精神病人进行强制医疗是依附于刑事诉讼程序而存在的”①冯仁强、张曦、李益明:《强制医疗中的法律问题探析》,载《河北科技大学学报》(社会科学版)2012年第2期。。将暴力行为要件的范围限制在犯罪行为之中也是必然的。

暴力犯罪行为从其作用的对象来看,可以分为对人身的暴力和对财物的暴力。暴力犯罪行为本身还需要得到进一步的解释。那么,“危害公共安全或者严重危害公民人身安全”究竟是对“实施暴力行为”在结果上的含义限缩,还是与其并列成为强制医疗的行为要件,在理解上存在疑问。而条文中并未使用“或者”、“并且”这样的连接词,而是以逗号相连,在语义上无法直接作出判断。这两种解释的区别在于,前者将“危害公共安全或者严重危害公民人身安全”作为实施暴力行为的结果要件,是对一个犯罪行为的双重要求;而后者则没有此种约束,可以是行为人实施的不同犯罪行为。

笔者认为,强制医疗的适用应当遵守严格的必要性限制。新刑事诉讼法在《精神卫生法》所规定的非自愿住院治疗制度之外设置强制医疗制度,目的在于对实施严重暴力犯罪的精神病人采取一种不同于民事收治的更为严格的社会防卫措施。我国的强制医疗在立法上不难看出,其社会防卫的功能要更胜于治疗功能,这也是其与民事非自愿住院治疗的一个重要区别。因此,“危害公共安全或者严重危害公民人身安全”应当理解为“实施暴力行为”的危害结果。由此,强制医疗的行为要件在解释上可以分为两类,第一类是以暴力实施《刑法》分则第二章规定的“危害公共安全罪”的行为,第二类是以暴力侵犯公民人身权利,严重危害公民人身安全的行为。

(二)主体要件:精神病司法鉴定的规范化

《公安机关规定》第331条规定:“公安机关发现实施暴力行为,危害公共安全或者严重危害公民人身安全的犯罪嫌疑人,可能属于依法不负刑事责任的精神病人的,应当对其进行精神病鉴定。”因此,精神病司法鉴定实际上构成强制医疗程序启动的前置条件。如果经鉴定暴力行为实施人属于“依法不负刑事责任的精神病人”,则需进入强制医疗特别程序。如果不属于,那么公安机关的刑事诉讼活动则按普通刑事侦查程序继续开展。

对于精神病司法鉴定,在强制医疗程序中具有特殊的复杂性。“迄今对多数精神疾病的诊断,仍然缺乏精密的客观的理化检验手段或方法,主要还是依据病史和精神状况检查所见即临床表现来确定。”①李从培:《司法精神病学鉴定的实践和理论》,北京医科大学出版社2000年版,第13页。而且,精神病司法鉴定的任务不仅是判断行为人是否患有精神疾病,还需要对其是否具备刑事责任能力作出判断,这就使得精神病司法鉴定不仅仅是一个医学问题,还是一个涉及社会学、法学、伦理学等跨学科问题。正因为如此,精神病司法鉴定意见相比其他类型的鉴定具有明显的主观性,“得出判定意见更多依赖案件材料、周围人评价、与被鉴定人面谈时的场景等信息,主观色彩比较浓厚,对个人经验的依赖程度较高”②陈卫东、程雷:《司法精神病鉴定基本问题研究》,载《法学研究》2012年第1期。。笔者经过对佛山市顺德区伍仲佩纪念医院精神科医师的访谈得知,精神病司法鉴定同行评估不一致的情况很常见,鉴定意见往往遭到反复质疑,缺乏公信度。为此,刑事诉讼中的精神病司法鉴定仍应遵守《精神卫生法》第33条所确立的当面鉴定原则和回避原则,保证被鉴定人的参与权和申请回避权。同时,鉴定机构和鉴定人在实施精神障碍鉴定过程中还应当遵守有关法律、法规、规章的规定。③目前,有关精神障碍鉴定的规定有:全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》、《司法鉴定机构登记管理办法》(司法部令第96号)、《司法鉴定人登记管理办法》(司法部令第96号)、《司法鉴定程序通则》(司法部令第107号)等。

