老年性骨质疏松症伴脊柱结核的手术治疗及围手术期处理的回顾性分析*

郭强 林捷 张宏其

（中南大学湘雅医院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，长沙 410008）

老年性骨质疏松症伴脊柱结核的手术治疗及围手术期处理的回顾性分析*

郭强 林捷 张宏其**

（中南大学湘雅医院脊柱外科 湘雅脊柱外科中心，长沙 410008）

背景：老年性骨质疏松症伴脊柱结核的治疗非常棘手。目前针对此类患者的研究报道较少，并缺乏对其临床疗效观察的随访研究。

目的：探讨老年性骨质疏松症伴脊柱结核患者的手术治疗及围手术期处理策略。

方法：本文对2008年9月至2011年9月采用分期前后路手术治疗的76例老年骨质疏松症伴脊柱结核患者的完整临床资料进行回顾性分析。其中男34例，女 42 例；年龄 65～81 岁，平均 73.2岁。胸椎30 例，胸腰段13例，腰椎 29 例，腰骶段4例。所有患者通过围手术期积极处理完成手术。分析术前至末次随访患者临床症状、骨密度、Cobb角、神经功能、红细胞沉降率（ESR）的变化情况及JOA评分，评价骨密度改善和脊柱结核治愈情况。

结果：76 例患者 手 术 顺 利，无 麻醉意外。手术时 间 160～300 min，平均 280 min；术 中出血量 680～1100 ml，平均 860 ml；术中输血量 600～1200 ml，平 均 900 ml。术后 随访 18～54 个月，平均 38 个月。术 后 JOA 标准疗效 评分：优 74 例，中 2 例，优良率 95%。ESR 术后 8～12 周降至正常。末次随访时Frankle分级除 2例恢复至D级，余均达到E级。术后 6～12个月CT示均获得植骨融合。末次随访时患者脊柱结核治愈，骨密度显著改善，脊柱后凸畸形明显矫正且矫正角度无明显丢失。无严重并发症。

结论：通过有效的抗骨质疏松、抗结核治疗等围手术期处理，分期前后路手术治疗老年性骨质疏松症伴脊柱结核的疗效满意。

脊柱；结核；骨质疏松症；外科手术

Background:It is very difficult to treat senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.And there are few studies on the surgical outcomes.

Objective:To explore surgical treatment and perioperative management for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.

Methods:Aretrospective study was done in 76 senile osteoporosis patients with spinal tuberculosis who received active perioperative management and underwent staged surgical treatment by anterior and posterior approaches between September 2008 and September 2011 in our hospital.There were 34 males and 42 females with a mean age of 73.2 years(range 65-81 years).Clinical data,including clinical manifestations,bone density,Cobb angle,nerve function and erythrocyte sedimentation rate(ESR)were retrospectively analyzed from preoperative period to the last follow-up.

Results:Surgery was successfully performed in the 76 patients and no anesthetic accidents happened.The surgical procedure lasted for 280 min on average(range,160-300 min).The mean intraoperative blood loss was 860 ml(range,680-1100 ml) and intraoperative blood transfusion was 900 ml(600-1200 ml).The mean follow-up period was 38 months(range,18-54 months).The clinical symptoms were relieved and the excellent rate of JOA score was 95%.ESR returned to normal level at 8-12 weeks after surgery.Frankle grade recovered to grade E,except two on grade D.No loosening and breakage of internal fixation were observed after surgery.Bone fusion was achieved in 6-12 months after surgery accompanied by the improvement of bone density and significant kyphosis correction.No serious complications were found.All patients were satisfiedwith the therapeutic effect.

Conclusions:Staged surgical treatment by anterior and posterior approaches and perioperative management including antituberculosis and antiosteoporosis treatments is effective for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis.

