王琼 ,王静静 ,马丽 ,陆世琼
(1. 解放军105医院急诊科,安徽 合肥 230031;2.解放军150医院重症医学科,河南 洛阳471003)
对于危重患者,静脉留置针可随时开启静脉通道,利于紧急抢救和用药。然而,在应用过程中也带来了一些不良影响,特别是长期置管患者常导致一些并发症的发生。应用静脉留置针常见的并发症包括静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、液体外渗等,尤其以静脉炎为主要并发症,也是导致局部感染和菌血症的最主要因素[1,2],随着医疗管理和认知的提高,集束化治疗和护理在临床上得到广泛的应用,且取得较好的治疗效果[3]。“集束化护理”是指一组护理干预措施,每个元素都经过临床证实能提高有效结局,共同实施比单独执行更好[4]。现将我科于2012-01-2013-12采用集束化管理对静脉留置针的ICU222例预防静脉炎护理研究概况报告如下:
1.1 一般资料 全组患者222例随机分为两组,其中采用传统的常规静脉导管护理方法作为对照组共111例,采用集束化策略的静脉导管护理方法为集束组共111例。对照组男60,女 51,年龄(60.2±20.3)岁;集束化管理组男 55,女 56,年龄(61.2±19.3)岁。所有患者均获得知情同意,2组在性别、年龄、输注药液特殊性、APACHEⅡ评分方面比较,差异均无显著意义(P>0.05),具有可比性。2组均使用BD公司生产的24GBD Y型静脉留置针,敷料采用3M公司生产的6 cm×7 cm透明敷贴,血管通路采用上肢静脉,避开关节。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组按照静脉留置针常规穿刺、护理方法;集束组在此基础上采用集束化干预措施。
1.2.2 集束化干预策略
(1) 调查分析 调查引起ICU患者静脉留置针发生静脉炎的原因,并进行分析、总结与评价,作为循证依据,制定有针对性的护理措施。
(2) 培训与考核 根据相关制度规定的最新标准对护理人员进行静脉留置针应用的操作及维护技术的系统培训,学习《输液治疗护理实践指南与实施细则》中的留置针部分,并熟练掌握,严格执行操作规范,最后按照培训内容进行考核。通过规范的专业管理制度、标准、流程和有效的专业培训提高了护士的专业能力水平[5]。
(3) 制定操作流程 根据患者的个体差异、血管的选择、输注药液的刺激性、留置时间的长短等引起静脉炎的因素,制定出标准流程,采取预防措施,防止静脉炎的发生。
1.3 疗效评定 静脉炎的发生采用美国静脉输液护理学会静脉炎的判断标准[6]。穿刺点疼痛,红和(或)肿,静脉呈条索状改变,触及硬结,以上症状有一,即可诊断为静脉炎。并记录静脉炎发生的时间和发生的例数。
1.4 统计学方法 采用spss 13.0软件进行统计分析,对两组计数资料采用检x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
两组静脉炎发生率比较见表1,对照组111例留置针患者,,静脉炎发生率28.83%;集束组111例留置针患者静脉炎发生率8.11%;两组留置时间及静脉炎发生率比较,P<0.05,差异有统计学意义,进而表明集束组有利于减少静脉炎的发生率。见表1
表1 两组静脉炎发生率比较
ICU患者静脉留置针致静脉炎的发生与多种因素有关,认真分析,以提升集束管理效应:
3.1 血管因素 血管的粗细和穿刺部位与静脉炎的发生有一定关系,静脉越细,发生静脉炎的概率越高,出现反应时间越早[7]。有报道[8]远端发生静脉炎的概率高于近端,与远端血液回流缓慢,血液在血管内滞留易形成血栓有关。因此遵循选择粗大血管,尽量不要选择远心端的细小血管。
3.2 药液性质 有研究发现,输入刺激性药物以及高渗性液体容易引发静脉炎。刺激性药物或高渗性液体进入静脉后可刺激血管壁,引起血管收缩与痉挛,以致静脉变硬呈条索状,严重时出现血栓性静脉炎[9]。因此在输注高渗性液体或刺激性药物时,前后要冲管。必要时采取深静脉或PICC输注的方式进行输注。
3.3 规范冲管方式 封管是静脉留置针有效应用的重要环节,方法不当可致局部血栓形成造成堵管而发生浅静脉炎,封管方法大多是采用盐水稀释肝素脉冲式正压封管,李惠琼等[10]认为,直接用输入液或者生理盐水封管,预防因堵管所致静脉炎的效果与肝素盐水无差异。在封管时使封管液充满留置针内,保持正压,防止回血现象的发生。输液前后10 ml生理盐水冲管,每隔8小时对未使用的留置针冲封管以预防回血堵管。
3.4 血管保护措施 在穿刺后敷贴上方近心端2 cm处涂擦喜疗妥,保护和改善外周血管情况,班班交接使用喜疗妥。
3.5 合理选用留置针型号 根据患者血管情况选择不同型号的穿刺针,留置针型号与静脉炎的发生呈正相关,即留置针管径越大,静脉炎的发生率越高[11]。一般在不影响输液速度的前提下,尽量选择小号留置针,以减小血管壁的机械性损伤。
3.6 合理选择静脉 尽量选用粗直、弹性好、血流丰富、无静脉瓣、便于穿刺、固定和观察的部位,忌选用靠近神经、韧带、关节及皮肤有硬化、受伤、感染的静脉,尽可能选用上肢静脉。张惠[12]指出尽量避免在下肢进行穿刺,由于下肢静脉具有较多的静脉瓣,下肢血液回流缓慢,血液在血管内滞留,容易形成血栓淤滞,导致静脉炎的发生。
3.7 规范操作,提高穿刺技术 王亚敏等[13]研究指出,提高其一次穿刺成功率,并降低其对周围组织以及血管的损伤,从而降低其静脉炎的发生,操作者技术要熟练,避免反复穿刺。使用套管针进行输液时,穿刺前检查好套管,严格消毒皮肤,消毒范围直径不少于5 cm。穿刺时动作宜轻柔,避免针管来回抽动,以减少血管内壁的机械损伤,血管内皮细胞的损伤在血栓形成过程中起关键性作用[14]。穿刺毕,3M透明敷料以穿刺点为中心无张力粘贴、固定并注明时间,发现卷边、潮湿、污染及时更换。
3.8 加强管理,控制留置时间 静脉的粗细及输入不同的药液其留置时间有所不同,应灵活掌握,长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时,应充分稀释,同时有计划地更换注射部位,保护血管。护理人员要掌握静脉炎的症状和体征,经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等,及时发现静脉炎的早期症状。一旦出现局部红、肿、热、痛等症状,应立即拔管。
3.9 做好健康宣教工作 研究表明患者对治疗及疾病认知程度的提高有助于配合医护人员的治疗,从而提高治疗的效果[15]。置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义和注意事项告诉患者及其家属,提高患者及家属对静脉留置针的认知程度。将静脉留置针的相关知识做成健康宣教小册子,放于床尾,方便患者及其家属随时取拿。
静脉留置针在临床的普及使用,给护理人员及患者带来便利的同时也随之带来了一系列的问题,因此预防留置针发生异常情况的措施必须落实到留置过程的每一环节。本研究中对于集束化管理的患者,在安放静脉留置针前均对患者制定了个性化的护理方案,同时还加强对患者的认知宣教,从而使静脉炎的发生率远低于对照组。集束化干预策略正是集合一系列有循证依据的护理措施来预防置管后异常情况的发生,延长了置管时间及降低了留置针静脉炎的发生率,值得推广应用。
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