Solution广泛多孔钛涂层长柄假体结合钢丝环扎固定治疗股骨头置换术后 Vancouver B2 型假体周围骨折的中期随访*

李海 周宗科裴福兴 沈彬 杨静 康鹏德

（四川大学华西医院骨科，成都 610041）

Solution广泛多孔钛涂层长柄假体结合钢丝环扎固定治疗股骨头置换术后 Vancouver B2 型假体周围骨折的中期随访*

李海 周宗科**裴福兴 沈彬 杨静 康鹏德

（四川大学华西医院骨科，成都 610041）

背景：股骨头置换术后 Vancouver B2型假体周围骨折多伴有假体松动，患者年龄大，并存疾病多，骨质条件差，围手术期处理及手术技术难度大，并发症发生率高。

目的：评价 Solution 广泛多孔钛涂层长 柄假体结合钢丝环扎固定治疗股骨头置换术后 Vancouver B2 型假体周围骨折的中期疗效。

方法：回顾分析 2008 年 1 月至2010 年 12 月我科收治的 14例股骨头置换术后 Vancouver B2 型假体周围骨折患者的临床资 料，其中男 6 例，女 8 例，年龄 66～80 岁，平均 70.3 岁。所有 患者均采用骨折切开复位 钢丝环扎固定结合 Solution 股骨柄进行 翻 修 手术。末次随访时进行 Harris髋关节评分（术前 由 于 骨折未能进行 Harris髋关 节 评 分）；术 前 ，术后 3、6、12个月及末次随访时摄X线片，用于评价骨折复位及愈合，假体初始固定及中期生存情况。

结果：共 16 例 患 者 ，1 例术后 3 年死于肺癌，1 例失访，14 例获得随访，随访时间 3～5 年，平均 4.2 年 。 末 次 随 访时 Harris评分 88.7 分。X 线显示骨折 复位，股骨柄 超过骨折远端的固定 长度超过 5 cm，与股骨压 配 良好。骨折愈合时间 3～6 个月，平均（3.8±1.3）个月。末次随访时未见股骨柄松动、下沉。无感染、深静脉血栓形成和肺栓塞。

结论：Solution 股骨柄结合钢丝环扎固定治疗股骨头置换术后 Vancouver B2 型假体周围骨折中期疗效 好 ，其远期结果有待于进一步的随访。

髋关节置换；Solution 股骨柄；假体周围骨折；Vancouver B2

Background:Patients with Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty often are elder with much more co-morbidities and poor bone condition.The perioperative management and surgical technique are very difficult,and the incidence of complications is very high.

Objective:The aim of the study is to evaluate the intermediate-term curative effect of long handle prosthesis-Solution extensively titanium porous coated stem with wire cerclage in revision of Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty.

Methods:Clinical data of 14 patients with Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty treated between January 2008 and December 2012 in our hospital were retrospectively analyzed.There were 6 males and 8 females, with a mean age 70.3 years(range from 66 to 80 years).All of them received open reduction,internal fixation,and revision with Solution stem.Hip Harris score was assessed at the last follow-up after surgery.Radiographs were taken before surgery,3,6,12 months after surgery and the last follow-up to assess the fracture restoration and healing,prosthesis initial fixation and intermediate-term survival condition.

Results:Sixteen patients,1 case died of lung cancer 3 years after surgery,1 case loss of follow-up,14 cases were followed up 3-5 years,mean 4.2 years.Preoperative hip Harris score was not obtained because of fracture,and the mean Harris score was 88.7 at the last follow-up.Radiographs showed reduction of fracture was successfully achieved,the fixed length of the stem surpassing fracture line were more than 5 cm,and the femur was well pressed-fit well.The average healing time offracture was(3.8±1.3)months(range,3-6 months).There were no loosening,subsidence of Solution stem at the last followup.No infection,deep vein thrombosis and pulmonary embolism occurred.

Conclusions:The mid-term curative effect of the long handle prosthesis-Solution extensive porous titanium coating stem with wire cerclage in revision of Vancouver type-B2 periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty is good.The long term results need further follow up.

