移位性跟骨关节内骨折手术与非手术治疗的中期疗效观察

何久盛

（北京市顺义区医院骨外二科，北京101300）

移位性跟骨关节内骨折手术与非手术治疗的中期疗效观察

何久盛*

（北京市顺义区医院骨外二科，北京101300）

背景：目前，在跟骨关节内骨折的治疗中，相比非手术治疗，手术治疗是否更具有显著优势尚存在争议。

目的：比较移位性跟骨关节内骨折采用手术与非手术治疗的中期临床效果。

方法：2003年至2008年因移位性关节内跟骨骨折接受治疗的患者66例，根据治疗方式的不同，将患者分为两组：手术治疗组35例，非手术治疗组31例。术后对患者进行至少5年的临床及影像学随访。采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分和美国足踝骨科学会（AOFAS）踝及后足评分进行治疗的功能评估；采用简明量表（SF-36）评价患者的主观健康状况。通过跟骨侧位X线片测量患侧跟骨治疗前后的 Bohler角和Gissan角。

结果：手术治疗组围手术期并发症发生率显著高于非手术治疗组（28.6%vs 6.5%，χ2=5.407，P=0.020）。术后 1 年以及末次随访时，两组的 VAS 疼痛评分、AOFAS 踝及后足评分、SF-36 评分均无统计学差异（P＞0.05）；而手术治疗组的Bohler角和 Gissan 角评估结果 均 显 著 优 于 非 手 术 治 疗 组（P＜0.05）。 末 次 随 访 时 ，手术治疗组中 6 例（17.1%）、非手术治疗组中 14 例（45.2%）发生明显距下关节炎，手术治疗组的距下关节炎发生率显著低于非手术治疗组（χ2=6.110，P= 0.013）。

结论：经至少5年随访评估发现，手术治疗可降低移位性跟骨关节内骨折后创伤性距下关节炎的发生，同时手术治疗可导致较高的并发症发生风险。而手术与非手术治疗后的功能评分未见显著差异。

跟骨骨折；关节内骨折；手术治疗；非手术治疗；中期随访

跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见[1-3]，而大约 75%的跟骨骨折为关节内骨折[4-7]。骨折粉碎移位，男性以及重体力劳动是导致跟骨关节内骨折治疗效果较差的重要影响因素[8]。目前，在跟骨关节内骨折的治疗中，相比非手术治疗，手术治疗是否更具有显著优势尚存有争议。Gougoulias等[8]通过一项随机对照的系统评价研究发现，与非手术治疗相比，手术固定治疗跟骨关节内骨折的并发症风险是否大于其益处，以及手术治疗是否可以获得更佳的总体健康评分、功能以及影像学评分，尚未得出定论。

在以往的相关研究中，学者们的考察范围多集中在跟骨关节内骨折手术与非手术治疗的早期临床评价上[9-11]，涉及中、长期随访的临床研究较少。本研究通过回顾分析跟骨关节内骨折手术与非手术治疗至少5年的随访资料，比较两种治疗方法的中期疗效，以期为临床相关病例的治疗选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经我院伦理委员会及机构审查处批准，并所有患者知情同意，该研究得以实施。回顾分析2003年1月至2008年9月间因闭合性跟骨骨折在我院接受治疗的108例患者资料，筛选出其中符合入选标准的病例66例。对于患者的骨折诊断，采用Sanders标准进行分型[3]。根据不同的治疗方式，将患者分为两组：手术治疗组35例，非手术治疗组31例。两组病例在年龄、性别比、Sanders分型以及致伤原因等方面，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。患者的手术及非手术治疗选择，依据医生经验及向患者陈述相关治疗利弊后，最终由患者决定。

1.2 入组及排除标准

纳入标准：单侧跟骨骨折；闭合性骨折；年龄＞18岁；经轴位及冠状位CT图像观察证实骨折移位≥2 mm；治疗后随访时间至少 5 年。排除标准：同侧肢体存在其它骨折损伤；手术前患侧存在严重的距下关节炎；存在周围神经、血管疾病；病理性骨折；开放性骨折；血糖控制不佳的糖尿病以及影响手术疗效的严重内科疾病患者。

