医疗质量管理持续改进探索与实践

■天津市滨海新区大港医院 邵学敏 杨津如

随着卫生体制改革的不断深入，人们对卫生服务质量的要求越来越高。如何提高医疗服务质量，提高人民群众满意度，是医院在新形势下面临的重要课题。天津市滨海新区大港医院通过扎实开展医院管理年、医疗质量万里行、百姓放心示范医院、三好一满意等活动，树立科学的管理理念，明确管理体系，近几年来，以 “四个结合”为重点，实施全方位的质量管理，探索持续改进医疗质量，有力地推动了医院稳步科学发展。

制度、流程、绩效管理相结合，理顺管理体系

（一）完善制度，突出重点

本着制度的制定来源于制度执行者的理念，充分考虑到医院的现实情况，由职能部门牵头，广大职工参与，根据国家的相关法律和政策，参照《三级综合医院评审标准》，编辑了涵盖医院各岗位、部门和各类人员的《工作职责与工作制度》。对需要全员知晓的重要制度和预案，制作成口袋书人手一册，便于学习和执行。

突出三项制度，一是 《不良事件报告制度》,对上报的不良事件免于责罚并给予奖励，针对每起不良事件认真分析、采取对策、积极解决，使很多问题均消灭在萌芽状态；二是《交点部门负责制》，整个医疗过程中涉及到部门间、科室间、人员间交叉的问题往往因责任的不明确而发生延误、推脱及不配合而形成薄弱环节，导致医患纠纷甚至是医疗事故。规定凡没有明确责任部门的特殊问题，由发现问题的科室负责解决或报告，极大地提高了工作效率；三是 《多学科协作制度》，随着医疗模式转变，整体医疗、医疗资源整合、多学科交叉发展尤为重要，我们相继建立了糖尿病协作组、围手术期协作组、肿瘤协作组、门诊疑难病会诊中心等，解决了许多跨学科、疑难复杂的疾病，从而保障了医疗质量，提高了治疗效果。

（二）规范流程，方便病人

从病人来院到病人离院涉及到的服务过程，均制定了合理的流程管理，并根据高效、便捷、安全的要求不断优化服务流程。成立门诊服务中心，实行门诊问题一站式服务；优化门诊服务流程，增加门诊收费窗口；统一各种标识，开展无假日门诊和预约门诊；为了缩短门诊候诊时间，使患者能早诊断、早治疗，医院增加对影像和检验仪器设备购置的投入，提升自动化程度，医技科室改进工作流程，增强为临床、为患者的服务意识，发挥潜力，缩短报告周期，门诊常规检验项目当天发报告，影像结果1小时内出报告；各病区规范查房流程，使不同级别医师的查房工作有序、层次分明；开展出院患者随访工作，加强医患沟通，追踪院外治疗情况，保障患者安全。医院信访办对临床医技科室随访工作及满意度有抽查回访，起到监督作用。以上流程的规范，极大地方便了患者就医，保障了质量。

（三）绩效考核，奖优罚劣

根据 《三级综合医院评审标准》结合我院实际情况，本着效率优先兼顾公平的原则，制定了 《千分制考核标准》，将制度、流程、诊疗规范、医疗统计指标等内容量化到科室，每月根据得分情况进行科室排名，评出前三名红旗科室给予精神奖励和物质奖励。同时对反复出现问题的科室及后三名科室，亮黄牌，由主管院长找科主任亲自谈话。科室主任是质量管理的第一责任人，是管理系统中关键角色，根据月考核情况，年终对科室主任进行考核，考核成绩在科室主任聘任条件上占有很大比重。

环节控制与终末审核相结合，找准质控关键点

（一）危重症患者质控

完善急诊、ICU的规章制度。对危重症患者管理、急诊手术流程、会诊、转诊转院等制度进行修订，对于在急诊抢救中可能涉及到的各科室应诊应检能力和时限作了明确的规定。建立了突发事件应急预案，并组织演练。进一步改造了急诊和ICU布局。对急诊和ICU的医护人员及护理员组织专科培训、考核。对医疗技术项目进行资质认证授权和再授权，充分保障了危重症患者的救治。

（二）围手术期质控

完善 《手术分级管理制度》、 《重大疑难手术审批制度》， 《围手术期管理制度》、 《手术标识制度》等制度。从术前、术中和术后的各个环节进行严格把关。通过追踪病人的手术过程，及时发现问题，解决问题。为督导手术过程的无菌操作过程，职能部门通过手术监控进行检查，避免直接到手术室造成对医护人员的干扰。手术并发症、非计划再手术病人由医务科组织讨论分析，查找存在问题，落实改进措施，不断提高手术质量。