值得注意的是,《高法解释》第526条规定了人民法院对人民检察院提出的强制医疗申请应当审查的内容。从该条第3项的规定来看,精神病司法鉴定与其他证明材料必须同时附卷,如果只有鉴定意见而无其他证明材料的,应以材料不全通知人民检察院在3日内补送。这体现了司法解释对强制医疗决定的慎重态度。在前文提及精神病司法鉴定时已指出,精神病鉴定在目前的医学条件下客观度相对较低。新刑事诉讼法在证据部分将“鉴定结论”修改为“鉴定意见”,其要旨也在于提醒法官不宜完全依照司法鉴定结论来审理案件,而应当注重法官自由心证。因此,对于被申请人究竟是否属于依法不负刑事责任的精神病人的判断,除精神病司法鉴定意见之外,尚需其他证明材料。

由于精神病司法鉴定机构本身有可能就是强制医疗的收治机构,这就容易因利益的驱动而促使鉴定人倾向于认定精神病成立,从而影响鉴定的公正性。即便按照精神病鉴定的实施程序、技术方法和操作规范进行鉴定,仍难以避免潜在的道德风险。因此,我们认为,公安机关宜尽量向强制医疗收治机构之外的其他具有精神病司法鉴定资格的鉴定机构申请鉴定。如果本辖区内只有一家精神病收治机构,并无其他精神病鉴定机构的,可以考虑异地申请鉴定。

(三)危险性要件:关于继续危害社会可能性的判断

从国际社会通行的标准来看,精神病人强制医疗以“有伤害自己或他人的行为或危险”为标准。①房国宾:《精神病强制医疗与人权保障的冲突与平衡》,载《中国刑事法杂志》2011年第7期。但是,关于继续危害社会可能性究竟应如何判断与证明,公安机关强制医疗意见书以及人民检察院强制医疗申请书中对该事项应如何予以表述,在实践中成为问题。笔者认为,对精神病人继续危害社会可能性的证明不属于客观事实的查明,本质上属于一种主观判断,是对未来某种不确定事实的发生与否所进行的预测与评估。因此,其证明要求应相对较低,无须达到刑事诉讼法所规定的“证据确实、充分”的标准。公安机关、检察机关或人民法院可以通过既有暴力伤害行为的事实、精神病司法鉴定、精神病人平时的行为表现、家属或群众的信息反馈等,综合作出判断。

实践中,有的公安机关直接要求精神病司法鉴定机构出具精神病人是否具有继续危害社会可能性的鉴定意见,但这并不符合现有法律的规定。从我国现有的法律规定来看,精神病司法鉴定机构只能就被鉴定人是否属于依法不负刑事责任的精神病人这一事实问题作出鉴定,而不能就是否在未来具有继续社会危害的可能进行主观推测。在强制医疗程序启动环节,该判断由公安机关把握;在作出强制医疗申请书环节,由检察机关把握;在审理决定环节,则由法院予以把握。而不论在哪一环节,公安机关、检察机关、人民法院都应该独立地对涉案精神病人是否符合此条件进行实质审查。

值得注意的是,人民法院在审理被申请人是否符合强制医疗的要件时,应注意区别对待,合理运用不同的证明标准。对于暴力行为及其社会危害性的证明,应当达到“证据确实、充分”的标准,这是因为《高法解释》第524条明确提出“社会危害性已经达到犯罪程度”。但是,如何在法律上判断精神病人的“继续危害社会可能性”则不属于犯罪事实的证明,而且不可避免地要依赖于法官的经验与智慧。因此,对“继续危害社会可能性”的证明标准一般可以参照民事诉讼的优势证据标准。