1.3 治疗方法

手术组病例均由副主任医师以上的创伤骨科医生在损伤后后2周内实施手术，以局部软组织肿胀消退，皮肤出现皱褶为手术时机。均采用跟骨外侧入路，切开复位后通过解剖型钢板固定骨折，采用Be-nirschke 等[12]描 述 的 方 法 显 露 骨 折 断 端 ，采 用 Soeur等[13]描述的方法复位骨折，骨折解剖复位后实施跟骨解剖重建钢板固定，其中4例患者实施了术中植骨。术后通过X线图像评价骨折复位质量，6周内避免负重，期间允许行踝关节功能训练，之后根据X线片复查情况，逐步负重活动。

表1 两组患者术前一般资料比较（）

表1 两组患者术前一般资料比较（）

?

非手术组病例损伤后采用手法复位、石膏托骨折，嘱患者休息，抬高患肢，避免负重6周，期间允许行踝关节功能训练，之后根据X线片复查情况，逐步负重活动。

1.4 评估方法

术后对患者进行至少5年的临床及影像学随访。在治疗后1年及末次随访时，采用视觉模拟量表（visual analog scale,VAS）疼痛评分[14]，美国足踝骨科学 会（American Orthopaedic Foot&Ankle Society, AOFAS）踝及后足评分[15]评价患者的功能效果；采用简明量表（Short Form,SF-36）[16]评价患者的主观健康状况。通过跟骨侧位X线片对患侧跟骨的Bohler角和 Gissan 角以及距下关节情况进行评估。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 13.0 软件进行数据的统计学处理。计量数据以均数±标准差表示，计数资料以率表示。采用 Student t检验或χ2检验进行数据的组间比较；检验水准均取双侧α=0.05。

2 结果

2.1 两组随访时间及愈合时间比较

手术组与非手术组的平均随访时间分别为（73.5± 6.8）个月和（75.6±7.5）个月，组间比较无显著统计学差异（t=1.193，P=0.237）。两组病例骨折最终均获得愈合，手术组与非手术组平均骨折愈合时间分别为（6.5±2.8）个月和（5.4±2.1）个月，组间比较无显著统计学差异（t=1.787，P=0.079）。典型病例影像学资料见图1。

2.2 治疗近期并发症评估结果

手术组 5例（14.3%）发生切口浅表炎症反应，经加强换药及延长全身应用抗生素时间而治愈；2例（5.7%）发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌切口感染（经菌培养证实），经加强换药感染难以控制，伤口难以愈合，最终取出内固定物，采用石膏固定并抗生素全身应用，最终采用小腿局部转移皮瓣修复创面。另有3例（8.6%）术后发生切口周围皮肤坏死，内固定物及骨质外露，最终采用消退局部转移皮瓣治疗。手术组其余患者切口均一期愈合。手术组的围手术期总体并发症发生率为28.6%。

非手术治疗组 1例（3.2%）发生足底筋膜间室综合征，采用足底筋膜切开术治疗。1例（3.2%）患者在骨折愈合后行走时出现严重的足部疼痛，难以下床活动，最终接受截骨矫形手术治疗。非手术治疗组的总体并发症发生率为6.5%。两组病例在治疗后围手术期总体并发症发生率方面，手术治疗组显著高于非手术治疗组（χ2=5.407，P=0.020）。

2.3 功能及影像学评估结果

在治疗后1年随访时（表2），两组在VAS疼痛评分，AOFAS踝及后足评分以及SF-36 评分方面，组间差异无统计学意义；经X线片评估显示，手术组中3例（8.6%），非手术治疗组中 8 例（25.8%）出现患侧明显距下关节炎，表现为关节间隙变窄，关节面硬化，骨赘形成或关节软骨下囊肿形成等，组间差异无统计学意义（χ2=3.516，P=0.061）。

表2 两组患者治疗后1年及末次随访 VAS疼痛评分，AOFAS 踝及后足评分以及SF-36评分结果比较（）

表2 两组患者治疗后1年及末次随访 VAS疼痛评分，AOFAS 踝及后足评分以及SF-36评分结果比较（）

?