股 骨 假 体 周 围 骨 折（periprosthetic femoral fracture,PFF）是股骨头置换术后的一种少见并发症，国内外报道的发生率不尽相同。根据相关文献报道[1-3]，初次股骨头置换术后骨水泥型假体周围骨折发生率为 0.1%～1%，生物型假体为 5.4%。翻修术后骨水泥型假体周围骨折发生率为 3.6%～6.3%，生物型假体则高达 17.6%～20.9%。随着人均寿命的增加，股骨头和全髋关节置换术广泛开展，而股骨假体周围骨折的数量也随之逐年增加。Vancouver B2 型股骨假体周围骨折时股骨柄已经松动，切开复位及股骨柄翻修是最常采用的治疗方法。2005年1月至2008年12月，14例股骨头置换术后 Vancouver B2 型股骨假体周围骨折患者在我院接受了切开复位，钢丝环扎固定，Solution 股骨柄翻修。本文报道其3～5 年随访结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2008年12月，16例股骨头置换术后 Vancouver B2 型股骨假体周围骨折患者，男 7 例，女 9例，年龄66～80岁，平均 70.3岁。1 例患者术后 3年死于肺癌，1例患者失访，14例患者获得随访。4例采用骨水泥型股骨假体，10例采用非骨水泥假体。初次股骨头置换的原因：股骨颈骨折13例，股骨头坏死1例。骨折距离初次置换时间：3个月至11年，平均 7.2 年。所有患者均有明显的外伤史，包括室内、室外跌伤及车祸伤。5例股骨柄松动，2例骨溶解伴股骨柄松动。

1.2 术前处理

患肢皮肤牵引制动减轻疼痛及骨折移位，牵引重量 3 kg。 鼓 励患者床上坐立，进行咳 嗽 和 咳 痰训练。一般预防及低分子肝素预防深静脉血栓形成。入院时2例合并肺部感染，2例合并尿路感染（感染治愈后进行髋关节手术）；1例合并腘静脉深静脉血栓形成，3周后血栓机化和血管部分再通后进行髋关节手术。

1.3 手术方法

患者均采用全身麻醉，侧卧位，髋关节后外侧入路，根据手术需要适当向大腿远端延长切口，充分显露骨折部位。髋关节脱位后显露股骨骨折部位，清除骨折断端肉芽、瘢痕组织，以及骨折远端髓腔内骨水泥和髓腔塞；然后骨折复位，并采用双股直径 1.0 mm鲁克钢丝环扎固定；取除股骨柄，清理股骨髓腔；干纱布填塞髓腔减少出血。

充分显露髋臼后磨削髋臼床，安防髋臼假体。然后使用髓腔锉扩髓直至皮质骨，扩髓后使用假体试模，测试肢体长度及髋关节稳定性，冲洗髓腔，植入股骨柄。为保证假体稳定性，减少应力集中，置入的假体柄必须超过骨折远端至少2倍于股骨干直径的距离，一般要求至少 5 cm。股骨柄长度分别为：6英寸 4 例（1 英寸=2.54 cm），7 英 寸 4 例，8 英 寸 6 例；股骨柄直径 10.5～16.5 mm。

1.4 术后处理

大腿及髋关节加压包扎，减少无效腔，术后 24 h内拔出引流管并松开加压包扎绷带；头孢呋辛预防感染，术后 24～48 h 停药；患者足踝背伸及跖屈，结合足底泵，以及低分子肝素预防深静脉血栓形成。根据患者精神、饮食恢复情况及血红蛋白和血浆白蛋白水平决定输入全血、血浆或蛋白。根据患者全身和体力恢复情况及术后X线片评价骨折稳定性和股骨假体初始稳定性，据此决定下床及肢体负重行走时间。

1.5 评价指标

患者出院后1、3、6、12个月，及以后每年门诊随访一次。评价患者末次随访时 Harris髋关节评分；术前，术后3、6、12个月及末次随访时摄骨盆正位、患侧股骨全长正侧位片X线片，用于评价骨折复位及愈合情况，假体初始固定及中期生存情况。记录感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。

2 结果

手术时间 90～180 min，平均 120.5 min。术中失血400～1100 ml，平均 746 ml。术后引流量 400～1100 ml，平均 630 ml。6 例患者输入 异体红细胞悬液或者血浆，红细胞悬液输入量 400～1200 ml，平均 624 ml。6例患者术后第1天，6例术后第2天，2例术后第3天下床助行器保护下行走，患肢完全负重。所有患者切口甲级愈合，无感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症出现。

14例患者随访时间 3～5 年，平均 4.2 年。术前由于骨折未能进行 Harris髋关节评分，末次随访时 Harris评分平均 88.7 分。X 线显示骨折复位，股骨柄超过骨折远端的固定长度超过 5 cm，与股骨压配良好。骨折愈合时间 3～6 个月，平均（4.7±1.6）个月。末次随访未见股骨柄松动、下沉。典型病例见图1、图2。

