方邦江教授序贯防治中风病学术思想撷英

凌 丽沈俊逸耿 赟鲁婵婵王 蓓马智慧陈 淼方邦江

（1上海中医药大学附属市中医医院，上海，200071；2上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032；3上海交通大学医学院附属新华医院，上海，200092）

方邦江教授序贯防治中风病学术思想撷英

凌 丽1，2沈俊逸2耿 赟2鲁婵婵2王 蓓2马智慧2陈 淼3方邦江2

（1上海中医药大学附属市中医医院，上海，200071；2上海中医药大学附属龙华医院，上海，200032；3上海交通大学医学院附属新华医院，上海，200092）

从方邦江教授对中风病病因病机的认识、治法方药等方面，介绍方教授序贯防治中风病的学术思想，提出未病先防，以“平”为期，重点控制危险因素高血压和糖尿病；既病防变，急性期复原醒脑，拯危急；防治并重，恢复期和后遗症期注意“久病必虚”“久病入络”“久病成痹”的治疗并防止再中，为临床治疗提供一种新的思路。

＠方邦江；中风病；学术思想

中风病是临床最常见的疑难危急重症，为中医四大难证之首，涵盖了现代医学的短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血等脑血管病。中风的发病率、死亡率及致残率均高，一直是国内外研究的重点与热点。

方邦江教授系上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师，兼任上海中医药学会急诊分会主任委员、中华中医药学会急诊分会副主任委员、中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员等学术职务，是国家中医药管理局重点专科急诊协助组组长，国家重点临床专科学科带头人，国家中医药管理局重点学科和重点专科学科带头人。先后师从于国医大师朱良春教授、全国名老中医著名中医急诊专家陈绍宏教授等名医大家，从事中医临床工作30余年，尤擅长治疗中风等脑血管病疑难重症，主张中风病“未病先防、既病防变、防治并重”的学术理念，不拘出血性或缺血性中风，谨守病机、辨证施治，采用序贯防治法，形成了一套独特的、行之有效的学术思想与临床经验。现不揣寡陋，将方师学术经验谨介绍如下，以飨同道。

1 未病先防，“平”为期

中风病的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖等，其中尤以控制高血压和糖尿病为预防中风发生的重要环节。糖尿病比非糖尿病患者脑梗的发病率高出2～6倍［1］，而Kannel等［2］在美国的Framingham研究对高血压患者随访18年，发现血压超过160/95 mmHg的患者发生脑卒中是正常血压者的7倍。故方师非常重视中风病的危险因素，强调未病先防的治未病学术思想，谨察危险因素，辨别阴阳，结合长期的临床实践，提出了“以平为期”的学术理论。

1.1 高血压 高血压病属中医“眩晕”“头痛”等范畴，“阳亢血瘀”为其发病的重要病理环节。高血压患者或禀性易怒、易激动者，肝失疏泄，郁而化热，久之内耗肝阴，阴不制阳而致肝阳上亢；或年事渐高，肝阴虚损，日久及肾，肝肾阴虚，水不涵木，则风气内动；肝气郁结，气病及血，气滞血瘀，或肝肾阴虚则血涩生瘀，或嗜食肥甘厚味，脾失健运而内生痰湿阻碍气机，血行迟滞而为瘀，终至阳亢血瘀之证。另一方面，痰瘀化火又暗耗阴精，久则阴亏风动，肝阳偏亢，恶性循环，阴阳失调，气血逆乱，极易发为中风。方师依据主要病机，运用活血潜阳法，药用益母草、川芎、羚羊角粉（无羚羊角粉时可用羊角代替）、杜仲等，药证相对，故获显效。实验研究显示活血潜阳颗粒可能通过降低外周阻力发挥降压作用，能改善血液流变学、抗血小板聚集及体外血栓形成，作用温和而持久［3－4］。临床研究表明活血潜阳法可降低血瘀阳亢型高血压患者的血压，改善血栓前状态［5］，并能有效控制中风先兆的复发，从而降低脑梗死的发病率，其作用机制可能与降低血浆血栓素B2（TXB2）水平有关［6］。方师认为益母草主要适用于肝阳偏亢之高血压，绝非泛泛使用。朱良春教授指出：“益母草有显著的清肝降逆作用，但用量必须增至60 g，药效始宏”［7］。方师在临床工作中依据患者血压水平，常用至90～120 g，每获良效。

