道路交通事故致轻度精神伤残者功能障碍评定

张钦廷，周晓蓉，高东，汤涛，樊慧雨

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200032）

近年，道路交通事故频繁发生，造成严重人身伤害，甚至遗留明显后遗症，导致残疾。张玲莉等[1]调查发现，四肢和颅脑的损伤率、伤残率最高，损伤率分别为24.3%、42.9%，伤残率分别为12.3%、23.0%。许多颅脑损伤患者伤后常出现明显的行为或认知缺陷，研究认为，创伤性脑损伤患者精神障碍的患病率明显增高，10%~20%的患者可发展为持续的精神症状[2]。在法医精神病学鉴定实践中，精神伤残评定案例日益增多。从伤残评定角度出发，不同国家、不同领域，精神伤残的外延和内涵存在较大差别，不同领域精神伤残相关的评定不尽相同。在美国医学会（American Medical Association）的《永久性伤残评定指南》（AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，6th Revision）中包含了较为详尽的精神伤残的评定方法[3]；美国精神病学和法律协会（American Association of Psychiatry and Law）的《精神残疾评定指南》（AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability），有效地规范了精神伤残的评定[4]。在中国，2002年12月1日正式实施的国家强制性标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）是道路交通事故伤残评定的依据，也是法医精神病学精神伤残鉴定实践中运用最多的标准。但该标准中关于精神伤残评定的条款文字简短，分为十个级别，与躯体伤残混列[5]。十个伤残等级又涉及日常生活、日常生活能力、与日常生活有关的活动能力、日常活动能力等数个没有明确界定的概念，且分为严重受限、明显受限、部分受限、轻度受限等不同程度，缺乏分级细则。

本研究以躯体伤残者为对照，运用标准化评定工具，评估道路交通事故轻度精神伤残者功能障碍程度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2011年1月1日—2013年9月30日在司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行精神伤残评定的被鉴定人为研究对象。

纳入标准：（1）因交通事故致颅脑损伤；（2）进行精神伤残评定；（3）送检材料充分；（4）七至十级精神伤残者。

排除标准：（1）不能配合完成检查；（2）不能出具明确评定意见；（3）资料不齐全者；（4）终止鉴定者。

抽取同期在本鉴定中心进行法医临床伤残评定的非颅脑损伤的躯体伤残被鉴定人为对照。

1.2 研究工具

修订的Barthel指数（the Barthel index of ADL，BI）。共有10项内容，分3级：总分＞60分为良，生活基本自理；40～60分为中，有功能障碍，稍依赖；＜40分为差，依赖较明显或完全依赖。

功能活动调查表（Functional Activities Questionnaire，FAQ）。共10个项目，评分采用0～2三级评分：0为没有任何困难，能独立完成，不需要他人指导或帮助；1为有些困难，需要他人指导或帮助；2为本人无法完成，完全或几乎完全由他人代替完成。如项目不适用，记9，不计入总分。

社会功能缺陷筛选量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）。来源于WHO制定试用的功能缺陷评定量表，由我国十二地区精神疾病流行写作组根据此量表的主要部分翻译并修订。共有10个项目，每项的评分为0～2分：0为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；1为确有功能缺陷；2为严重的功能缺陷。SDSS的评定一致性为85%～90%，Kappa为0.6～1.0。

日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）。共14项内容，包括两部分：一是躯体生活自理量表（Physical Self-maintenance Scale，PSMS），包括上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡共6项；二是工具性日常生活量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL），包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济共8项。评分分为四级：1完全可以自己做，2有些困难，3需要帮助，4根本没法做。评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。总分＜16分，为完全正常，≥16分有不同程度的功能下降。单项分1分为正常，2～4分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3分，或总分≥22分，为功能有明显障碍。

一般情况收集表：自制，包括年龄、性别、文化程度等信息收集。

1.3 研究方法

收集和核实病史资料，重点明确研究对象颅脑损伤部位、性质、程度等。询问研究对象损伤前后生活、工作和社会活动能力的变化，进行旁证调查。根据《精神疾病司法鉴定精神检查规范》进行系统精神检查。评定人员共同学习各量表操作细则，根据旁证调查材料和鉴定所得综合资料进行功能障碍评定，完成BI、FAQ、SDSS、ADL。

1.4 数据处理与分析

采用Epidata 3.1软件录入数据，导出SPSS格式数据。

采用SPSS 11.5统计软件包进行统计分析。统计描述中计量资料采用均数和标准差，分类和等级资料采用频数分布描述，两组计量资料比较采用独立样本t检验，多组样本比较采用单因素方差分析，存在组间差异时进一步采用LSD和SNK进行两两比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入精神伤残评定有效样本271例，年龄：最小11岁，最大77岁，平均（43.82±14.02）岁；性别：男性197例（72.7%），女性74例（27.3%）；文化程度：文盲6例（2.2%），小学45例（16.6%），初中144例（53.1%），高中67例（24.7%），大学及以上9例（3.3%）。