老年骨质疏松症是一种发生在老年人的全身性、代谢性骨骼系统疾病，表现为骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大。骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度[1]。

脊柱结核发病虽仍以青壮年为主，但近年来老年脊柱结核的发病率不断上升。脊柱结核可以破坏单个脊柱节段，也可以破坏多个，例如跳跃型脊柱结核和邻近多节段脊柱结核[2,3]，通常伴有广泛椎旁脓肿和后凸畸形[4,5]，手术并发症多[6]，导致脊柱不稳。

老年性骨质疏松症伴脊柱结核患者营养状况差，免疫力低下，合并疾病多，手术风险大，手术时机和方式 的 选 择需要特殊考虑[7-9]。 我 们对 76 例 老 年性骨质疏松症伴脊柱结核患者的相关资料进行回顾性分析，目的在于：①总结分期前后路手术治疗老年性骨质疏松症伴脊柱结核的适应证，评价其安全性和有效性；②探讨老年性骨质疏松症伴脊柱结核患者的个体化围手术期处理策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年9月至2011年9月，采用分期前后路手术治 疗老 年 骨质 疏 松 症 伴脊 柱 结 核 患者 76例 ，男 34例 ，女 42例，其 中 胸 椎 30例 、胸 腰段 13例、腰 椎 29例、腰骶段 4例；年龄 65～81 岁，平均73.2岁；病程 1～18个月，平均3个月。合并高血压病56例、冠心病18例、糖尿病20例、慢性胃肠炎52例、脑梗死17例。患者主诉不同程度的疼痛，部分有低热盗汗，体重减轻等结核中毒症状；术前红细胞沉降率平均 55 mm/h，56 例＞60 mm/h，13 例 40～60 mm/h，7 例血沉正常；双节段病变42例，三节段或以上病变34例，同时均合并椎旁脓肿和后凸畸形；Frankle分级：B 级 2 例、C 级32例、D级38例、E级4例。

病例纳入标准：①年龄＞60岁，首次诊断治疗；②骨密度：T≤-2.5；③确诊为脊柱结核；④病变至少两个节段且合并椎旁脓肿，累及附件，后凸畸形；⑤随访资料完整。

病例排除标准：①依存性差；②合并有肿瘤、椎间隙感染等影响临床疗效的疾病；③合并大量硬化骨、影响局部骨密度测定；④合并其他部位结核，影响结核临床治愈时间；⑤结核耐药或不能耐受化疗。

1.2 骨密度测定

采用 美国 Norland 公司 的 XR-46 双光能 X 线 骨密度检测仪，测定腰椎 L1-L4 的骨密度（g/cm2），记录T值，T值为被测者的骨矿含量或骨密度与同民族、同性别、同地区的正常参考值数据中峰值骨量之差除以标准差。参照 WHO 推荐的诊断标准[10]，T≤-2.5为骨质疏松症。全部测量均由同一台仪器、同一操作员进行。

1.3 围手术期处理

1.3.1 抗骨质疏松治疗：评估患者是否存在骨质疏松的危险因素，如吸烟、过度饮酒、缺乏体力活动、饮食营养失衡、钙和（或）维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和使用影响骨代谢的药物等[1]。鼓励患者调整生活方式，降低危险因素。

补充骨健康基本药物：膳食营养调查表明我国老年人平均每日从饮食中获得钙400 mg，故平均每日应补充钙剂 500～600 mg；维生素 D 可促进钙的吸收[11]，剂量为 800～1200 U/d。

本组患者一般在接诊后骨密度检查提示有骨质疏松后第一时间给予规范抗骨质疏松治疗，以尽可能早地改变骨质质量；规范抗骨质疏松治疗：碳酸钙每日 2 次，每次 2 片；骨化三醇每日 1 次，每次 0.5 μg；依降钙素每周 1 次，每次 20 U；适当补充维生素 D，用药时间至少1年。

1.3.2 加强营养，抗结核治疗：术前予以加强营养，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗，纠正贫血和低蛋白血症（血红蛋白＞100 g/L，白蛋白＞380 g/L）。待结核中毒症状减轻，红细胞沉降率动态下降即可考虑手术。

