放射性胃炎研究进展

陈华飞白亢亢戴安伟

（1南京中医药大学，南京，210023；2江苏省昆山市中医院肿瘤科，昆山，215300）

放射性胃炎研究进展

陈华飞1白亢亢1戴安伟2

（1南京中医药大学，南京，210023；2江苏省昆山市中医院肿瘤科，昆山，215300）

放射性胃炎是上腹部接受放射治疗后引起的严重并发症。因放射性胃炎在临床上易被忽略诊断，近年来该病的发病率有明显增高的趋势，其是引起胃肠消化道出血的原因之一，治疗也较为棘手，因此日益受到人们的关注。中医学认为，本病既存在肿瘤正气亏虚之本，同时也有癌毒结聚之实，病机总属本虚标实，治疗采用辨证论治的方法，内治与外治相结合，临床疗效显著。

放射性胃炎；中医药；治疗

放射性胃炎是上腹部接受放射治疗后引起的严重并发症。由于胃很少在放射区域内，往往被人们所忽视，虽然放射性胃炎发病率较低，但也是引起胃肠道出血的原因之一。随着放射治疗的广泛性应用，特别是在原发性和转移性肝癌、食管癌术后、胰腺癌、胆管癌中的应用，胃难免会受到一定剂量的照射。即使是放疗技术的不断发展，三维适形放疗成为发展趋势，照射范围的缩小和照射剂量的减少，但胃仍不能被完全排除在照射野之外。以往人们将注意力主要集中在放射线对肠道的损伤上，随着疾病谱变化和放射线治疗的开展，放射性胃炎发病率的逐渐增高，人们关注的焦点亦从原来的肠道损伤转移到了胃。

胃壁虽然有较厚的肌层和黏膜层，在一定的程度上可以耐受放射性损伤，但是用于治疗癌症、恶性肿瘤的放射剂量较高，已超出胃壁的难受程度，故放射性胃损伤发生的机率较高。放射性胃炎是一个从表到里，从轻逐渐加重的过程，以胃黏膜弥漫性充血，水肿伴有片状渗血的急性炎症为早期损伤的表现。由于放射治疗的周期较长，胃黏膜的损伤逐渐加重，进而出现内皮增殖、血管炎、闭塞性动脉内膜炎等黏膜下血管性病变，出现毛细血管的扩张、纤维化，甚至导致黏膜缺血、溃疡［1－4］。

放射性胃炎临床和文献报道均较少，但该病发病率却呈增高趋势，其常见于肝癌、食管癌切除术后、胰腺癌、胆管癌等放疗后［5－8］。放射性胃炎临床表现为剑突下疼痛，吞咽困难，消化不良，烧心感和黑便等，严重者反复黑便、便血［9］。临床报道放射性胃炎患者早期症状多在放疗后2个月出现［10］。因放射性胃炎的症状是非特异性的，患者接受放射治疗只要出现上腹部症状时，应考虑放射性胃炎的可能，确诊需借助胃镜检查。近年来放射性胃炎文献报道不多，放射性胃炎临床症状降低了患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命。目前，对于放射性胃炎的研究也仅是个案报道，现代医学治疗本病的疗效并不理想，尚未建立治疗放射性胃炎及其并发出血的有效治疗方案。因此临床上寻找针对放射性胃炎的有效治疗手段显得尤为迫切。现就放射性胃炎出血的各种治疗方法，及中医药辨证论治该病独特的优势进行综述。

1 放射性胃炎的APC治疗

氩气等离子电凝技术（Argon Plasma Coagulation，APC）是通过氩气离子流（氩气等离子区）传导单极高频电流到生物组织表面致凝固坏死，对其产生凝血作用。APC于1991年第一次被用于内镜下操作，被认为在治疗胃窦血管扩张、恶性肿瘤、溃疡出血、Barret食管中是有效的，已被成功应用于开放性手术、内镜手术中。因其穿透力较低（2～3 mm）可避免透壁损伤和狭窄、瘘管形成和穿孔，在大面积表面出血的止血中优势显著。APC氩气离子流的凝血是非接触式凝血，它可以非常高效、安全的止住内部出血。正是由于其独特的凝血原理，APC具有比传统凝血方式更多的优点［11－12］。尽管APC对于弥漫渗血止血的疗效较确切。但APC治疗放射性胃炎的循证医学证据也仅限于个案报道，需要更多研究来肯定APC在放射性胃炎中的治疗作用［9］。