1.2 糖尿病 糖尿病属中医“消渴”范畴，缺血性中风是消渴病的并发症之一，而且多发生于消渴病的后期，可能与糖尿病代谢紊乱、血液高凝状态、微血管病变等因素有关。消渴病的病机以阴虚为本，燥热为标。而消渴后期，则以肝肾阴虚为主，阴虚内热，耗津灼液，津凝为痰，血涩为瘀；另一方面日久伤正，气虚则帅血无力，血液瘀滞，加之消渴患者饮食不节，过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，脾失健运，气不化津、聚湿生痰，痰浊积聚，致郁久化热，痰热互结，痰瘀阻滞脑窍之脉络，发为糖尿病并发脑梗死。故方师在滋补肝肾之阴的同时常配伍逐瘀化痰泄热祛湿之品，如僵蚕、鬼箭羽、胆南星、石菖蒲、生大黄、泽兰、泽泻、苍术等。现代药理学研究证实：僵蚕对糖尿病及高脂血症有治疗作用，能抑制体内胆固醇合成、促进胆固醇的排泄［8］。鬼箭羽在降低血糖的同时，对2型糖尿病血瘀证大鼠的血瘀证亦具有一定的改善作用［9］。石菖蒲挥发油的主要成分β－细辛醚可改善血小板的黏附聚集性，减轻血管内皮细胞损伤，发挥防治血栓性脑血管病的作用［10］。早期使用大黄酸可以明显改善db/db小鼠的早期相胰岛素分泌，抑制胰岛细胞的炎性反应破坏及氧化应激损伤，保护胰岛功能［11］，且大黄能降低血黏度，改善微循环，抗动脉粥样硬化及稳定血小板，降低脑梗死再发生的几率。

2 复元醒神，拯危急

脑血管病急性期病势暴急，方师认为中风病患者以中老年人居多，其病因主要以元气虚损为根本，痰瘀互结、痰热生风为病机核心。《素问·上古天真论》云：“女子七七”“男子八八”“天癸绝”，肾元亏虚，形神俱伤，可为中风的发病基础，正如元代沈金鏊提出“元气虚为中风之根也”，痰、瘀为元气亏虚导致的中间病理产物，一旦生成，又成为新的病理过程启动之因，是贯穿中风始终的病机特点。痰瘀互阻，化风生热，风火相煽，乃发“中风”。据此，方师提出了以扶持元气为主，佐以逐瘀化痰、泄热熄风、通络为辅的复元醒神法，并自拟复元醒脑汤（人参、生天南星、石菖蒲、三七、水蛭、益母草、大黄）治疗中风病取得良好临床疗效。方中人参大补元气，补脾益肺，脾气健运，肺气宣畅，则痰浊自消，气为血帅，气盛血行，瘀血自消，可达扶正祛邪之目的，为治本之药；三七止血不留瘀，并且可以达到化瘀目的；大黄通腑泻下，清热解毒，兼具活血化瘀之功，与三七合用一通一涩，止血不留瘀，且能通过通腑达到涤痰泻浊之功，使痰、瘀、热等浊邪得除，气血调达，经络通畅；石菖蒲功擅治痰，为开窍要药，痰浊去，气血通，神明自复；胆南星清热化痰，息风定惊，与石菖蒲合用可治疗痰湿与风邪交阻脑窍之症；水蛭活血化瘀、消癥破结，近人张锡纯氏认为本品“破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分”，为化瘀峻品；益母草尤善解郁平肝、活血祛风，诸药合用，方小力专，起“复元醒脑、逐瘀化痰、泄热熄风”之功，药后诸症缓解、症趋平稳。实验研究显示复元醒脑汤可以有效保护血－脑屏障，减少再灌注损伤对其造成的二次破坏，降低血－脑屏障通透性，减轻脑水肿进展程度，并可以减轻皮层神经细胞肿胀程度，炎性细胞浸润和微血管内皮细胞的损伤，进而改善神经缺损行为，促进局部神经与血管的再生和侧枝循环的建立［12－18］，在脑梗死中亦可显著改善胰岛素敏感指数，对胰岛素抵抗具有明显的干预作用，这可能是复元醒脑汤治疗脑梗死的重要机制之一［19－20］。