当然,继续危害社会可能性的判断,与公、检、法三机关传统的侦查和司法工作有较大的差异,其并非对既往事实的证实与重现,也不是对既定犯罪事实的定罪与量刑,乃是对未来某种不确定性的猜测与推断,着实给实践部门带来不少困惑。我们认为,精神病司法鉴定机构虽不能直接出具继续危害社会可能性的鉴定意见,但庭审时可以邀请具有精神病学专门知识的人召开专家听证会,听取专家意见。

三、强制医疗的启动与申请

(一)强制医疗的启动及其监督

此次刑事诉讼法对强制医疗程序的设计,坚持了对抗制的原则,并且贯彻了公、检、法三机关互相监督、互相制约的理念。强制医疗程序的启动一般而言由公安机关提起,但同时也对人民检察院在审查起诉时、人民法院在审理案件时发现精神病人符合强制医疗的情况下,赋予了强制医疗程序的启动权。而强制医疗的决定权则属于人民法院。

司法解释对公安机关启动强制医疗程序设置了检察监督权的制约。《高检规则》第545条规定:“人民检察院发现公安机关应当启动强制医疗程序而不启动的,可以要求公安机关在七日以内书面说明不启动的理由。经审查,认为公安机关不启动理由不能成立的,应当通知公安机关启动程序。”但是,对于检察机关通知公安机关启动程序的,公安机关应当在程序上作出何种反应,却并无规定。如果公安机关仍然不予启动,而是按照普通刑事案件立案侦查,并将案件移送审查起诉的,人民检察院可以根据《刑事诉讼法》第285条、《高检规则》第548条的规定,在审查起诉过程中直接向人民法院提出强制医疗的申请。在这个意义上,强制医疗程序启动的监督权实际上并无强制力。我们认为,公安机关应当对检察机关启动程序的通知作出程序上的反应。①刘延祥、李兴涛:《检察机关强制医疗法律监督问题研究》,载《中国刑事法杂志》2013年第5期。虽然这种反应并不必然是对检察机关通知的遵从,但也不能将检察机关的法律监督权在事实上化为无形。

(二)采取临时保护性约束措施时应注意的问题

公安机关在侦查过程中发现实施暴力的精神病人后,等待检察院向法院提出强制医疗申请以及法院作出决定尚需较长时间,而在此期间精神病人的人身危险性尚未解除,需要得到有效看护,否则还有可能继续发生严重暴力危害事件。因而《刑事诉讼法》第285条第3款规定:“对实施暴力行为的精神病人,在人民法院决定强制医疗前,公安机关可以采取临时的保护性约束措施。”《公安机关规定》第333条进一步规定,采取措施需经县级以上公安机关负责人批准,必要时还可以将其送精神病医院接受治疗。但对于什么是“保护性约束措施”,以及公安机关具体可以采取哪些措施,法律并无明文规定,应由公安机关根据精神病人的危险程度以及手段的必要性来决定何种措施更为恰当。不过,《公安机关规定》作了一个提示性的规定,即“必要时,还可以将其送精神病医院接受治疗”。从这一点来看,保护性约束措施应以保护为核心,不能只有“约束”而没有“保护”。因此,将精神病人羁押在普通看守所内的做法,就不符合保护性约束措施的初衷。

这里的问题在于,《公安机关规定》并未明确公安机关采取临时保护性约束措施是否以写出强制医疗决定书并移送检察院为前置程序;也没有规定在采取临时性保护措施后,必须在何期限内写出强制医疗决定书并移送检察院。刑事诉讼法中只有“在人民法院决定强制医疗前”的表述,但却没有提及何时才能开始采取措施。如果公安机关过早采取临时性保护措施,或者采取措施后迟迟没有后续行动,那就容易使临时保护性措施异化为侵犯人身自由的合法工具,从而使公安机关的权力游离于法律监督之外。笔者认为,为规范公安机关临时保护性约束措施的行使,保障人权,对于“在人民法院决定强制医疗前”的表述应作限定解释,指的是强制医疗程序已经启动,但人民法院的决定尚未作出的这段时间。因此,公安机关只能在写出强制医疗决定书并移送检察院之后,才能采取临时保护性约束措施。