（三）院内感染质控

对手术室、供应室、ICU等重点科室进行重点监控。制定完善保洁监控措施、消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培训；抗菌药物合理使用监控等。开展手卫生教育，利用院内办公网、大屏幕等视频播放加大宣传力度，全员掌握正确洗手方法。

（四）病历质控

医院实行三级病案管理。临床科室设立病历质控医师和质控小组随时对病历进行检查，发现问题及时反馈并记录在 《病历检查记录本》中，科室质控小组随时抽查病历。所有出院病历在三级医师把关的前提下，质控医师均要做最终审核。医务科随时审核环节病历，每月组织专家进行病历抽查1-2次，发现问题及时反馈到临床科室。病案室进行终末病历的审核，每月根据检查情况进行统计分析。每季度召开病案管理委员会，将周期内的病案质控工作向委员会汇报，就相关问题进行讨论分析，并对下一周期工作进行部署。根据每月检查结果进行奖惩。为保证病案室质控医师严格评审，医务科每月将从终末病历中抽取十份病历，请临床主任重新评审，对于病案室质控医师没有发现的重要问题将给予相应的处罚，从而形成闭环管理。

（五）落实院长质量查房制度

为加强临床科室管理，强化医疗质量与安全，每月由一把院长亲自带领班子成员以及职能部门负责人深入临床一线，听取科室汇报。随机抽取1-2例在院病人，由职能部门提前预查，督查临床科室核心制度、医护质量、合理用药、行风建设等方面执行落实情况，以点带面，根据该病人诊疗情况，进行质量分析，提出问题和改进建议。并对周期内科室的质量控制情况进行总结分析。通过面对面的沟通，现场解决问题，并对查房情况进行量化考核。通过院长查房，各职能部门既能全面了解临床工作与管理情况是否符合标准与要求，又能了解科室落实各项管理制度，进行环节质量控制和医疗安全监控的状况，保障医疗服务质量与医疗安全。强化了院科两级管理，促进科室进一步规范化管理，同时督促职能部门及时解决临床科室工作上存在的问题。

（六）利用信息化平台，提升质量控制水平

利用电子病历系统进行病历质量的实时动态监控，随时监控病历的书写时限和内容；利用HIS系统实时采集、传递、反馈及数字化处理各种医疗质量信息如科室质量效率效益指标、重点疾病 （手术）的相关信息、临床路径实施情况。使管理者及时、准确的掌控信息，提高了对质量问题的预警和调控能力。

自评与他评相结合，持续改进医疗质量

院、科两级质控管理网络由医疗质量与医疗安全管理委员会 （医疗、医技、护理、院感、医德医风、后勤服务等十一个质控组）、科室医疗质量与医疗安全管理小组组成。通过科室自查和医院质控组织的检查，不断改进医疗质量。

（一）科室医疗安全管理小组

主要负责科室质量的控制，包括病历、核心制度的落实、临床路径、护理质量、危重病人管理、围手术期病人管理等内容，并将质控检查情况如实记录在 《质控小组活动记录》中。要求每季度按照PDCA循环模式开展一个课题的质量改进工作。每月由科主任根据《临床科室报表》的内容梳理汇总日常检查工作、工作量及工作效率指标等，从数据中查找管理上的不足，总结提高。

（二）医院11个质控组

每月根据 《千分制质量考核标准》进行检查，并将检查结果报质控办，质控办每月组织对全院重点科室核心制度落实等情况进行抽查，层层把关，严格控制环节质量，通过监督、检查、指导科室医疗安全管理小组的质控活动。每月召开质量分析会，将检查结果全院公示，对于存在问题进行讲评。每月根据质量考核分数及医疗指标的情况进行奖惩，每季度、半年和年度进行对比分析。质控办根据检查情况制定下一年度质控计划，并实施。

（三）临床科室自评工作

要求科室主任每季度以幻灯形式向院领导汇报科室持续改进工作，通过汇报，加强了临床科室主任的质量意识，科室主任通过汇报的过程，对于科室的管理有了量化的意识，从而熟练掌握了管理学方法。职能科室利用晨会交班向院领导汇报周期内工作完成情况，由院领导进行现场讲评。