老年抑郁症中医证候类型与体质相关性调查研究

薛丽飞

(广西中医学院壮医药学院壮医基础理论教研室，广西 南宁 53001)

老年抑郁症是老年期常见的一种精神障碍，以显著而持久的心境低落、忧郁不畅为主要临床表现的一种功能性精神疾病。中医学认为，体质与证候有密切相关性，同一致病因素作用于人体由于体质的不同会出现不同的证候。2009-05—2010-12，笔者通过问卷调查方式对566例老年抑郁症患者进行调查，以探讨老年抑郁症中医证候类型与体质的关系，为预防老年抑郁症的发生、发展提供证候规律。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 根据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-3)［1］确诊。年龄≥60岁，以心境低落为主要特征且持续2周，此期间至少有下述症状中的4项:①丧失兴趣，无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低，或自责，或有内疚感;⑤联想困难，或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死的念头，或有自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低，或体质量明显减轻;⑨性欲减退。

1.1.2 纳入标准 性别、种族不限，年龄≥60岁;住院、门诊患者不限;抑郁症状首次出现60岁以后;老年抑郁量表评分＞11分;愿意参加本研究并签订知情同意书者。

1.1.3 排除标准 器质性精神障碍或精神活性物质和非依赖性物质所致的抑郁;有严重躯体疾病者;有严重语言或听力困难、智力发育迟滞者;有精神分裂症者。

1.2 一般资料 全部566例分别来源于广州中医药大学第一附属医院(48例)、广东省荣军医院(154例)、广州市老年干部大学(72例)及珠海市香洲区华发新城社区卫生服务中心(292例);女297例，占52.47%;男269例，占47.53%。

1.3 研究方法 采用问卷调查的方式进行。

1.3.1 调查问卷设计 调查问卷共包括2个部分:第1部分为老年抑郁症证候研究病例观察表，具体包括患者姓名、性别、年龄、婚育史、职业、文化程度、既往病史、主诉、精神症状(抑郁、情绪、睡眠、思维、言行、焦虑、妄想幻觉、强迫症状等)、躯体症状(寒热、四肢、口味、饮食、二便等)、舌脉、辨证等;第2部分为体质量表;第3部分为老年抑郁量表(GDS)［2］。

1.3.2 量表内容

1.3.2.1 中医体质量表 依据《中医体质分类与判定》［3］将体质分为阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、特禀质、气郁质及平和质9个类型。患者回答《中医体质分类与判定》中的全部问题，每个问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。原始分=各个条目的分值相加。转化分数=［(原始分-条目数)/(条目数×4)］×100。

1.3.2.2 GDS 本量表30个条目中，10条用反序计分(回答“否”者表示抑郁存在)，20条用正序计分(回答“是”者表示抑郁存在)。每项表示抑郁的回答得1分。0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～30分为中重度抑郁。

1.4 评定标准

1.4.1 抑郁症中医证候要素评定标准 根据国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语证候部分》［4］中的相关内容制订标准。

肾精(气)亏虚证:肾精亏损，以小儿生长发育迟缓，成人生殖功能减退，早衰，耳鸣，发脱，牙齿松动，健忘等为常见症的证候。

阴(液亏)虚证:阴液不足，不能制阳，以潮热盗汗，午后颧红，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数等为常见症的证候。