《公安机关规定》第334条对公安机关采取临时保护性约束措施的方法与力度作出了原则性规定,并明确规定“以避免和防止危害他人和精神病人的自身安全为限度”,这实际上是对“比例原则”内在精神的落实。可见,临时保护性约束措施的目的在于保护,约束只是手段。针对公安机关采取临时保护性约束措施所可能存在的侵犯精神病人合法权利的情况,《高检规则》第544条规定人民检察院发现公安机关对涉案精神病人采取临时保护性约束措施不当,或者有体罚、虐待等违法情形的,应当提出纠正意见。

(三)强制医疗申请书及其移送中的问题

《高检规则》第542条规定了强制医疗申请书应包括的7项主要内容。这里存在的疑问是,第3项“案由”如何确定?究竟是根据精神病人所实施的暴力行为来确定案由,还是单独将强制医疗作为独立案由?这在实践中做法不一。笔者认为,在新修改的刑事诉讼法出台之前,我国法律并无所谓的强制医疗制度,该法的修订创造性地引入了这一制度,并规定在“特别程序”之中。并且,强制医疗程序与其他三类特别程序相比,又更加具有特殊性,因为它不是解决犯罪嫌疑人或者被告人承担刑事责任的问题,而是解决对肇事肇祸精神病人的保安处分问题。此外,强制医疗作为一种特别程序,现有法律以及司法解释为此设计了一套专用而完整的案件办理程序以及庭审程序,使之成为内嵌于刑事诉讼法中并与普通程序并驾齐驱的小程序,具有较强的独立性,正所谓“麻雀虽小,五脏俱全”。因此,“强制医疗”应成立为一种新型案由。

在程序方面,《高检规则》第541条规定:“强制医疗的申请由被申请人实施暴力行为所在地的基层人民检察院提出;由被申请人居住地的人民检察院提出更为适宜的,可以由被申请人居住地的基层人民检察院提出。”这是对检察院管辖权的规定。公安机关在办理刑事案件过程中发现暴力行为实施人有可能属于依法不负刑事责任的精神病人的,根据《公安机关规定》第332条的规定,应向同级人民检察院移送强制医疗意见书以及其他证据材料。如果接到材料的检察院既不属于暴力行为实施地的基层人民检察院,也不属于被申请人居住地的基层人民检察院,应当如何移送材料,并无明文规定。笔者认为,接到材料的人民检察院应将材料全部移送暴力行为实施地的基层人民检察院。如果暴力行为实施地的基层人民检察院认为由被申请人居住地的人民检察院提出更为适宜,那么再将材料全部移送之。

四、强制医疗的决定及其监督

《高法解释》对人民法院开庭审理强制医疗案的程序作出了详细的规定,基本上仿照宣读文书、法庭调查、法庭辩论这种普通一审程序模式予以构造,还融入了交叉质证规则,这有利于保障强制医疗案件的公正审理,维护被申请人、被害人的合法利益。

(一)对“强制医疗决定”和“驳回强制医疗申请的决定”的监督

人民法院审理完强制医疗案后,有三种处理结果:(1)符合《刑事诉讼法》第284条规定的强制医疗条件的,应当作出对被申请人强制医疗的决定。(2)被申请人属于依法不负刑事责任的精神病人,但不符合强制医疗条件的,应当作出驳回强制医疗申请的决定;被申请人已经造成危害结果的,应当同时责令其家属或者监护人严加看管和医疗。(3)被申请人具有完全或者部分刑事责任能力,依法应当追究刑事责任的,应当作出驳回强制医疗申请的决定,并退回人民检察院依法处理。简而言之,一是作出强制医疗决定;二是驳回强制医疗申请,同时责令严加看管和医疗;三是驳回强制医疗申请,并退回人民检察院依法处理。