3 防治并重，调后期

3.1 久病必虚 中风病的发生多以气虚为先，方师认为气为血之帅，气行则血行，气虚则血行迟滞而为瘀，水液不化聚而生痰，气不摄血，血溢脉外亦成瘀血，由此，气虚而痰瘀阻滞为中风恢复期及后遗症期的主要病机。清代医家王清任在《医林改错》中指出：“中风半身不遂、偏身麻木，是由于气虚血瘀而成”。方师十分推崇王清任及其创立的补阳还五汤，并参补阳还五汤重用黄芪，常用至150 g，甚或更大剂量，对于气虚者，若煎水代茶，疗效亦佳。黄芪具有双向调节血压的作用，临床用量小时为升血压，重用黄芪则降血压，故方师指出不必拘于血压高低，辨证为气虚者，大剂量用之，必获良效。中风后遗症期多见肢体痿废不用，长此以往大肉削脱，属中医“痿证”范畴，脾主运化，脾主肌肉，黄芪入脾经、补脾气，运用大剂量黄芪配伍补脾益胃之白术，共凑益气健脾之效，亦是“治痿独取阳明”的体现。

3.2 久病入络 方师认为中风虽然起病急骤，但发病之前，脑络之病变却由经年累月，久病入络而成，反映了中风“久病入络、病邪深痼”的病机特点。方师非常推崇并继承了清代著名医家叶天士创立的“久病入络”学说，对中风病后遗症的治疗每每伍以活血通络药，尤善用虫类药，如水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等。全蝎长于熄风平肝，解痉定痛；蜈蚣既能熄风定痉，搜风通络，又能开瘀解毒，伴有头痛者，方师喜用全蝎配伍蜈蚣，可使头痛明显减轻或消失，研末吞服效果更佳。地龙对中风偏瘫疗效较好，方师常用活血逐瘀之土鳖虫与其配伍，一化痰，一活血，且皆能通利经络［21］，正合中风痰瘀交阻之证。在临床实践中方师每于平肝潜阳剂中加广地龙，可使血压明显下降，头胀头痛、烦躁诸症消除。僵蚕有化顽痰之功，对于长年痼疾，夹有痰瘀者甚效，方师用僵蚕配伍化痰通络之地龙，对风痰阻络之口眼歪斜、肢体麻木、头痛亦效。伴有肢体痿软、抽搐痉挛等症者，配伍应用乌梢蛇，内走脏腑，外彻皮肤，透骨搜风，入血散风，截惊定搐，每获良效。方师指出虫类药虽可起沉疴，效果明显，但虫类药均属破气耗血伤阴之品，不可过量久服，应以小剂量为主，并喜用地黄、当归、鸡血藤等滋阴养血活血之品伍之以制偏胜。同时方师倡导虫类药物研粉、生用为佳，不宜久煎，在使用时要注意有无过敏反应。

3.3 久病成痹 方师认为中风病后遗症期正气亏虚，卫外不固，脉络空虚，风寒湿热之邪易侵入机体，痹阻关节肌肉筋络，导致气血闭阻不通，筋脉关节失于濡养而发为痹症。方师从关节疼痛、肿胀、拘挛僵直三大主症入手，辨证施治，巧用虫药与他药相伍治疗痹症，亦是其匠心的体现。疼痛是中风病后遗症期痹症的主要症状之一，方师依据风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛的不同，辨证施治，在益气活血的基础上灵活选择应用独活、海风藤、蕲蛇、威灵仙、钻地枫、青风藤、川乌、草乌、附子、地龙、乳香、没药等，收效颇佳。拘挛僵直乃痹症晚期之征象，方师称之为“顽痹”，治疗上强调着重整体施治，细辨其阴阳、气血、虚实、寒热之偏颇，而施以相应之方药。其中尤以蕲蛇透骨搜风之力最强，乃“截风要药”，不仅“通关透节，泄湿祛风”，而且“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到也”，对肢体关节疼痛、拘急、挛缩等症均有佳效。