脾气(亏)虚证:气虚脾失健运，以食少，腹胀，大便溏薄，神疲，肢体倦怠，舌淡脉弱等为常见症的证候。

心气(亏)虚证:心脏及心神气虚，以心悸气短，精神疲倦，或有自汗，面白，舌淡，脉弱等为常见症的证候。

气虚证:元气不足，脏腑功能衰退，以气短乏力，神疲懒言，自汗，舌淡，脉虚等为常见症的证候。

肝郁(气滞)证:肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦等为常见症的证候。

肝(气)郁化火证:肝气郁滞，郁热内蕴，以两胁胀痛，灼热，烦躁易怒，口苦口干，舌红，苔黄，脉弦数等为常见症的证候。

痰气互(郁)结证:痰气相互阻结，以情志抑郁，失眠多梦，或觉喉中有物梗阻，胸胁满闷，痰多，苔白腻，脉弦滑等为常见症的证候。

血瘀证:瘀血内阻，血行不畅，以局部出现青紫肿块、疼痛拒按，或腹内癥块、刺痛不移、拒按，或出血紫黯成块，舌紫或有斑点，脉弦涩等为常见症的证候。

心火炽(亢)盛证:火热炽盛，扰乱心神，以发热口渴，心烦失眠，甚或狂乱，便秘尿黄，面赤，舌红，苔黄，脉滑数等为常见症的证候。

胃热(火)气逆证:因火热之邪或辛辣之品等刺激，使胃失和降而上逆，以呕吐或呃逆、嗳气，胃脘灼痛，口渴，舌红，苔黄，脉数等为常见症的证候。

阳虚证:阳气亏损，失却温煦推动，脏腑功能衰退，以畏寒肢冷，神疲乏力，气短，口淡不渴，或喜热饮，尿清便溏，或尿少水肿，面白，舌淡胖，脉沉迟无力等为常见症的证候。

1.4.2 抑郁症中医辨证分型标准 采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［5］郁病中医辨证分型标准有关内容拟定肝郁脾虚、肝胃不和、肝气郁结、肝肾阴虚、心脾两虚、气滞血瘀、气滞痰郁、脾肾阳虚、心肝火旺、肝郁化火、忧郁伤神11类证候辨证参考方法，现场调查不受上述11类证候的限制，调查者可按中医临床辨证要求，注明具体的辨证分型。

肝郁脾虚:情绪低落，忧郁思虑，精神萎靡，注意力难以集中，健忘，易醒，善太息，面黄，胸闷胁胀，不思饮食，消瘦，腹胀便溏，疲乏无力，语声低微，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉弦或弱。

肝胃不和:脘胁胀闷疼痛，嗳气，嘈杂吞酸，急躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦数。

肝气郁结:精神抑郁，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作，善太息，苔薄白，脉弦。

肝肾阴虚:病久虚烦少寐，烦躁易怒，头晕心悸，颧红，手足心热，口干咽燥，或见盗汗，舌红，苔薄，脉弦细或细数。

心脾两虚:善思多虑不解，胸闷心悸，失眠健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易汗，纳谷不馨，舌淡，苔薄白，脉弦细或细数。

气滞血瘀:情绪低落、郁闷，思维行动迟缓，无自信心，少言，可有项强、头痛、背痛、胁肋胀痛、嗳气、睡眠不安、早醒、面色略黯、爪甲色紫黯等症状，舌淡紫或夹瘀斑，苔白，脉弦涩或结或迟。

气滞痰郁:精神抑郁，胸部闷塞，胸胁胀满，沉默少言，咽中如梗，吞之不下，咯之不出，苔腻，脉弦滑。

脾肾阳虚:情绪低落，懒言呆坐，悲观空虚，思维行动迟缓，性功能低下，嗜睡，畏寒，四肢不温，神疲，恐惧，面色灰黯，腰膝痠软，小便清长，夜尿多，体质量增加，舌淡，苔白滑，脉沉弱。

心肝火旺:兴趣低落，焦虑不安，失眠心烦，口干苦，目眩耳鸣，烦躁易怒，口腔溃疡，大便干燥，小便黄，舌质红绛，苔薄黄，脉弦数。

气郁化火:急躁易怒，胸闷胁胀，头痛目赤，口苦，嘈杂泛酸，便结尿黄，舌质红，苔黄，脉弦数。

忧郁伤神:神志恍惚不安，心胸烦闷，多梦易醒，悲忧善哭，舌尖红，苔薄白，脉弦细。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，采用因子分析、判别分析及多元线性回归分析等。