对于第一种处理结果,《刑事诉讼法》第287条第2款设置了复议程序,被决定强制医疗的人、被害人及其法定代理人、近亲属对强制医疗决定不服的,可以向上一级人民法院申请复议。但对于第二种和第三种处理结果,却并未设置复议程序。而《高法解释》第536条只是补充了复议期间不停止执行的规定,亦未将此复议程序扩张。这在避免强制医疗滥用、保护被申请人权利的同时,忽视了被害人以及公众利益之维护。因为,人民法院作出的第二种决定,即“驳回强制医疗申请,同时责令严加看管和医疗”,意味着被申请人将免于刑事责任且不必接受强制医疗,这对于被害人及其近亲属的利益均有所损害,甚至还有可能使公众的人身安全重新置于危险境遇。此外,在许多情况下,被申请人的近亲属希望法院作出强制医疗的决定,因为看管具有人身危险性的精神病人,对于一个普通家庭来说,代价巨大。许多家庭不堪重负,不得不放任精神病人,或者强行拘禁。强制医疗反而是对精神病人及其近亲属较好的结果。

针对此问题,目前只能通过检察机关行使监督权予以解决。《高检规则》第550条第2款规定:“人民检察院认为人民法院作出的强制医疗决定或者驳回强制医疗申请的决定不当,应当在收到决定书副本后二十日以内向人民法院提出书面纠正意见。”《高法解释》第543条规定了人民法院在收到书面纠正意见后,应当另行组成合议庭审理,并在一个月内作出决定。①该条规定:“人民检察院认为强制医疗决定或者解除强制医疗决定不当,在收到决定书后二十日内提出书面纠正意见的,人民法院应当另行组成合议庭审理,并在一个月内作出决定。”需要注意的是,《高法解释》第543条只规定了对“强制医疗决定或者解除强制医疗决定不当”情形下检察监督的处理。但对于人民检察院在针对“驳回强制医疗申请决定”情形下所提出的纠正意见,人民法院应当如何处理,则并未明确。也就是说,该司法解释没有考虑到检察院针对“驳回强制医疗申请决定”的监督问题。有一种解释认为,《高法解释》中所使用的“强制医疗决定”应包括驳回强制医疗申请的决定。但是,考虑到前引《高检规则》第550条第2款明确区分了“强制医疗决定”和“驳回强制医疗申请的决定”,这种扩大解释有违背文义解释基本要求之嫌,恐难以成立。

由此可见,《高法解释》第543条存在规则漏洞,确属无疑。笔者认为,人民检察院对人民法院作出的驳回强制医疗申请的决定提出书面纠正意见的,人民法院也应当根据《高法解释》第543条的规定处理,即应当另行组成合议庭审理,并在一个月内作出决定。

(二)对强制医疗的决定和执行监督中的程序冲突

《高法解释》第535条规定:“人民法院决定强制医疗的,应当在作出决定后五日内,向公安机关送达强制医疗决定书和强制医疗执行通知书,由公安机关将被决定强制医疗的人送交强制医疗。”可见,在人民法院作出强制医疗的决定后5日内,决定书和执行通知书就已经送达公安机关。如果检察机关是在强制医疗决定作出5日后、20日内行使监督权,则被申请人此时有可能已经交付医疗机构收治。此时检察机关的监督就被转换为执行监督,职能也从公诉部门转移至监所检察部门。这实际上导致检察机关对强制医疗决定的监督权受到侵犯。

为避免程序冲突和不必要的司法资源浪费,笔者认为,公安机关在收到人民法院强制医疗决定书与执行通知书后,不要立即交付医疗机构予以收治。可以等候人民检察院是否提出书面纠正意见,以及人民法院是否据此撤回决定。待期限届满后再交付医疗机构收治。这种情况下,不应认为公安机关具有“未及时交付执行”①《高检规则》第662条。的违法行为。

