涎腺腺泡细胞癌5例报道并文献复习

王志强，胡利兵，黄述斌，李松梅

涎腺腺泡细胞癌(acinic cell carcinoma, AciCC)是成人涎腺少见的恶性肿瘤，大多数低度恶性且发生在腮腺。近年来外文文献陆续出现高级别AciCC的报道，而国内文献尚无相关报道，本院收治5例涎腺AciCC，其中1例属高级别AciCC，现对其进行临床病理资料分析并文献复习。

1 资料与方法

1.1 标本来源 5例腺泡细胞癌来自池州市人民医院2005年4月至2013年12月手术切除标本，最终诊断均由经验丰富病理医师确诊。

1.2 方法 组织经4%中性福尔马林固定，石蜡包埋，HE染色制片。免疫组化采用EliVision二步法，所用抗体及试剂盒均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 临床资料 具体资料见表1。5例AciCC中女性4例，男性1例，年龄38～84岁，中位年龄43岁。位于腮腺肿瘤行肿块切除+腮腺浅叶摘除术+面神经游离解剖术;位于口腔牙龈行肿块切除术。

表1 5例AciCC的临床病理资料

2.2 组织学改变 本组4例肿瘤组织呈乳头囊状型伴微囊结构，肿瘤细胞形态温和一致，胞浆嗜碱类似正常腺泡细胞，侵及囊壁纤维组织。另有1例(例3)肿瘤组织浸润性生长，排列成实性片巢状，局部形成微囊结构(图1)，点灶状坏死多见，侵及真皮，脉管内见癌栓(图2)。肿瘤细胞异型胞质丰富，部分胞质融合出现合体细胞。细胞核呈空泡状，染色质核膜聚集，可见核仁。核分裂象10～20/10PHF。

图1 肿瘤组织弥漫浸润性生长，可见微囊结构(HE,×100)

2.3 免疫组化结果 5例CK阳性，P63、SMA阴性；4例AciCC Ki-67增殖指数、P53、CyclinD1均<5%；1例高级别AciCC中 Ki-67增殖指数为30%。

图2 真皮脉管内见癌栓(HE,×40)

3 讨论

腺泡细胞癌是较罕见的恶性肿瘤，占所有涎腺肿瘤的1%～6%，腮腺恶性肿瘤的15%[1]。AciCC发生在腮腺约80%，小涎腺17%，颌下腺4%，舌下腺<1%[2]。小涎腺最常累及颊黏膜、唇腺、腭腺，来自舌腺非常罕见[3]。大多数学者认为AciCC起源于终末导管细胞(闰管细胞)的肿瘤性转化或来自正常浆液性细胞。AciCC可能的原因是射线暴露或家族倾向，抑或和乳腺癌相似是一种激素依赖性肿瘤[2]。AciCC通常发生在40～60岁，女性多见，男女比1∶1.5，表现为缓慢生长的无痛性肿块[1]。高级别AciCC中位年龄58岁，男女比5∶4，患者出现面神经受累迹象，疼痛也是一个典型特征[4]。本组1例高级别AciCC发生于老年女性患者腮腺，肿块生长迅速，偶有疼痛。

AciCC通常表现为单个或多小叶肿块，可出现囊性变和出血，浆液性腺泡细胞分化是其特征。AciCC组织学形态包括实性、微囊、乳头囊状和滤泡型，大多数研究表明实性和微囊是AciCC的主要形态，有时也出现混合形态[1-2]。高级别AciCC中肿瘤细胞胞质丰富，出现合体细胞，细胞核大而多形见核仁，失去腺泡分化，核分裂象和中心性坏死多见，神经和血管侵犯常见[4]。当腺泡分化较少时诊断困难，特殊染色PAS-D和抗淀粉酶抗体起关键作用。典型甲状腺滤泡癌类似AciCC，可用抗甲状腺球蛋白抗体鉴别。乳头囊状肿瘤鉴别包括囊腺癌和黏液表皮样癌，后两者缺乏浆液性腺泡细胞。在小涎腺多形性低度恶性腺癌也要考虑，但乳头囊状形态不占主导地位，而且更加表现嗜神经生长和单个肿瘤细胞浸润肿瘤周边组织。AciCC中出现透明细胞必须与其他透明细胞肿瘤鉴别，如黏液表皮样癌、上皮-肌上皮癌、透明细胞腺癌、透明细胞嗜酸细胞腺瘤和转移性肾细胞癌，这些透明细胞糖原染色阳性[2]。本组AciCC乳头囊状伴微囊结构是最常见的形态，肿瘤细胞类似正常腺泡细胞。1例高级别AciCC肿瘤坏死，细胞异形，真皮脉管内见癌栓。