2 结果

2.1 证候要素分布情况 见表1。

表1 证候要素分布情况 %(出现频数/总例数)

由表1可见，566例老年抑郁症患者前3位的证候要素分别是肾精(气)亏虚证、阴(液亏)虚证及脾气(亏)虚证，且男、女之间差异不大。男性患者中较为多见的还有心气(亏)虚证、肝(气)郁化火证、气虚证;女性患者中较为多见的还有气虚证、肝郁(气滞)证、痰气互(郁)结证、血瘀证、胃热(火)气逆证。

2.2 中医辨证分型分布情况 见表2。

表2 中医辨证分型分布情况 %(出现频数/总例数)

由表2可见，566例老年抑郁症患者中前3位的中医辨证分型是肝肾阴虚证、肝郁脾虚证及心脾两虚证。男性患者常见证型还有肝气郁结证、肝胃不和证、脾肾阳虚证;女性患者常见证型还有肝胃不和证、脾肾阳虚证、气滞痰郁证、气滞血瘀证。

2.3 中医体质分布情况 见表3。

由表3可见，566例老年抑郁症患者多见气虚质、阳虚质、阴虚质、气郁质、湿热质。同时可以发现，大多数老年抑郁症患者不单纯具有一种体质类型，而是兼夹2种或2种以上体质，2种体质244例(43.11%)，3种体质216例(38.16%)，单一体质较少。

表3 中医体质分布情况 例(%)

2.4 老年抑郁症中医证型与体质相关性分析研究

2.4.1 对体质类型、性别、证候要素、复合证型做多元线性回归分析，结果如下:

对方程检验，F=63.021，P=0.000＜0.05(α=0.05为显著性水平，P值小于或等于α，说明多元回归方程的线性关系显著)，因而总体上看，用该多元线性回归模型推测总体预测值是有效的，有统计学意义。决定系数R2为0.252。标准回归系数Beta描述了多元回归中自变量的相对重要性，由Beta可见，3个自变量对因变量的影响从大到小依次为:体质类型、性别、证候要素。