1.3.3 合并其他疾病的患者，请相关科室会诊，指导治疗。凝血功能异常者，术前予以维生素K或术中予以纤维蛋白原、血小板输注治疗。注意心理治疗，使患者树立战胜疾病的信心。

1.4 手术方法

8例患者合并腰大肌脓肿，先行CT引导下穿刺引流后再手术治疗。

76例患者均采用分期前后路手术，先行“后路植骨融合、钉棒内固定术”，病椎上下各2个脊椎植入椎弓根螺钉，根据术中探查情况决定病椎是否需要置钉，经过手术间歇期（3周左右）的对症支持治疗后，再行“前路病灶清除，椎体间钛网植骨融合术”。本研究病椎共置钉241枚，经胸膜外入路30例，胸腹联合入路13例，腹膜外入路33例。前路从病情较重侧进入，对病灶彻底清除，多次生理盐水、双氧水冲洗及吸引器负压抽吸；将空钛网剪裁塑形，充填自体髂骨以及切除的健康椎板、棘突、肋骨等；若自体骨不足，可将自体骨中间混入同种异体骨。局部使用异烟肼 3 g，链霉素 1 g。术后放置引流管。

1.5 术后处理

术后标本做病理检查及药敏实验，指导术后抗结核治疗。引流量＜20 ml/d 时拔除引流管。术后卧床6～8周，佩戴支具下床活动。术后继续抗骨质疏松、抗结核治疗12～18个月，全程督导，服药期间监测药物副作用，根据随诊结果（红细胞沉降率、C反应蛋白、腰大肌脓肿情况）调整用药至停药。

1.6 随访及疗效评价

术后1年内每3个月、1年后每6个月门诊随访1次，复查红细胞沉降率、骨密度、Frankle分级、JOA 评分标准疗效评分，摄X线片和CT检查观察内固定及植骨融合情况。脊柱结核临床治愈采用脊柱结核治愈标准进行评估[12]。植骨接触面无间隙，有明显的骨小梁通过，即为完全融合[13]。

1.7 统计学处理

应用 SPSS 17.0（SPSS 公司，美国）统 计软件 包 进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 手术情况

76例患者均顺利完成手术，未出现麻醉意外。手 术 时 间 160～300 min，平 均 280 min；术 中 出 血 量680～1100 ml，平均 860 ml；术中输血量 600～1200 ml，平均 900 ml。术后 2 例出现并发症：伤口不愈合 1 例，经局麻清创后治愈；应激性精神障碍1例，请相关科室会诊后使用药物改善。其余伤口均甲级愈合，无窦道、深静脉血栓形成。

2.2 临床功能及影像学评价

本研究随访时间为18～54个月，平均 38个月。JOA标准疗效评分：优74例，中2例，优良率95%。红细胞沉降率术前：（55±3）mm/h，术后（31±1）mm/h，末次随访时（7.1±0.2）mm/h，术前与术后值比较无显著统计学差异（P＞0.05），但术前术后值与末次随访值比较均有显著统计学差异（P＜0.05）；术后 8～12 周降至正常。末次随访时患者神经功能除 2 例 Frankle分级恢复至D级，余均至E级（表1）。术后6～12个月CT示均获得植骨融合，骨质疏松比较严重者植骨融合所需时间较长。至末次随访时患者脊柱结核治愈，骨密度得到显著改善（表2），X线片示钛网未发生下沉松动，内固定未发生断裂、松动、脱出，脊柱后凸畸形得到明显矫正且末次随访时矫正角度无明显丢失（表3）。典型病例影像学资料见图1、图2。

表 1 76 例患者手术前后 Frankle分级变化

3 讨论

老年性骨质疏松症伴脊柱结核患者在临床治疗中通常有以下难点：①需卧床休息，但是骨质疏松患者卧床制动后，会快速骨量丢失而加重骨质疏松，造成坠积性肺炎，血栓等并发症；②病灶部位骨质量差，导致内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；③植骨融合过程缓慢，恢复时间长，易发生延迟融合甚至不融合或者假关节形成；④同一部位及其他部位发生骨折的风险明显增大；⑤通常营养状况差，免疫功能差，合并多系统疾病，手术耐受力差，术后并发症多；⑥复发率、致残率、致死率高。因此老年性骨质疏松症伴脊柱结核患者的围手术期准备极为重要，手术时机和方式的选择也需特殊考虑。