图1 患者，女，79岁，左股骨头置换术后4年，跌倒致左股骨及假体周围骨折（Vancourer B2 型）入院。采用骨折切开复位，钢丝环扎固定，Solution 广泛多孔钛涂层长柄假体翻修

3 讨论

3.1 股骨假体周围骨折的高危因素

股骨头或全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的危险因素较多，文献报道的有创伤、年龄、性别、原发疾病、假体松动及骨溶解、翻修术、骨质疏松和手术操作技术等[4]。患者自身的并存疾病，如消化性溃疡、心脏疾病等也与全髋关节置换术后假体周围骨折相关[5,6]。

创伤是导致股骨假体周围骨折最常见原因。本组14例患者均有明显的创伤史，室内跌倒10例，室外跌倒3例，车祸伤1例。接受股骨头置换术的患者绝大多数为老年股骨颈骨折，存在骨质疏松、骨强度降低、容易跌倒的问题。本组1例患者因为股骨颈骨折接受股骨头置换术，术后3个月从自家室内楼梯上跌倒导致骨折。因此，对于接受股骨头置换术的患者，治疗骨质疏松及防跌倒是减少股骨假体周围骨折的有效措施。必要时使用手杖、拐杖和助行器帮助。

患有消化性溃疡病患者发生股骨假体周围骨折的风险是没有该疾病患者的1.5倍，并存心脏疾病的患者是没有心脏疾病患者的 1.7倍。对于接受股骨头置换的患者，术后应尽可能控制并存疾病，减少发生股骨假体周围骨折的风险[5,6]。

3.2 Vancouver B2型假体周围骨折的治疗

Vancouver分型是国内外文献报道中最常使用的分型方法[7]。它不仅依据了骨折部位，还考虑了原假体的稳定性和患者的骨量，对术中和术后治疗方案的选择以及制定都有较为全面的指导作用。Vancouver B2 型假体周围骨折的特点是骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，假体松动，但无明显骨量丢失。其骨折诱因中常有明显的创伤，不论是低能量创伤如室内外跌倒、扭伤，或是高能量创伤如车祸伤、高坠伤。由于骨折同时伴有假体松动，需要行翻修手术。非手术治疗只适用于全身情况差，不宜手术治疗或患有老年痴呆、脑瘫等无法遵循术后医生指导功能锻炼者。其预后通常较差，患者需长期卧床，绝大多数无法站立行走。骨折愈合概率低、畸形愈合多。Garbuz 等[8]采用非手术方法治疗股骨假体周围骨折的翻修率为19%～100%，骨折不愈合率为25%～42%，畸形愈合率为45%。

Vancouver B2 型骨折伴有假体松动，但无明显骨量丢失，一般无需使用同种异体骨移植增加骨量。近端固定假体由于近端骨折块与假体之间的相互微动阻碍了骨长入并不适合此类骨折患者。而组配式远端骨水泥型假体因骨水泥可能从骨折端渗出，影响骨水泥的加压效果和骨折愈合，导致假体松动、骨折延迟愈合等并发症，Beals等[9]报道使用骨水泥型假体进行翻修手术的患者，31%发生骨折不愈合，15%发生新的骨折，15%发生永久性骨缺损，而使用非骨水泥型假体进行翻修手术的患者中只有7%发生了新的骨折。Spinger报道了 Mayo 临床中心行股骨头、全髋关节置换术后假体周围骨折翻修手术的临床经验，广泛多孔钛涂层长柄假体较局部涂层假体及骨水泥假体好[10]。因此，切开复位内固定结合生物型长柄假体翻修成为 Vancouver B2 型股骨假体周围骨折较理想的方法[11-14]。

图2 患者，女，72岁，因左股骨头置换术后6月，跌倒致左股骨及假体周围骨折（Vancourer B2 型）入院。采用骨折切开复位，钢丝环扎固定，Solution 广泛多孔钛涂层长柄假体翻修

