责任保险合同纠纷案

大连海事法院 王蕾

【案情】

原告刘XX（以下简称原告）诉称：2011年11月19日，原告雇佣的船员王MM在船上工作时，突发心脏病死亡，大连海事法院判令原告赔偿王MM的赔偿权利人法定赔偿额的30%，即55588.95元，上述款项经大连海事法院执行已完结。原告在被告中国YY保险股份有限公司东港支公司（以下简称被告）处投保渔工责任保险，即雇主责任险，凭判决到被告处办理保险赔偿时，被告以王MM系因病死亡为由而不予理赔。故原告诉至法院，请求判令被告立即支付保险理赔款55585.95元，由被告承担诉讼费用。

被告辩称：王MM死亡不构成保险事故，被告不负赔偿责任。保险合同第三条规定只有两种情况构成保险事故，而且保险合同除外责任中强调由于疾病及传染病等所致的伤残或死亡是保险合同的除外责任。因此，被告认为原、被告签订的保险合同合法有效，应该作为定案的依据，王MM在工作中突发疾病死亡，保险公司不负保险赔偿责任。

法院经审理查明：王MM生前受原告雇用在其所有的渔船上任船员。2011年8月29日，原告以船东身份在被告处投保了渔工责任险，责任保险人清单中包括死者王MM，保险责任期间自2011年8月30日零时起至2012年8月29日二十四时止。2011年11月10日，死者王MM在船上工作期间倒地后死亡。2011年12月20日，受被告委托，中国医科大学法医司法鉴定所出具意见书认定：王MM系因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，引起急性心肌缺血，导致循环功能障碍而死亡。2012年10月26日，大连海事法院依法作出（2012）大海东事初字第58号民事判决书，认定“王MM心脏病突发系发生在其工作期间，工作因素构成王MM因心脏病突发而死亡的诱因，而被告对王MM生前有心脏病并不知情，且王MM的死亡主要系因其自身健康原因所致，故可以适度减轻被告的赔偿责任”，并认定原告对死者王MM的赔偿权利人承担30%的赔偿责任，即为55588.95元。

【争议】

本案的争议焦点为：一、本案是否为雇主责任险；二、原告所属雇员王MM的死亡事故是否属雇主责任险除外责任范围。

【审判】

大连海事法院经审理认为：本案系海上保险合同纠纷。原告与被告间海上保险合同依法成立并生效，双方应按合同确定的权利、义务履行，任何一方未完全履行均属违约行为。原、被告间订立的海上保险合同虽名为“渔工责任险”，但其符合“雇主责任险”的法律特征，被告的渔工责任保险条款属格式条款，其应对其主张的“渔工责任险”非“雇主责任险”一节对投保人进行明确的告知及释明，而被告在与原告订立合同时并未对原告履行明确的告知及释明义务，应认定原告在被告处投保的是雇主责任险，故被告的关于涉案保险合同不是雇主责任险的主张，本院不予支持。原告在对死者王MM承担了雇主赔偿责任后，有权利依保险合同向被告主张保险利益。根据已生效的（2012）大海东事初字第58号民事判决，“王MM心脏病突发系发生在其工作期间，工作因素构成王MM因心脏病突发而死亡的诱因，……故可以适度减轻被告的赔偿责任”，即原告对死者王MM的死亡负有部分赔偿责任，故被告的关于依原、被告双方订立的保险合同中的约定，因死者王MM系疾病死亡，故被告不负保险赔偿责任的主张，本院不予支持。被告应对原告因死者王MM死亡承担雇主赔偿责任而支付的全部款顶履行保险合同义务。综上，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，判决如下：

被告中国YY保险股份有限公司东港支公司于本判决生效后10日内给付原告刘XX保险理赔款55588.95元。

案件受理费1189元（原告已预交），由被告负担，同上述款项一并给付原告。

本案宣判后，被告YY保险股份有限公司东港支公司提出上诉，其后又撤回上诉。上述判决也已生效。

【评析】

1.关于雇主责任险

雇主责任险是以被保险人即雇主的雇员在受雇佣期间，从事业务时因遭受意外导致伤、残、死亡或患有与职业有关的职业性疾病，而依法或根据雇佣合同应由被保险人承担的经济赔偿责任为承保风险的一种责任保险。

构成雇主责任险的前提条件是雇主与雇员之间存在着直接的雇佣合同关系。而其责任范围是雇主在责任事故中对雇员依法应承担的经济赔偿责任。而雇主责任险的除外责任一般包括以下几点：①由于被雇人员自杀、犯罪、酗酒及无照驾驶各种机动车辆所致的伤残或死亡；②被保险人的故意行为；③战争、类似战争行为、叛乱、罢工、暴动或由地核幅射所致的被雇人员伤残、死亡或疾病；④被雇人员由于疾病、传染病、分娩、流产以及因这种疾病而实行内外科治疗手术所致的伤残或死亡；⑤被保险人对其承包商雇佣的员工的责任。

从实务来看，雇主责任险与团体意外险很相似，要依具体情况区分；而雇主责任险与团体意外险存在最大的区别就在于保障对象不同。雇主责任险的保障对象是雇主，是为了一旦在雇佣期间发生事故可以帮助雇主负担一定的民事赔偿责任；而团体意外险的受益人是雇员，与雇主的责任无关，雇员从保险公司获赔后，可以继续要求雇主承担赔偿，二者可以叠加。

2.本案涉及的事故是否属于雇主责任险保险理赔范围

本案的海上保险合同为雇主责任险。根据该险种的特点，只有雇主依雇佣关系向雇员承担了赔偿责任的情况下，雇主方有权向保险人主张保险权利。原告的雇员王MM于2011年11月10日在船上工作期间倒地后死亡。2011年12月20日，经本案被告申请，中国医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见书认定：王MM系因冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作，引起急性心肌缺血，导致循环功能障碍而死亡。而王MM系在工作期间突然倒地，虽然上述鉴定意见书并没有对疾病与工作的因果关系进行总结，但考虑到船员作为特殊职业，其工作强度、工作环境等具有明显的特殊性，且工作场所位于海上，一旦病发，施救不便，故工作因素应视为病发并形成死亡结果的诱因之一，雇主应对雇员的死亡承担部分赔偿责任。因此，保险人应就被保险人即雇主对雇员死亡责任的赔偿范围，依雇主责任险给予理赔。同时，这也提醒雇主，应重视船员职业的特殊性，并尽到一定程度的注意义务，如可采取入职前安排体检、入职后定期体检等措施。