表2 手术前、后及末次随访骨密度测定（）

表2 手术前、后及末次随访骨密度测定（）

注：△术前、术后骨密度及T值分别与末次随访比较，P＜0.05

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表3 患者手术前后及末次随访Cobb角（，°）

表3 患者手术前后及末次随访Cobb角（，°）

注：各部位术前、术后比较，P＜0.05；术前、术后与末次随访比较，P＜0.05；术后、末次随访比较，P＞0.05

部位胸椎腰椎胸腰段腰骶段手术前41.32±9.22 14.77±3.32 27.81±4.94 47.33±14.37手术后23.33±7.15 25.44±3.51 11.17±7.11 26.50±9.90末次随访25.11±5.07 22.67±4.12 13.11±5.27 29.10±10.40

3.1 抗骨质疏松治疗

老年骨质疏松症伴脊柱结核患者围手术期应加强营养，保证充分的营养是简单而首要的第一步，积极抗骨质疏松是手术的安全保障。抗骨质疏松可以增加骨密度，增加内固定的稳定性，促进植骨融合，提高手术治疗的效果。

抗骨质疏松治疗包括改变生活方式，降低骨质疏松症的危险因素，补充钙剂、维生素D和使用抗骨质疏松药物。目前抗骨质疏松药物主要有双膦酸盐类药物、降钙素、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂。本研究采用钙剂、骨化三醇、维生素D和降钙素个体化治疗骨质疏松症取得了良好的效果。老年患者依从性差，代谢慢，必须全程督导，密切监测药物副作用。

对于骨密度很低的老年严重骨质疏松症伴脊柱结核患者，要谨慎选择手术治疗。骨质疏松严重到何种程度就不能接受内固定手术治疗，目前尚无定论。我们认为X线片示骨皮质很薄，皮质严重松化和骨小梁化者不适宜手术治疗，但要注意X线平片的密度受很多因素的影响，需要术者有一定的临床经验，才能做出正确判断和制定合理的治疗方案。

本组患者一般在接诊后第一时间给予降钙素等抗骨质疏松治疗，尽快改善骨质质量，即使不能立即有骨密度或者影像学方面明显改善的证据显示，但至少为实施手术提供了骨密度改变或将要改变这样一种心理支持，加之运用特殊的置钉技巧，一般均可以顺利完成手术，但特别严重的骨质疏松症患者延迟手术除外。

3.2 抗结核治疗

目前关于老年骨质疏松症伴脊柱结核术前抗结核治疗的争论主要集中在：①术前应抗结核治疗的持 续 时 间[14,15]。 大 部 分 人 认 为 术 前 应 该 抗 结 核 治 疗2～4周，本研究也是如此，但是并无循证医学依据。我 们 先 前 研 究 术 前 抗 结 核 治 疗 小 于 2 周[16]，症 状 好转，实验室指标动态下降即手术治疗未造成结核菌全身播散。术前抗结核疗效不佳时要分析原因：是否出现耐药结核[17]，还是局部药物浓度不够抑或患者依从性差。②红细胞沉降率的参考价值[18]。老年骨质疏松症伴脊柱结核患者中毒症状不明显，对治疗效果反应迟缓，经常使得红细胞沉降率不能反映疾病的严重程度和治疗的效果，本研究中术前有7例患者红细胞沉降率正常。我们认为老年骨质疏松症伴脊柱结核患者抗结核治疗后，当结核中毒症状缓解，食欲、体重增加，红细胞沉降率动态下降或稳定后应尽早手术治疗去除感染灶。③神经功能进行性恶化的手术时机[19,20]。神经功能出现障碍时，术前准备不宜过长，否则将造成神经功能永久受损。本研究中有两例患者术前 Frankle B 级，因未及时就诊延误治疗，神经功能受损严重，术后仅恢复至 Frankle D 级。因此，我们认为神经功能进行性恶化时，应尽早手术，必要时急诊手术，术后加强抗结核治疗。