2 放射性胃炎的外科手术治疗

外科手术治疗曾是放射性胃肠道损伤性出血的主要治疗方法和手段，然而其围手术期死亡率却很高［13］。外科手术治疗放射性胃肠道损伤性出血有其存在的问题和局限性。例如，如何明确其损伤胃的范围，特别是对于严重的放射性损伤，已经接受过手术的胃再次进行胃切除，孤立损伤部分是外科手术开展中遇到的难题。外科手术并不能将损伤部分彻底切除，即使肉眼看上去正常的胃组织，在显微镜下可能已经受到损伤，且此类患者多数为肿瘤晚期，生存时间有限，手术对他们而言创伤较大，如能找到一种既能改善生活质量又相对安全的保守治疗方法则更为合适。

3 放射性胃炎的药物治疗

3.1 激素治疗放射性胃炎 激素治疗分为静脉用激素治疗和动脉内注入激素两个方面［9］。研究报道［7］静脉用激素治疗1例胆管细胞癌放疗后出现放射性胃炎出血的患者，在经过内镜下局部注射、喷洒肾上腺素和抗酸治疗无效后，每天服用甲基强的松龙40 mg，2 d后出血停止。2个月后随访胃镜，仅局部红斑，给予激素5 mg每天维持剂量，随访5个月未再出血。研究报道动脉内注入激素可以用于治疗炎性反应性肠病，但应用于放射性胃炎出血的止血治疗中的报道却很少。Inaba等人研究报道［6］1位患者食管癌术后腹腔淋巴结转移，接受放化疗后出现进行性贫血，后经胃镜确诊为放射性胃炎。研究人员于胃网膜右动脉内注入激素治疗放射性胃炎，3次治疗后患者出血停止，后续随访中未再出血。在既往的研究报道［13－14］激素成功应用于放射性乙状结肠直肠炎，可预防前列腺癌放疗引起的急性放射性直肠炎，虽然激素治疗在某些放射性黏膜损伤中疗效确切，但仍无充分证据认为激素对放射性胃炎有明确疗效。

3.2 氨基己酸治疗放射性胃炎 目前认为氨基己酸是一种纤维蛋白溶解抑制剂，抑制纤维蛋白原活化，从而控制出血。Grover N等［16］报道1例患者因放射性胃炎反复发作，而出现消化道出血，给予小剂量氨基己酸（Epsilonaminocaptoic Acid，EACA）口服，持续治疗11个月，未再出血，且无其他明显不良反应。

3.3 内镜下应用甲醛治疗放射性胃炎 既往文献报道［17－18］无论是从动物实验还是临床研究方面都有相关的安全报道。如应用甲醛成功治疗放射性肠炎出血。甲醛是通过蛋白质凝固机制，在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用。其作用表浅，不超过黏膜层。4%甲醛局部应用治疗放射性直肠炎引起的便血短期疗效肯定，简便，廉价，安全性好，可反复进行治疗。但目前尚无甲醛在放射性胃炎出血治疗中的报道，可尝试在放射性胃炎中进行动物试验或是临床研究以了解其在放射性胃炎中的作用。

4 放射性胃炎的中医药治疗

在我国中医学虽无放射性胃炎的相关记载，目前文献报道也比较罕见，但可认为其属中医之“胃痛”“胁痛”“吞酸”“嘈杂”等范畴［19］。外因可以认为是放射线对胃及其黏膜的损伤，其他因素亦包括禀赋不足、感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚等。本病总属本虚标实、虚实夹杂之证。戴安伟［20］认为放射线系“火热毒邪”，火毒之邪躁动炽烈，最易迫津外泄，灼津烁血，伤阴耗气。津伤、气虚和热盛均可导致血瘀，最终形成火毒蕴结、阴虚津亏、血脉瘀阻、脾肺气虚等。拟用养阴护膜饮治疗放射性黏膜损伤。本方以清热解毒、养阴生津为主，以益气凉血活血为辅，以引经药引药力直达口咽部。方中金银花、连翘、黄芩清热解毒；生地黄、玄参、沙参、麦冬养阴生津凉血；赤芍、丹参活血化瘀；黄芪、党参补气；桔梗、牛蒡子解毒利咽，引药力直达咽部；甘草调和诸药。范丽华等［21］以沙参麦冬汤合橘皮竹茹汤加减治疗放射性胃炎。研究者将48例胃癌胃大部切除术后行术后补充放疗，12例胰腺癌（其中原发性胰腺癌未手术8例，转移性胰腺癌4例）行放射治疗的患者，随机分为中药组30例，服西药护胃组对照组30例，中药组放疗在出现上腹部不适、恶心、食欲下降、呕吐、上腹部疼痛加用沙参麦冬汤合橘皮竹茹汤加减防治放射性胃炎，西药对照组在症状出现时加用胃复安、吗丁啉、氢氧化铝凝胶等保胃药口服治疗。结果显示，在减少近期放射反应的发生率方面，治疗组均明显优于对照组（P＜0.01），且未见因服用中药而引起的不良反应。关于放射性胃炎的中医药治疗的研究和报道虽然欠缺，但亦可依据临床上的症状表现在辨证论证的指导下分为内治和外治两方面。