近年来“高级别转化”在各型涎腺肿瘤中均有报道并取代“去分化”的概念，更好的反映了低级别肿瘤向中高级别进展的现象，并保留癌的特征[5-6]。高级别转化往往涉及肿瘤进展，分子遗传调节方面知之甚少。P53过表达在其他涎腺肿瘤高级别转化成分中均可检测到，然而到目前为止，高级别AciCC中尚未发现P53基因突变[7]。CyclinD1是细胞周期G1期的重要调节因子，在高级别AciCC中的作用已有报道，高级别中表达为55%，高于低级别的10%[7]。Ki-67增殖指数有助于区分高级别转化成分。低级别AciCC中Ki-67增殖指数<5%，而高级别区域高达15%～60%，Ki-67增殖指数可作为有用的预后指标[5,7]。本组免疫标记发现高级别AciCC中Ki-67阳性指数升高，为30%。

AciCC通常被认为是低级别涎腺癌，10年生存率为90.9%，其中无瘤生存率为74.2%[1]。局部复发8.3%～45.0%，局部淋巴结转移3.8%～16.0%，远处转移2.6%～14.0%，最常见的转移部位是颈淋巴结、肝、肺、对侧眼眶和胸椎[2]。普遍认为高级别AciCC 临床预后差，Skálová等[7]报道9例高级别AciCC，5例淋巴结转移，6例死于肿瘤播散，中位生存时间为4.3年(1～9年)。其他高风险因素包括：症状持续时间短，肉眼可见的侵袭，肿瘤>6 cm，肿块不完整切除，颌下腺和腮腺深叶受累，间质玻璃样变性[2-3,7]。即使AciCC中高级别成分不超过5%，临床也能观察到侵袭性生物学行为，因此有学者认为任何局灶高级别形态都有资格称作高级别AciCC。另外重要的是所有AciCC标本须仔细彻底取材，避免遗漏高级别转化区，尤其是复发标本[7]。本组随访得知除1例高级别AciCC外预后均较好。

AciCC患者治疗以手术切除为主，发生于腮腺部位者选择整个腮腺或浅表腮腺切除，术中应注意保留面神经，除了肉眼可见神经侵犯。若肿瘤膨胀性生长，包膜完整，单纯性切除可取得满意效果。放疗用于不适合手术者或拒绝手术者，目前还没有前瞻性随机性对照研究以评估放疗对AciCC的有效性。Andreoli等[8]通过大宗病例研究发现，辅助放疗对于早期或低级别AciCC并没有显著的生存优势。鉴于高级别AciCC侵袭性本质，学者建议根治手术和辅助放疗。高级别AciCC向颈淋巴结高转移趋势，表明颈淋巴结清扫术的需要。由于伴高级别转化的AciCC发病率相对较低，其临床综合治疗尚须进一步探讨。

参考文献：

[1] Cha W,Kim MS,Ahn JC,et al.Clinical analysis of acinic cell carcinoma in parotid gland[J].Clin Exp Otorhinplaryngol,2011,4(4):188-192.

[2] Munteanu MC,Margaritescu C,Cionca L,et al.Acinic cell carcinoma of the salivary glands: a retrospective clinicopathologic study of 12 cases[J].Rom J Morphol Embryol, 2012,53(2):313-320.

[3] Wada K,Watanabe S,Ando Y,et al.Acinic cell carcinoma of minor salivary gland of the base of tongue that required reconstructive surgery[J].Case Rep Otolaryngol,2012:421065.

[4] Schultz AM,Thomas AB,Henley JD,et al.Pathologic quiz case: a 42-year-old man with right facial swelling and weakness.Dddifferentiated acinic cell carcinoma of the parotid gland[J].Arch Pathol Lab Med,2004,128(3):e52-53.

[5] Costa AF,Altemani A,Hermsen M.Current concepts on dedifferentiation/high-grade transformation in salivary gland tumors[J].Patholog Res Int,2011:325965.

[6] 王志强,王烈,王宗敏.腮腺上皮-肌上皮癌伴高级别转化趋势临床病理观察[J].实用肿瘤杂志,2012,37(2):159-161.

[7] Skálová A,Sima R,Vanecek T,et al.Acinic cell carcinoma with high-grade transformation a report of 9 cases with immunohistochemical study and analysis of TP53 and HER-2/neu genes[J].Am J Surg Pathol,2009,33(8):1137-1145.

[8] Andreoli MT,Andreoli SM,Shrime MG,et al.Radiotherapy in parotid acinic cell carcinoma: does it have an impact on survival?[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2012,138(5):463-466.