(三)对生效决定发现错误的监督困境

一般情况下,人民检察院认为人民法院强制医疗决定不当或者有错的,应严格依照前述《高检规则》第550条第2款的规定,在收到决定书副本后20日以内提出纠正意见。如果是在期限届满后,强制医疗执行过程中才发现强制医疗决定可能有错的,情况就非常复杂。根据《高检规则》第663条的规定,现有的处理方法是,人民检察院应当在5日以内报经检察长批准,将有关材料转交作出强制医疗决定的人民法院的同级人民检察院。收到材料的人民检察院公诉部门应当在20日以内进行审查,并将审查情况和处理意见反馈给负责强制医疗执行监督的人民检察院。但是,经审查后,发现人民法院作出的强制医疗决定确有错误的,因强制医疗是以决定形式作出,而非判决、裁定,所以不能按照审判监督程序予以纠错。严格来说,是否构成错案尚成问题。所以,第663条以此复杂的程序设计将难题交由人民检察院研究处理,而处理结果也只是以“处理意见”的形式“反馈”给负责强制医疗执行监督的人民检察院。然而,对于此种情形下的案件最终究竟应该如何处理,应按何种程序、以何种形式纠错,人民法院又该如何应对检察院的纠错,目前尚无依据。

笔者认为,这种情况下不宜继续按照《高检规则》第550条第2款的规定提出纠正意见,可以考虑由负责执行监督的人民检察院的监所检察部门通知强制医疗收治机构,向作出决定的人民法院提出解除强制医疗的意见。但是,这是在既有规则下寻求的处理依据,而这种做法实际上承认了原错误决定的合法性和有效性。因而这种做法也只是权宜之计,将来在司法解释上还需要进一步明确具体的处理程序。

五、强制医疗的执行与收治

(一)执行主体如何确定

关于强制医疗的执行主体究竟是公安机关还是医疗机构,刑事诉讼法并未予以明确,在理论上存在疑问,实践中则出现强制医疗执行监督对象模糊的问题。《高法解释》第535条虽然规定人民法院作出强制医疗决定后,向公安机关送达强制医疗决定书和强制医疗执行通知书,但同时又规定由公安机关将被决定强制医疗的人送交强制医疗。从该条文所使用的“送交”二字来看,强制医疗的执行似乎另有其主,公安机关只负责中间的送交环节。而事实上,医疗活动也并不是在公安机关开展的,而是在医疗机构中开展的。另据《高法解释》第542条第2款的规定,人民法院解除强制医疗的决定也是直接送达强制医疗机构,而非公安机关。也就是说,从《高法解释》的规定来看,强制医疗决定书、解除强制医疗决定书的送达对象分别是公安机关、强制医疗机构。这就更加使得强制医疗的执行主体在法律上模糊不清,难以确定。

从前引几个条文来看,强制医疗的执行主体很容易被认为是医疗机构。但是,如果认为医疗机构是强制医疗的执行主体的话,在法律上却又难以成立。强制医疗与普通的自愿住院治疗的最大区别在于,强制医疗无须经得患者的知情同意,而且对患者人身施有限制。由于强制医疗涉及对公民人身自由的限制,除非法律明文授权,否则医疗机构不能享有此种权力。但刑事诉讼法并未明确授权医疗机构执行强制医疗,因此,医疗机构难以认定为强制医疗的执行主体。

如果把强制医疗的执行主体认定为公安机关,也会面临新的问题:强制医疗机构的法律地位又应如何?其与公安机关之间是何关系?由此可见,强制医疗执行主体在规范层面的缺失和理论上的模糊,必然导致实践中执行交付与具体收治制度的不顺,而检察机关在依法开展执行监督的过程中也会面临尴尬。