在 末 次 随 访 时（ 表2），两 组 在 VAS 疼 痛 评 分 ，AOFAS 踝及后足评分以及 SF-36 评 分 方 面 ，组间差异无统计学意义。经X线评估显示，手术组中共有6例（17.1%），非手术治疗组中共有 14 例（45.2%）发生明显距下关节炎，组间差异有统计学意义，手术组的距下关节炎发生率显著低于非手术治疗组（χ2=6.110，P=0.013）。

2.4 Bohler角和Gissan角

无论治疗后1年，还是末次随访时，手术组的Bohler角和 Gissan 角评估结果均显著优于非手术治疗组，组间差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

末次随访时，手术治疗组中6例（17.1%），非手术治疗组中9例（29.0%）因跟骨骨折原因脱离原有工作岗 位 ，组 间 比 较 无 显 著 统 计 学 差 异（χ2=1.504，P= 0.220）。

表 3 两组患者治疗后 1 年及末次随访 Bohler角和 Gissan 角测量结果（）

表 3 两组患者治疗后 1 年及末次随访 Bohler角和 Gissan 角测量结果（）

?

3 讨论

迄今为止，尚无确切证据表明，在跟骨关节内骨折的治疗中手术内固定治疗的临床效果显著优于非手术治疗，但近年来，临床骨科医生对移位性跟骨关节内骨折的治疗选择内固定手术的趋势明显上升[8]。在本研究中，我们通过对接受手术与非手术治疗的66例移位性关节内跟骨骨折病例至少随访5年发现，尽管手术治疗组病例可在治疗后中期获得较高的影像学效果及较低的距下关节炎发生率，但相比非手术治疗组病例，其患者的功能及总体健康状况并未显著升高。

相比非手术治疗，手术治疗并未表现出明显优势，其原因是多因素的。首先，距下关节与相邻的距舟关节及跟骰关节之间存在复杂的运动关系，移位性跟骨关节内骨折将导致这些关节之间的运动关系发生改变，任何残留的骨折移位均将难以恢复其原有的运动模式[17]。另外，患者接受内固定手术之前，原始损伤导致的关节面和软组织损伤将持续存在，尽管手术会尽可能的完成骨折对线复位，但手术暴露将会在原始损伤的基础之上添加新的创伤。

图1 典型病例1：患者，男，49岁，交通事故损伤。采用手术治疗术前（A），术后3 d（B）及术后5年随访（C）的跟骨侧位X线片，可见原骨折移位经手术治疗后得以复位，解剖结构重建，术后5年影像学随访未见明显距下关节炎发生。典型病例2：患者，男，51岁，跌落损伤。采用非手术治疗前X线片示，骨折移位明显（D）；保守治疗后6年随访的跟骨侧位X线片，可见距下关节炎明显（E）

通常观点认为，骨折的解剖复位和 Bohler角、Gissan 角的重建是影响跟骨骨折手术效果的重要因素，手术中充分的显露和透视下观察评估有助于实现 这 一 治 疗 目 标 。 多 项 研 究 显 示[4,10,18]，解 剖 复 位 的实 现和 Bohler角、Gissan 角 的 重建 与患者 术后良 好的功能效果及疼痛改善显著相关。然而，另有研究发现[19]，骨折对线复位以及 Bohler角、Gissan 角等影像学参数与患者的临床效果之间无显著相关性。在本研究中，我们发现，无论治疗后1年，还是末次随访时，手术组的 Bohler角和 Gissan 角评估结果均显著优于非手术治疗组，然而，在治疗后1年以及至少5年随访时，两组在VAS疼痛评分，AOFAS踝及后足评分以及 SF-36评分方面，组间差异无统计学意义，因此我们认为，在移位性关节内跟骨骨折的治疗中，相比非手术治疗，切开复位内固定手术实现的骨折解剖复位和影像学参数重建并未显著改善患者的临床效果。