3.4 防止再中 中风的复发率极高，1年复发率为30%，5年内复发率则高达41%，故方师十分重视中风病的二级预防，并提出要明辨病机，分而治之。中风病迁延时日，久病及肾，多表现为肾阴亏虚，水不涵木，易致风气内动，气血逆乱，再发中风；痰浊为元气亏虚导致的中间病理产物，一旦生成，又成为新的病理因素，痰浊郁而化热生风，风火相煽，再发中风。因此方师认为阴虚与痰浊为再中的危险因素，在遣药组方时谨察病机，伍以枸杞、黄精、乌梅等育阴潜阳之品或薏苡仁、淮山药、茯苓、白术等健脾祛湿化痰之品。方师常用乌梅酸敛真阴，颇能提高疗效。《本草经疏》：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元……其主肢体痛，偏枯不仁者，盖因湿气浸于经络，则筋脉弛纵，或疼痛不仁；肝主筋，酸入肝而养筋，肝得所养，则骨正筋柔，机关通利而前证除矣”。方师指出肝病宜敛不宜散，宜补不宜伐，乌梅敛肝之效用于中风病，以酸敛真阴而防其阴虚风动，屡获良效。对于高血压的老年患者来说，便秘是诱发中风的危险“杀手”之一，方师常重用生白术，轻则30～60 g，重则用至90 g以上，不但能通便，还能健脾化湿，实为治本之图。

4 结语

中风是动态演变的过程，中风病的发病前、发病后的急性期、恢复期以及后遗症期各个阶段有着不同的病机特征，方师依据不同阶段的主要病机特征，序贯防治中风病，在临床工作中取得了较好的疗效，其学术思想值得借鉴！中医药是中华民族的瑰宝，继承创新才能在中风病的治疗方面更好地发挥其优势。

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（2014－08－27收稿 责任编辑：王明）

Professor Fang Bangjiang's Academ ic Thoughts of Sequential Prevention and Treatment of Stroke

Ling Li1，2，Shen Junyi2，Geng Yun2，Lu Chanchan2，Wang Bei2，Ma Zhihui2，Chen Miao3，Fang Bangjiang2
（1 Shanghai Hospital of TCM，Shanghai200071，China；2 Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200032，China；3 Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine，Shanghai200092，China）

This article is to introduce professor Fang Bangjiang's academic thoughts of sequential prevention and treatmentof stroke，according to understanding of etiology and pathogenesis and the law governing prescription of stroke，in order to provide a new way for the treatment of stroke.He puts forward prevention before onset to keep the balance of yin and yang，with focus on the control of risk factors of hypertension and diabetesmellitus；prevention from deterioration，in acute stage we can apply themethod of Fuyuanxingnao to save the crisis；and equal emphasis on prevention and treatment，in recovery stage and sequel stage attention shall be paid to treatment of“Long illness will be deficiency”，“collaterals invaded by prolonged illness”and“Long illness is to be Bi Zheng”and to prevent the recurrence of stroke at the same time.

＠Fang Bangjiang；Stroke；Academic thoughts

R255.2；R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.11.029

国家自然科学基金项目（编号：81273725）；上海市教委重点创新资助项目（编号：13ZZ097）

凌丽（1981—），女，住院医师，博士研究生在读，主要研究方向：中医药治疗急性脑血管病

方邦江（1965—），上海中医药大学教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，主要从事内分泌与代谢性疾病、心脑血管疾病的研究工作，E－mail：fangbji＠163.com