共纳入躯体伤残评定有效样本237例，年龄：最小12岁，最大85岁，平均（45.60±16.17）岁；性别：男性157例（66.2%），女性80例（33.8%）；文化程度：文盲3例（1.3%），小学41例（17.3%），初中68例（28.7%），高中62例（26.2%），大学及以上63例（26.6%）。

2.2 鉴定结果

2.2.1 精神伤残评定

鉴定时机：伤后6～56个月，平均（12.3±6.4）个月。

伤残等级：七级27例（10.0%），八级94例（34.7%），九级115例（42.4%），十级35例（12.9%）。原有颅脑病变者16例（5.9%），在考虑原有伤病影响后6例伤残等级未作调整，8例降低一级，2例降低二级。因该伤残程度体现被鉴定人当前真实状态，故以下统计中精神伤残等级均采用本数据。

2.2.2 躯体伤残评定

鉴定时机：伤后3～56个月，平均（10.3±7.0）个月。

伤残等级：七级2例（0.8%），八级9例（3.8%），九级26例（11.0%），十级200例（84.4%）。

2.3 精神伤残者量表评定

除BI外，FAQ、SDSS、PSMS、IADL、ADL总分均与精神伤残等级相关，精神伤残越重，总分越高，差异具有统计学意义，两两比较，各组相互之间差异有统计学意义，详见表1。

2.4 躯体伤残者量表评定

因七级躯体伤残仅有2例，故不纳入作比较。八、九、十级躯体伤残等级组间BI、FAQ、SDSS、PSMS、IADL、ADL总分均无统计学差异，详见表2。

2.5 精神伤残与躯体伤残者功能评定比较

将相同等级的躯体和精神伤残者各种功能评定得分进行比较。根据现有样本，分别从八、九、十级3个级别进行比较，详见表3。

表1 不同精神伤残等级间功能量表评定比较（±s）

表1 不同精神伤残等级间功能量表评定比较（±s）

注：1）两两比较，各组间差异均有统计学意义

量表伤残等级FP七级（n=27）八级（n=94）九级（n=115）十级（n=35）BI98.52±3.6298.94±3.3599.79±3.3999.14±3.732.420.067 FAQ12.07±3.8210.36±4.437.23±3.624.77±3.8928.300.0001）SDSS11.63±2.9610.50±2.998.50±2.516.51±2.5927.740.0001）PSMS6.56±0.896.38±0.696.21±0.526.09±0.374.370.0501）IADL14.59±2.2613.51±2.7712.02±1.6910.40±2.2126.090.0001）ADL21.14±2.9219.90±3.1618.23±1.9216.49±2.4424.410.0001）

表2 不同躯体伤残等级间功能量表评定比较（±s）

表2 不同躯体伤残等级间功能量表评定比较（±s）

伤残等级八级（n=9）九级（n=26）十级（n=200）BI98.22±3.8394.54±10.4595.39±7.540.7450.476 FAQ6.11±11.041.54±3.623.37±8.161.2150.299 SDSS1.00±1.121.77±3.772.77±3.771.6450.195 PSMS6.44±0.736.42±1.316.82±1.291.3720.256 IADL9.33±1.879.27±2.069.42±2.610.0570.944 ADL15.78±2.2815.70±3.1716.26±3.650.3520.704量表F P

表3 精神、躯体伤残等级在伤残功能量表评定得分的比较（±s）

表3 精神、躯体伤残等级在伤残功能量表评定得分的比较（±s）

注：1）与同等伤残等级的精神伤残比较，P＜0.05

量表八级九级十级精神（n=94）躯体（n=9）精神（n=115）躯体（n=26）精神（n=35）躯体（n=200）BI98.99±3.4198.22±3.8399.79±1.3994.54±10.451）99.29±3.4695.39±7.551）FAQ10.36±4.436.11±11.041）7.23±3.621.54±3.621）4.77±3.903.37±8.16 SDSS10.50±2.991.00±1.121）8.50±2.511.77±3.771）6.51±2.592.77±3.841）PSMS6.38±0.696.44±0.736.21±0.526.42±1.246.09±0.376.82±1.311）IADL13.51±2.789.33±1.871）12.02±1.699.27±2.051）10.40±2.219.44±2.611）ADL19.89±3.1615.78±2.281）18.23±1.9115.69±3.171）16.49±2.4416.26±3.65

在十级伤残中，t检验显示，FAQ、ADL总分在两组之间差异无统计学意义，BI、SDSS、IADL总分精神伤残组高于躯体伤残组，PSMS总分精神伤残组则低于躯体伤残组（P＜0.05）。