目前临床医生在选择手术或非手术治疗时，往往细致斟酌的问题之一是治疗相关的并发症风险是否升高[20,21]。Howard 等[22]研究显示，无论患者采取手术治疗，还是非手术治疗，如未出现治疗相关的严重并发症，患者均会获得较高的 SF-36 评分和较低的VAS疼痛评分。在本研究中，我们发现，手术组与非手术组的近期总体并发症发生率组间差异有统计学意义，手术治疗组（28.6%）显著高于非手术治疗组（6.5%）。尽管手术组的近期并发症发生率较高，但手术组的并发症情况经有效治疗后似乎这并未对患者的总体治疗效果造成显著影响，术后1年的距下关节炎发生率，VAS疼痛评分，AOFAS踝及后足评分以及SF-36评分结果显示，组间差异无统计学意义。另外，尽管在治疗后至少5年评估时，手术治疗组的距下关节炎发生率显著低于非手术治疗组，但这并未导致该组病例出现显著升高的功能及临床评分优势。因此，我们认为在移位性关节内跟骨骨折的治疗中，尽管切开复位内固定手术可有效重建骨折的关节面对位和降低患者发生距下关节炎的风险，但相比非手术治疗方式，并未使患者获得更佳的功能及总体健康状况评分，而手术治疗却要使患者面临手术切口感染，周围皮肤坏死等软组织并发症风险，这仍将是临床医生在做出治疗决策之前需要考虑的重要问题之一。

在研究的局限性方面，本研究为一项回顾性研究，涉及影响两组治疗效果的混杂因素颇多，且难以避免；样本含量相对较小，在骨折类型上难以细致划分各亚型病例。在未来的研究中，有望通过大样本的前瞻性随机对照试验考察手术与非手术治疗移位性关节内跟骨骨折的临床疗效差异

[1]Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SA,et al.Long-term outcomes of 1,730 calcaneal fractures:systematic review of the literature.J Foot Ankle Surg,2013,52(4):486-490.

[2]Sagray BA,Stapleton JJ,Zgonis T.Diabetic calcaneal fractures.Clin Podiatr Med Surg,2013,30(1):111-118.

[3]Rammelt S,Zwipp H,Schneiders W,et al.Severity of injury predicts subsequent function in surgically treated displaced intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop Relat Res, 2013,471(9):2885-2898.

[4]Ho CJ,Huang HT,Chen CH,et al.Open reduction and internal fixation of acute intra-articular displaced calcaneal fractures:a retrospective analysis of surgical timing and infection rates.Injury,2013,44(7):1007-1010.

[5]Gulabi D,Sari F,Sen C,et al.Mid-term results of calcaneal plating for displaced intraarticular calcaneus fractures.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2013,19(2):145-151.

[6]Fu TH,Liu HC,Su YS,et al.Treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures with combined transarticular external fixation and minimal internal fixation.Foot Ankle Int,2013,34(1):91-98.

[7]Fan WL,Sun HZ,Wu SY,et al.Subtalar distraction osteogenesis for posttraumatic arthritis following intra-articular calcaneal fractures.Foot Ankle Int,2013,34(3):398-402.

[8]Gougoulias N,Khanna A,McBride DJ,et al.Management of calcaneal fractures:systematic review of randomized trials.Br Med Bull,2009,92:153-167.

[9]Jiang N,Lin QR,Diao XC,et al.Surgical versus nonsurgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture: a meta-analysis of current evidence base.Int Orthop,2012, 36(8):1615-1622.

[10]Basile A.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures in elderly patients. J Foot Ankle Surg,2010,49(1):25-32.

[11]Brauer CA,Manns BJ,Ko M,et al.An economic evaluation of operative compared with nonoperative management of displaced intra-articular calcaneal fractures.J Bone Joint Surg Am,2005,87(12):2741-2749.

[12]Benirschke SK,Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot.Surgical management of calcaneal fractures.Clin Orthop Relat Res,1993,(292):128-134.

[13]Soeur R,Remy R.Fractures of the calcaneus with displacement of the thalamic portion.J Bone Joint Surg Br,1975,57 (4):413-421.

[14]Hawker GA,Mian S,Kendzerska T,et al.Measures of adult pain:Visual Analog Scale for Pain(VAS Pain),Numeric Rating Scale for Pain(NRS Pain),McGill Pain Questionnaire(MPQ),Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ),Chronic Pain Grade Scale(CPGS),Short Form-36 Bodily Pain Scale(SF-36 BPS),and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain(ICOAP).ArthritisCare Res(Hoboken),2011,63 Suppl 11:S240-252.