4.1 放射性胃炎的中医药内治法 中医治疗注重辨证论治，分以下几个证型［22］。1）肝胃不和证：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼作痛或更甚，泛吐苦水，呕吐吞酸，嗳气频繁，舌质红，苔多薄白，脉弦。方用逍遥散加减。2）瘀血停胃证：胃痛较剧，如针刺，痛有定处，呃逆日久不愈，偶见黑便，面色黧黑，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。方用失笑散合丹参饮加减。3）胃热伤阴证（临床此型多见）：胃脘隐隐灼痛，口燥咽干，饥不欲食，嘈杂，时作干呕，呃逆声短促而不得续，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。方用麦门冬汤或玉女煎加减。4）脾胃虚寒证：胃痛隐隐，喜温喜按，食入难化，恶心呕吐，呃声低长无力，不思饮食，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。方用理中汤加减。5）气血两虚证：胃脘隐痛，食欲不振，四肢倦怠，气短懒言，面色苍白或萎黄，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。方用八珍汤加减。6）随症加减：若胃痛较剧，可加香附、延胡索加强理气止痛；痞满较甚，可加枳实、厚朴行气除痞；呕吐较剧，可加半夏、生姜和胃止呕；呃逆较剧，可加丁香、旋覆花降逆止呃；食欲不振，可加生山楂、炒谷芽、炒麦芽健脾和胃；吞酸较剧，可加黄连、吴茱萸抑酸止呃。

4.2 放射性胃炎中医药外治法 中医学博大精深，治疗方法也丰富多样，在辨证论治的指导下，针对不同放射性胃炎患者的病情采用中药外敷、针灸推拿，或穴位注射等治疗措施进行治疗。刘仍海［23］等研究中药外敷肚脐治疗肠便秘，且疗效确切，认为脐部皮肤表皮角质层较薄，屏障功能较差，且脐下无脂肪组织，皮肤筋膜和腹膜直接相连，故渗透性较强，药物分子较易透过脐部皮肤的角质层，进入细胞间质，迅速弥散入血到达全身。敷脐疗法历史悠久，在我国最早的医书《五十二病方》中就有敷脐疗法的记载，之后历代医家均有论述。脐在经络系统中是一个重要的穴位，名为神阙，属任脉。任脉为阴脉之海，与督脉、冲脉“一源而三歧”联系周身经脉，故中医有“脐通百脉”之说。放疗患者大多胃阴不足而致便秘，中药外敷常选用滋阴理气通腑类药物，治疗放射性胃炎所致的便秘，效果显著。

5 结语

目前放射性胃炎的中西医研究均较少，就目前临床资料而言，治疗多、预防少，多采用对症、营养支持等现代医学常规治疗方法，但多有不良反应，复发率也高，未能发挥中医“治未病”优势。故探讨中医药防治该病显得尤为必要。近年来中医药对本病的研究虽取得了一定的进展，但还是存在不少问题：1）对病因病机的分析没有实质性的进展，应加强理论、实验的研究，以更好的指导临床。2）由于本病，特别是慢性放射性胃炎病程较长，剂型上，大多数中药以口服为主，疗程长，依从性差。3）临床上缺乏一个统一的疗效评定标准和治疗指南。4）本病病程长、易反复、临床研究多为近期疗效，应加强随访，了解远期疗效。现代医学对症治疗放射性胃炎急性期，中医后期调理以扶正祛邪，中医药在治疗放射性胃炎方面将发挥越来越大的作用。

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（2014－09－26收稿 责任编辑：曹柏）

Research Progress of Radiation Gastritis

Chen Huafei1，Bai Kangkang1，Dai Anwei2
（1 Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；2 Department of Oncology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China）

Radiation gastritis is a severe complication resulting from abdominal radiotherapy.Despite the fact radiation gastritis in clinical diagnosis is likely to be overlooked，in recent years the incidence of the disease has an obvious increasing trend.It is one of the causes for gastrointestinal hemorrhage，and is difficult to cure.According to traditional Chinesemedicine，this disease is caused by deficiency in origin and excess in superficiality，therefore internal and external treatment should be combined

Radioactive gastritis；Chinesemedicine；Treatment

R259

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.041

江苏省中医药管理局资助项目（编号：LZ11120）

陈华飞（1988—），男，在读硕士研究生，研究方向：中医临床肿瘤内科学，E－mail：chf0315＠126.com

戴安伟（1964—），男，主任医师，教授，研究方向：中医临床肿瘤内科学，Tel：（0512）57310000－1198，E－mail：daw182＠126.com