在九级伤残中，t检验显示，PSMS总分在两组之间差异无统计学意义，BI、FAQ、SDSS、IADL、ADL总分精神伤残组均高于躯体伤残组（P＜0.05）。

在八级伤残中，t检验显示，BI、PSMS总分在两组之间差异无统计学意义，FAQ、SDSS、IADL、ADL总分在精神伤残组均高于躯体伤残组（P＜0.05）。

3 讨论

伤残是指因外伤而引起的残疾，具体地讲，是指外伤原因引起的身体结构和功能不同程度的丧失而导致生理、心理上的缺陷，以及因此而不同程度地丧失生活自理、工作和社会生活的能力。精神伤残则是指个体遭受外来物理、化学、生物或心理等因素作用后，大脑功能出现紊乱，出现不可逆的认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱和缺损，终身影响个体生活和社会功能[6]。

当代神经精神科学研究不仅重视结构，更重视功能和整体。Fabiano等[7]认为患者功能评估的重要性已经成为首要的关注要点，Tyrer等[8]认为对脑损伤患者社会功能评定可能比评定症状的严重性更适用、恰当。Temkin等[9]认为功能状态检查能较全面地反映颅脑损伤后的功能障碍。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）明确指出伤残“包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度的丧失”。陶华等[10]采用SDSS、大体评定量表（Global Assessment Scale，GAS）和功能大体评定量表（Global Assessment Function，GAF）评估颅脑损伤患者的社会功能，结果显示，社会功能缺陷在有和无脑器质性损伤客观证据的两组间发生率差异无统计学意义。张登科等[11]采用简单划分评定的方法，认为工作能力、家庭职能、社交功能、生活自理、智商差异在不同伤残等级组间差异有统计学意义，鉴定时被鉴定人的家庭职能、社交功能和生活自理是决定伤残等级的主要因素。

本研究纳入BI、FAQ、SDSS、ADL等标准化工具进行功能评定。结果表明，以精神伤残等级为分组变量，BI总分在各组之间差异无统计学意义，FAQ、SDSS、PSMS、IADL和ADL总分均与精神伤残等级相关，伤残程度越重，则总分越高。以躯体伤残为分组变量，BI、FAQ、SDSS、PSMS、IADL和ADL总分在各组之间差异均无统计学意义。将相同等级的躯体和精神残疾者各功能评定得分进行比较，结果发现，在十级伤残，FAQ、ADL总分在两组之间差异无统计学意义；精神伤残组BI、SDSS、IADL总分高于躯体伤残组，PSMS总分则低于躯体伤残组。在九级伤残，PSMS总分在两组之间差异无统计学意义，BI、FAQ、SDSS、IADL、ADL总分精神伤残组均高于躯体伤残组。在八级伤残，BI、PSMS总分在两组之间差异无统计学意义，FAQ、SDSS、IADL、ADL总分在精神伤残组均高于躯体伤残组。结果提示，在轻度伤残范围内，精神伤残和躯体伤残的评定指标应当存在差别，在鉴定过程中应该探寻合适的评定指征。

[1]张玲莉，陈晓瑞，赵小红，等.道路交通事故损伤中的损伤部位与伤残关系[J].中国法医学杂志，2001，16（3）：149-151.

[2]Deb S，Lyons I，Koutzoukis C，et al.Rate of psychiatric illness 1 year after traumatic brain injury[J].Am J Psychiatry，1999，156（3）：374-378.

[3]Granacher RP.Traumatic brain injury：Methods for clinical and forensic neuropsychiatric assessment[M].Boca Raton：CRC Press LLC，2003.

[4]Gold LH，Anfang SA，Drukteinis AM，et al.AAPL PracticeGuidelinefortheForensicEvaluationof Psychiatric Disability[J].J Am Acad Psychiatry Law，2008，36（S4）：3-50.

[5]韩卫，顾珊智，陈腾，等.《道路交通事故受伤人员伤残评定》中精神伤残程度司法鉴定相关问题探讨[J].法医学杂志，2006，22（2）：144-146.

[5]袁尚贤，高北陵.法医精神损伤学[M].武汉：华中科技大学出版社，2005.

[7]Fabiano RJ，Daugherty J.Rehabilitation considerationsfollowingmildtraumaticbraininjury[J].Journal of Rehabilitation，1998，64（4）：9-14.

[8]Tyrer P，Casey P.Social function in psychiatry：The hidden axis of classification exposed[M].Petersfield：Wrightson Biomedical Publishing，1993.

[9]Temkin NR，Machamer JE，Dikmen SS.Correlates of functional status 3-5 years after traumatic brain injury with CT abnormalities[J].J Neurotrauma，2003，20（3）：229-241.

[10]陶华，胡泽卿，黄思庆，等.颅脑损伤患者的社会功能分析[J].中国循证医学杂志，2004，4（8）：537-540.

[11]张登科，苏巧荣，张宏卫，等.交通事故中脑外伤所致精神障碍与精神伤残相关因素分析[J].法医学杂志，2009，25（6）：428-430.