[15]Baumhauer JF,Nawoczenski DA,DiGiovanni BF,et al.Reliability and validity of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Clinical Rating Scale:a pilot study for the halluxandlessertoes.FootAnkle Int,2006,27(12):1014-1019.

[16]Burholt V,Nash P.Short Form 36(SF-36)Health Survey Questionnaire:normative data for Wales.J Public Health (Oxf),2011,33(4):587-603.

[17]Schuh R,Gruber F,Wanivenhaus A,et al.Flexor digitorum longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy for the treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction:kinematic and functional results of fifty one feet. Int Orthop,2013,37(9):1815-1820.

[18]Kline AJ,Anderson RB,Davis WH,et al.Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intraarticular calcaneal fractures.Foot Ankle Int,2013,34(6): 773-780.

[19]Ibrahim T,Rowsell M,Rennie W,et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures:15-year follow-up of a randomised controlled trial of conservative versus operative treatment.Injury,2007,38(7):848-855.

[20]Ding L,He Z,Xiao H,et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation.Foot Ankle Int,2013,34(9):1238-1244.

[21]Dickens JF,Kilcoyne KG,Kluk MW,et al.Risk factors for infection and amputation following open,combat-related calcaneal fractures.J Bone Joint Surg Am,2013,95(5):e24.

[22]Howard JL,Buckley R,McCormack R,et al.Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management.J Orthop Trauma,2003,17(4):241-249.

第十七届全国足踝外科学术会议通知

由中华医学会骨科学分会足踝外科学组主办，三峡大学第一临床医学院﹙湖北省宜昌市中心人民医院﹚与三峡大学第三临床医学院﹙中国葛洲坝集团中心医院﹚承办，中国医师协会骨科医师分会足踝外科工作委员会、《中国骨与关节外科》杂志协办的第17届全国足踝外科学术会议拟于2014年8月14日至17日在世界水电名城宜昌召开。会议将邀请国内外著名足踝外科专家进行专题讲座、并将展示近年来足踝外科领域的最新进展，会议注重实用性、技术性和创新性。欢迎各位骨科同仁踊跃参加并积极投稿、参会。提供国家级继续教育Ⅰ类学分8分（需另交费50元申领）。

征文内容：

1.足踝基础理论研究

2.足踝部创伤的诊断及治疗进展

3.足踝部组织修复新技术、新方法的临床应用

4.足踝运动损伤、关节镜、微创技术的新进展及临床经验

5.足踝部先后天畸形的外科治疗进展及新技术的应用

6.足踝部关节退变的治疗进展及临床经验

7.足踝神经性疾病、疼痛性疾病、感染性疾病、骨与软组织肿瘤等治疗进展

8.足踝护理

征文要求：

未在正式刊物发表的论文，并提交中文摘要（500字左右）；投稿注明作者单位、通讯地址、邮编、电子邮箱、联系电话等信息。投稿注明“足踝年会”，以电子文档发送至：hbzh2014@163.com。截稿日期：2014年6月15 日。

会议安排：

1.会议时间：2014年8 月14 日-8月17日

2.会议费用：会务费 800 元/人（不含学分），食宿费自理

3.报到时间：2014年8 月14 日全天

4.报到地点：湖北省宜昌市西陵区东山大道51 号宜昌馨岛国际酒店（距宜昌东站 10公里、三峡机场40公里。）

接送机安排：

1.8 月 14 日在宜昌三峡机场设有接机大巴，8:00 至 23:00 均安排班车接送

2.8 月 16 日前请将返程信息通知会务组，16 日 14:00 安排送机班车。

参会联系方式

1.宜昌市中心医院：鲍同柱﹙13972519709﹚杨宜﹙13117287766﹚地址：宜昌市夷陵路183号，邮编：443003

2.葛洲坝中心医院 付纳新﹙13886665588﹚黄晖﹙13227298370﹚ 地址：宜昌市西陵区樵湖一路60号，邮编：443002

*通信作者：何久盛，E-mail:hejiusheng153@163.com