图1 气虚质老年抑郁症患者证候要素分布图

图2 气虚质老年抑郁症患者辨证分型分布图

一般回归方程为:Y=2.563+0.626X1(体质类型)+0.034X2(证候要素)-0.395 X3(性别)。

对方程内各自变量进行单独检验，体质类型和性别对因变量有显著性影响，P值分别为0.000和0.030。

由此可见，体质类型、性别、证候要素均对老年抑郁症患者复合证型有影响，其中有显著影响的因素是体质类型和性别，尤其是体质类型。

2.4.2 各体质类型与证候要素和复合证型的相关性

2.4.2.1 气虚质 证候要素多见心虚、气虚(见图1);辨证分型多见肝肾阴虚证、心脾两虚证(见图2)。

2.4.2.2 阳虚质 证候要素多见肾虚、阴虚(见图3);辨证分型多见肝郁脾虚证、脾肾阳虚证(见图4)。

图3 阳虚质老年抑郁症患者证候要素分布图

图4 阳虚质老年抑郁症患者辨证分型分布图

2.4.2.3 阴虚质 证候要素多见肝郁、肾虚(见图5);辨证分型多见肝肾阴虚证、肝胃不和证(见图6)。

图5 阴虚质老年抑郁症患者证候要素分布图

图6 阴虚质老年抑郁症患者辨证分型分布图

2.4.2.4 气郁质 证候要素常见肝火、肝郁(见图7);辨证分型多见肝气郁结证(见图8)。

图7 气郁质老年抑郁症患者证候要素分布图

图8 气郁质老年抑郁症患者辨证分型分布图

2.4.2.5 湿热质 证候要素多见脾虚(见图9);辨证分型多见气滞痰郁证、肝胃不和证(见图10)。

图9 湿热质老年抑郁症患者证候要素分布图

图10 湿热质老年抑郁症患者辨证分型分布图

2.4.2.6 痰湿质 证候要素多见痰郁(见图11);辨证分型多见气滞血瘀证(见图12)。

图11 痰湿质老年抑郁症患者证候要素分布图

图12 痰湿质老年抑郁症患者辨证分型分布图

2.4.2.7 血瘀质 证候要素多见痰郁(见图13);辨证分型多见气滞血瘀证。

图13 血瘀质老年抑郁症患者证候要素分布图

2.4.2.8 特禀质 特禀质证候要素多见胃热，辨证分型多见肝胃不和证。

3 讨论

老年抑郁症的发病与患者的体质密切相关。老年人禀赋不足，后天失养，或年老体弱多病，心、脾、肾等脏气不足，其中以肾虚为关键。衰老、久病及肾，肾精不足，不能化髓充脑，而成抑郁。肾精为肾阴肾阳之物质基础，肾精不足常累及他脏阴阳失调。肾精不足及阴者，肾阴虚损，肝失所养，而成肝肾阴虚;及阳者，肾阳虚而不温煦脾土，可致脾肾阳虚。可见，脏气虚弱是抑郁症发病的内在因素和病理机制。又由于年老退休、体弱多病及丧偶失子等诸多因素，可致情志不遂，肝气郁结，更易使老年人发生抑郁症。

老年抑郁症的证候分布特点与患者性别密切相关。男女性别不同，其体质也存在明显的差异，男子以精为主，女子以血为主;男子以肾为先天，多伤精耗气;女子以肝为先天，以血为用，多伤血;男性属阳，病证表现以实证为主，并多出现气郁化火的表现;女性属阴，以肝为养，以阴血为用，故多出现肝阴亏虚和气滞血瘀的表现。

从本研究分析可看出，老年抑郁症证型与体质类型有密切的关系，具体而言气虚质、阴虚质、阳虚质作为老年抑郁症患者的重要致病特质，在老年患者体质类型中所占比例最高，老年抑郁症患者常见证型为肝肾阴虚证、肝郁脾虚证。临床观察也发现，老年抑郁症患者普遍存在气虚、阴虚的表现，而且两者往往兼而有之。说明随着生命的衰老，肝肾亏虚、脏气虚弱是老年抑郁症发病的内在因素和致病特征，其中又以肾虚为关键。这与许多医家主张的抑郁症以肝气郁结为主，突出气郁体质为该症的重要体质特征。这可能与抑郁症的年龄分段特征有关。

由于体质是可以改变的，因此人们可以在强身防病的同时重视体质因素。在未病之前，辨清体质类型，考虑本体质的潜在发病倾向性，再通过各种方法调理，就可使体质偏颇状况得以纠正。所以，对于具有抑郁症发病倾向，或曾患有抑郁症的患者，应在中医体质学说的基础上，根据不同的体质特点及类型，采用适宜的调理方法，注重自我调节，减轻心理压力，保持良好心态，就可减少抑郁症的发生。

本研究从中医体质学角度研究老年抑郁症，对于中医体质理论的深入研究，以及对于老年抑郁症临床诊疗中的养生防病、辨体论治等都有现实意义。可以看出，从体质角度预防老年抑郁症的发生应是值得提倡的有效方法。本研究因时间短，样本量有限，目前只是做了初步研究探索，所得到的结果在理论和临床方面可能支持的依据不是很充分，还需要扩大样本量，进一步研究证实。

［1］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类方案与诊断标准(CCMD-3)［S］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:56.

［2］ 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册:增订版［M］.北京:中国心理卫生杂志社，1999:217-219.

［3］ 中华中医药学会.中医体质分类与判定［S］.北京:中国中医药出版社，2009:1-20.

［4］ 国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分［S］.北京:中国标准出版社，1997:1-33.

［5］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:20-21.