笔者认为,强制医疗的执行与具体收治活动的开展,在法律上是有区别的。强制医疗的执行,是强制医疗程序中的重要环节,是执行机构依法将人民法院的决定付诸实施的行为。而强制医疗的收治则只是整个执行活动的一个方面,收治机构实为强制医疗得以顺利开展所依托的技术场所。执行主体的设置重在法律授权,而收治机构的设置则重在医护队伍、医疗技术、医学专科以及医疗设施等方面。另从前引《高法解释》第535条规定来看,强制医疗的“决定书”和“执行通知书”都是直接送达给公安机关的,而非医疗机构。因此,笔者认为,在我国现有的法律体系下,强制医疗的执行主体应认定为公安机关。

当然,收治机构虽不是强制医疗的执行主体,但收治活动的开展是强制医疗执行制度的核心部分。收治活动能否合法、有效地进行决定了强制医疗执行的成败。精神病医院因其同时具有社会保安的功能,而不再仅仅是一个医疗机构,在法律上也不应等同于一般医疗单位来对待。①时延安:《刑事诉讼法修改的实体法之维》,载《中国刑事法杂志》2012年第1期。因此,收治机构的资质审查与认证、收治活动过程的监督、收治效果的评估、强制医疗的解除等,都应该成为强制医疗执行制度的内容。检察机关不仅要对公安机关的“送交”执行开展监督,还必须对医疗机构的具体收治活动开展全面监督。这就要求法律必须对强制医疗的收治活动予以规范,以确保收治活动在法制的框架下运作。

(二)强制医疗的收治及其费用负担

随着新刑事诉讼法将强制医疗从行政程序纳入司法程序之中,强制医疗的收治机构也应当从公安机关下设的安康医院扩张到精神病专科医院以及设有精神专科的综合医院,以满足强制医疗对资源的需求。

我国《精神卫生法》第25条对开展精神障碍诊断、治疗活动的医疗机构应该具备的条件作出了规定:“开展精神障碍诊断、治疗活动,应当具备下列条件,并依照医疗机构的管理规定办理有关手续:(一)有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士;(二)有满足开展精神障碍诊断、治疗需要的设施和设备;(三)有完善的精神障碍诊断、治疗管理制度和质量监控制度。从事精神障碍诊断、治疗的专科医疗机构还应当配备从事心理治疗的人员。”强制医疗收治机构也必须符合上述规定所要求的条件,此外,基于强制医疗的特殊性,对收治机构条件的要求可以更高。笔者认为,各地可以在该法第25条规定的基础上,进一步设置强制医疗机构的认证机制。可考虑由省级人民政府对辖区内具备精神病强制收治条件的医疗机构进行强制医疗资格认证。获得认证的医疗机构应将认证资料向所在地的基层公安机关、人民检察院、人民法院备案。

由于精神病强制医疗成本较高,许多地方政府往往无力全部负担。而且,强制医疗不属于刑罚或者刑事强制措施,反而内蕴对精神病人的保护和治疗,因而有人认为其费用应由被强制医疗人或者其监护人负担。实践中也有这样做的。然而,精神病人强制医疗作为一种保安处分措施,乃是政府维护公共安全,对肇事肇祸精神病人特殊预防,从而实现社会和谐稳定的内在职责。从现有的法律来看,《刑法》第18条第1款明确使用的是“由政府强制医疗”的表述,由此产生的成本也理应由政府埋单。而且《精神卫生法》第62条、第63条也明确规定了政府在精神卫生工作方面的财政义务。②《精神卫生法》第62条规定:“各级人民政府应当根据精神卫生工作需要,加大财政投入力度,保障精神卫生工作所需经费,将精神卫生工作经费列入本级财政预算。”第63条规定:“国家加强基层精神卫生服务体系建设,扶持贫困地区、边远地区的精神卫生工作,保障城市社区、农村基层精神卫生工作所需经费。”对严重精神障碍患者的强制医疗,当然地属于政府促进精神卫生事业发展的职责所需。因此,笔者认为,被强制医疗