图1 患者，女，66岁，骨质疏松症伴T12、L1椎体结核合并高血压、慢性胃炎。术前予以抗骨质疏松及抗结核治疗

图2 患者，女，67岁，骨质疏松症伴L2、L3椎体结核并脓肿合并冠心病、糖尿病。术前抗骨质疏松及抗结核治疗

3.3 手术时机

骨密度与内固定的疗效有很大的相关性，本研究抗骨质疏松后复查X线，待骨质情况出现影像学改变后考虑手术治疗，为内固定的植入创造了条件。尽管骨密度下降与骨质疏松症有相关关系，但至今未证实存在一个特定的骨密度值，当高于此值时才可以手术。对于骨质疏松症患者内固定治疗的适应证，目前尚无统一标准。

3.4 手术方式选择及注意事项

本研究中的患者病灶破坏严重，三柱均受累，合并椎旁脓肿，存在后凸畸形。纯前路手术不可能清除脊柱后方的病灶，畸形矫形效果差，影响内固定植入后的稳固性，故须选择恰当的后路内固定融合术式以达到稳固脊柱的目的；单纯后路手术视野小，造成不能精确彻底清除病灶，支撑植骨不易做到合适[21]。所以我们选择前后路联合手术，克服单纯前路、单纯后路的各自不足。

老年骨质疏松症伴脊柱结核患者普遍存在营养状况差且合并基础疾病较多，无法耐受长时间手术及麻醉，从安全角度出发我们选择一期后路植骨融合、钉棒内固定，二期前路病灶清除、椎体间植骨融合。间歇期（约3周）利于患者恢复，且能够继续围手术期治疗改善患者情况，从而为二期手术准备更好植骨融合条件，有效保证了手术的安全性。腰大肌脓肿较大且易于穿刺，压迫脊髓，患者暂时不具备手术条件时，术前可予以CT引导下穿刺引流，有利于减轻结核中毒症状，后再行手术治疗[22]。本研究中所有病例均有不同程度的骨质疏松，故我们积极采取措施预防内固定松动：病椎尽可能置钉，减少其他钉的应力；钛网要嵌入到椎体中，植入椎间融合接触面骨皮质较完整，植入物有足够大的接触面，增加支撑作用和骨接触面面积；比较严重的骨质疏松可适当延长后路内固定节段，这样也可以减少钛网下沉移位；采用特殊置钉技巧：定为准，开口小，小的开路器，钉道周围骨质的挤压技术，棒的预弯塑性要恰当，不攻丝（或仅入路处攻丝 0.5～1 cm），使用骨水泥，以尽可能增强植入螺钉的抗拔出力；术后下地佩戴支具。

综上所述，围手术期的营养支持、抗骨质疏松和抗结核治疗有效地保证了手术效果，而分期前后路手术对于治疗老年骨质疏松症伴脊柱结核患者是一种较为理想的手术方式，但是要严格把握适应证。本次研究的样本量偏小，没有涉及所有类型的病变， 未设置对照研究，随访时间短，循证指数有待提高。

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Surgical treatment and perioperative management for senile osteoporosis combined with spinal tuberculosis:a retrospective study*

GUO Qiang,LIN Jie,ZHANG Hongqi**
(Spine Surgery,Xianyga Hospital of Central South University,Xiangya Spinal Surgery Center,Changsha 410008,China)

Spine;Tuberculosis;Osteoporosis;Surgery

国家自然科学基金（81171736）；湖南省“芙蓉学者计划”项目；“中央高校基本科研业务费专项资金”（2012QNZT101）

**通信作者：张宏其，E-mail:zhq9996@163.com