Solution 股骨柄是一种广泛多孔钛涂层长柄假体，采用远端固定的方法来固定假体，其矢状面上存在一定弧度，以适应股骨的生理解剖弧度。术后骨容易长入多孔涂层，保证了假体潜在的稳定性[15]。文献报道使用 Solution 柄翻修 Vancouver B2 及 B3 型骨折，术后早、中期的随访结果满意[14]。对本组患者，作者选择长度 6～8 英寸（1 英寸=2.54 cm）Solution 柄，使股骨柄超过骨折远端能获得至少两倍于股骨干直径的长度的牢固初始固定，结合骨折复位钢丝环扎固定，保证了翻修股骨柄良好的初始稳定性，患者术后1～3 d 能下床负重行走，减少了术后由于卧床导致的并发症。同时，骨折端的稳定性较好，为骨折愈合提供了力学保证。后期通过骨长入多孔涂层，进一步增强了股骨柄的稳定性。因此，本组14例患者骨折在3～6个月愈合，平均4.2年随访髋关节功能良好，无假体松动及下沉。

3.4 围手术期处理

由于患者年龄大、并存疾病多、内环境紊乱、手术创伤大、手术时间长、失血量及局部骨量丢失较多等原因，围手术期处理难度较大。评估患者手术前后全身情况，排查并治疗术前潜在感染，预防深静脉血栓形成，纠正贫血和低蛋白血症，加强肺功能康复，尽早下床活动等是保证患者安全性的必要措施。

本组患者入院时2例并存肺部感染，2例并存尿路感染，均是在感染治愈后才进行髋关节翻修手术；1例并存腘静脉深静脉血栓形成，3周后血栓机化和血管部分再通后才进行髋关节翻修手术。

鼓励患者床上坐立，进行咳嗽和咳痰训练。同时鼓励足踝背伸及跖屈，结合足底泵，以及低分子肝素预防深静脉血栓形成。根据患者精神、饮食恢复情况及血红蛋白和血浆白蛋白水平决定输入全血、血浆或蛋白。

本研究结果显示，Solution 广泛多孔钛涂层长柄假体结合钢丝环扎固定治疗股骨头置换术后Vancouver B2 型股骨假体周围骨折中期疗效较好，骨折平均（3.8±1.3）个月（3～6 个月）愈合，髋关节功能较好，无假体松动和下沉，其远期结果有待于进一步的随访。

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第十一届北京协和医院骨与关节外科技术发展论坛—脊柱专题暨中国医学装备协会医用耗材专业委员会成立大会

第十一届北京协和医院骨与关节外科技术发展论坛—脊柱专题暨中国医学装备协会医用耗材专业委员会成立大会将于2014年5月23日～25日在北京举办。本次会议由北京协和医院-香港大学脊柱外科中心主办，国际华人脊柱学会 ICSS、《中国骨与关 节 外 科》编 辑 部 、《中华骨科杂 志》编辑 部 、《中华外科杂志》编辑部、《医学参考—骨科频 道》编辑部、《骨科在线》协办。

在全国骨科同道的大力支持下，北京协和医院骨科已成功举办了十届骨科学术会议，为国内的骨科学术发展尤其是推动脊柱外科的新技术发展做出了积极的贡献。本次会议将邀请欧美和国内知名脊柱外科专家做相关学术演讲，以提高我国脊柱疾病的基础研究和临床诊治水平。

本次会议将密切结合脊柱临床问题、为与会专家带来脊柱外科的最新进展。同时通过“疑难病例讨论分析”，“workshop”等互动形式，为各位同仁提供与演讲专家之间互动交流，做到“传道、授业、解惑”。

本次会议将授予国家级继续教育I类学分。诚挚地邀请您参加此次大会。祝身体康健，万事如意！

大会主席：邱贵兴

执行主席：翁习生

会 议 秘 书：余可谊 13911814857、李其一 13601387169、杨新宇 13911277242

国际讲师团：David Max（英国） John Hsiang（美国） Neel Anand（美国） 陆瓞骥（香港） 张文智（香港）

国内讲师团：于 斌 马信龙 仉建国 王以朋 王 岩 田 野 刘忠军 吕国华 孙天胜

吴闻文 李书纲 李 明 杨惠林 沈建雄 沈慧勇 邱 勇 邱贵兴 陈仲强

周 跃 罗卓荆 金大地 姜建元 胡建华 赵 宇 赵 宏 郝定均 袁 文

Midterm follow-up of long handle prosthesis-Solution extensively titanium porous coated stem with wire cerclage in revision of Vancouver type-B2periprosthetic femoral fractures after hemiarthroplasty*

LI Hai,ZHOU Zongke**,PEI Fuxing,SHEN Bin,YANG Jing,KANG Pengde
(Department of Orthopaedics,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China)

Total hip arthroplasty;Solution stem;Periprosthetic femoral fractures;Vancouver type-B2

2013年度卫生行业科研专项（201302007）

**通信作者：周宗科，E-mail:zongke@126.com