人享受医保的,强制医疗的费用优先从医保中支付,不足部分仍然应当由政府保障支持。

六、强制医疗的解除及善后

(一)解除强制医疗的提出

《刑事诉讼法》第288条第1款规定:“强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性,不需要继续强制医疗的,应当及时提出解除意见,报决定强制医疗的人民法院批准。”该款是对强制医疗机构的义务规定,要求强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估,目的在于判断是否仍然具有继续强制医疗的必要。但该条并未明确定期评估的期限间隔,原因在于精神疾病的诊断与评估属于医学专业问题,宜由卫生部门根据精神病学的原理与疾病诊疗规律,制定规范予以明确。有学者认为该条中的“定期”应当被限定为较短的期限,建议以治疗期间满30日为一个周期。①庄洪胜:《精神病司法鉴定与强制医疗》,中国法制出版社2012年版,第28页。

由于法律未规定明确的评估期限与间隔,加之精神病学判断的主观性和不确定性,使得医疗机构主动提出解除意见的机制在实践中可能运行不畅。因此,《刑事诉讼法》第288条第2款规定:“被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。”但未明确究竟应向医疗机构提出申请,还是向人民法院或者人民检察院的监所检察部门提出申请。从《高法解释》第540条的规定来看,被强制医疗的人及其近亲属申请解除强制医疗的,“应当”向决定强制医疗的人民法院提出。

如果被强制医疗的人及其近亲属并未向人民法院提出申请,而是向人民检察院提出,那么人民检察院也不得拒绝,应该作出处理。根据《高检规则》第666条的规定,此时人民检察院应当及时转交强制医疗机构审查,并监督强制医疗机构是否及时审查、审查处理活动是否合法。因《刑事诉讼法》第288条第2款并未明确规定被强制医疗的人及其近亲属的解除强制医疗申请应向何者提出,应该认为《高法解释》与《高检规则》的不同规定实际上为申请人提供了两种不同的选择,被强制医疗的人及其近亲属既可以向人民法院提出申请,也可以向人民检察院提出。向人民法院提出的,应按照《高法解释》第541条、第542条的规定处理;向人民检察院提出的,则应按照《高检规则》第666条的规定处理。

(二)解除强制医疗后的相关事宜

笔者对佛山市顺德区伍仲佩纪念医院精神科医师访谈中了解到,在实践中,强制医疗的解除却并不是一件轻易之事。许多被强制医疗人员的家属不希望接纳他们回家,也不愿意承担监护责任,因此往往拒绝配合医疗机构办理解除手续。由于严重精神病患者住院治疗周期很长,动辄长达数年甚至十余年,患者已很难适应社会与家庭的生活,且与医院形成了心理依赖,很多患者不愿意离开医院。法律与司法解释均未对解除强制医疗后如何安置被强制医疗人作出规定。这就需要考虑与监护制度、民政管理等法律制度的对接问题。

被强制医疗人员在解除强制医疗后,其精神障碍可能尚未完全消除。《精神卫生法》第45条规定:“精神障碍患者出院,本人没有能力办理出院手续的,监护人应当为其办理出院手续。”因此,医疗机构原则上应该通知被强制医疗人员的监护人或者家属将其带领回家,并由被强制医疗的人的家属严加看管和医疗。对于病人自主要求继续住院的,应在办理解除强制医疗手续后,重新办理自愿住院治疗手续。对于家属不予配合、拒绝接纳的,则属于遗弃行为,由此对精神病人造成的损害,应由其监护人承担。①《精神卫生法》第78条。如果精神障碍已完全康复,属于完全民事行为能力人,则应通知对其负有扶养或赡养义务的人予以接纳。如果属于生活无着落人员的,应交由民政部门安置。

*本文为广东省人民检察院2013—2014年省级检察理论研究课题“精神病人强制医疗程序研究”(编号:17)的阶段性成果。

**梁晨,清华大学法学院2012级博士研究生。

***杨炯,佛山市顺德区人民检察院检察长。