腹横肌平面阻滞技术在腹部手术后镇痛中的应用

王国湘，王凯元

(1蓟县人民医院，天津301900;2天津医科大学肿瘤医院)

术后疼痛治疗是腹部手术术后管理重要的组成部分。良好的镇痛可以减少术后并发症发生，缩短住院时间，有利于患者恢复。腹部手术的疼痛主要来自腹壁切口，传统的静脉自控镇痛或硬膜外镇痛虽然镇痛效果确切，但存在术后恶心、呕吐、过度镇静甚至呼吸抑制等风险。腹横肌平面(TAP)阻滞是一种区域阻滞方法，即将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配［1］，从而减轻皮区腹部切口疼痛，其优点是作用确切，对呼吸、循环及植物神经系统影响小，安全性高［2］。随着超声技术的引进以及肋缘下穿刺技术的发展，TAP阻滞已经成为腹部手术术后疼痛或前腹壁慢性疼痛综合征的一种诊断工具及治疗手段。现对TAP在腹部手术术后镇痛中的应用概述如下。

1 TAP阻滞方法

1.1 穿刺方法

1.1.1 Petit三角盲穿法 患者仰卧位，麻醉科医师位于阻滞侧对面，触诊Petit三角，即背阔肌前缘、腹外斜肌后缘和髂嵴共同组成的三角区。该区域内针尖朝向髂嵴进针，由浅入深穿刺有两次突破感。第一次突破说明当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间，第二个突破感说明穿刺针进入TAP平面 。仔细回抽无血后，给予适量局麻药，对侧以同样的方法操作。

1.1.2 超声引导穿刺法 超声引导下TAP阻滞需了解不同层面结构回声特点，即脂肪为低回声，腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌为低回声及高回声条带，而目标区域TAP为高回声带。根据髂嵴与第12肋之间腋前线水平区域患者腹壁进行扫描，获得TAP图像。探头的纵轴中位线进针，进针过程中保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，进针回抽无血无气注射局部麻醉药。超声引导可显著提高阻滞成功率，缩短操作时间与阻滞起效时间，并且减少各种并发症。对于无法准确触诊Petit三角的小儿患者来说，超声引导可以克服盲穿时阻滞失败或误损伤的困难。

超声定位还可进行肋缘下TAP阻滞。即沿肋缘从剑突至腋中线做一连线，沿该线扫描，显示肋缘下从剑突至腋中线之间的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的影像，沿肋缘下，利用水分离法将药液均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面上，并注射局部麻醉药。

1.2 局麻药选择 TAP阻滞常用的局部麻醉药有利多卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因。Mc Donnell等［3］在健康志愿者 TAP注射0.5% 利多卡因20 mL，发现其扩散范围是T7～L1，持续作用 4～6 h。Kato等［4］对12名接受全身麻醉的患者行两侧TAP阻滞，共注射1%的利多卡因40 mL，发现注射30 min后患者血浆利多卡因浓度达到峰值，最高可达5.5μg/mL，提示大量利多卡因血浆吸收有引起局麻药全身中毒风险，并且TAP阻滞所产生的镇痛作用很可能与利多卡因血浆吸收有关。

1.3 局麻药物 左旋布比卡因与布比卡因相比心脏毒性小，常用0.25%或0.375%浓度20 mL进行单侧TAP阻滞，儿童浓度可降低。罗哌卡因具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性，镇痛作用为利多卡因2～3倍，在TAP阻滞中有明显优势。其常用浓度和剂量为0.375%、20 mL单侧腹壁注射。有学者研究健康志愿者TAP阻滞后罗哌卡因的药物代谢动力学［5］，采用微透析法对血浆、腹壁穿刺点上下及下肢肌肉组织中罗哌卡因浓度进行测量，发现罗哌卡因在腹壁中的浓度药远远大于血浆和外周组织中的浓度，这符合TAP作用范围局限的特征，但其在腹壁两侧分布浓度变异度大，说明药物从穿刺点到腹壁头侧和脚侧的扩散存在个体差异。

2 TAP阻滞技术用于腹部手术术后镇痛

2.1 单一应用

2.1.1 开放手术 O'Donnell等［6］首次在临床证实TAP阻滞能有效减轻前列腺切除术后的切口疼痛。之后刚该方法被广泛应用于下腹部开放手术的术后镇痛中，如全子宫切除术、剖腹产、结直肠手术、精索静脉曲张手术及腹部吸脂塑性手术［7］等，可降低患者围术期阿片类镇痛药用量，增强术后镇痛效应。在局麻下门诊患者的腹股沟疝修补术中合并TAP阻滞，可使患者获得更为满意的麻醉效果，并且改善术后静息和运动时疼痛，补救性镇痛药使用明显降低。TAP阻滞还可为腹膜透析置管术提供麻醉并降低术后疼痛视觉模拟评分(VAS)及Ramsay镇静评分，促进患者恢复。

2.1.2 腹腔镜手术 与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小，手术时间短，但患者仍然存在术后疼痛，个别急性疼痛如未有效控制也可转变为慢性痛。TAP阻滞由于其效果确切，作用局限，被广泛应用于腹腔镜手术患者的术后镇痛。作为强化恢复路径的一部分，对行腹腔镜结直肠手术的患者使用0.5%布比卡因15 mL进行两侧腹壁TAP阻滞，可使患者术后住院时间平均缩短至2 d，甚至能够实现术后24 h内出院［8］。最新的超声定位肋缘下TAP阻滞技术可使其局部麻醉范围延伸至脐上的上腹部，TAP阻滞在腹腔镜胆囊切除术及病态肥胖患者胃短路术中术后良好的镇痛效果已得到证实［9，10］。

2.1.3 儿科手术 小儿心理生理与成人存在差异，TAP阻滞技术用于小儿术后镇痛越来越引起关注。国内一项研究对30名10个月～8岁分别接受腹股沟斜疝修补术、阑尾切除术、精索鞘膜切除术的患儿行超声引导下TAP阻滞，与对照组相比，其术后疼痛评分降低，按压镇痛泵次数减少且无不良反应［11］。Tekin等［12］对 1 例年龄 2 个月、体质量为2.5 kg的早产儿于空肠闭锁矫正术中在超声引导下行TAP阻滞，首先注射0.1%的左旋布比卡因0.5 mL，确认位置无误后再注射1 mL，两侧腹壁均行TAP阻滞。患儿术后早期苏醒且安静舒适。术后早期新生儿镇痛评分(NIPS)小于3分且不需要接受任何其他镇痛治疗，说明TAP阻滞可以应用于低龄低体质量患儿。

2.2 联合应用 传统单模式镇痛中，椎管内镇痛效果好，但会导致术后低血压、胃肠功能恢复减慢和尿潴留等并发症。静脉镇痛使用大剂量阿片类药物可能会发生呼吸抑制、严重呕吐和瘙痒等不良反应，而小剂量用药往往镇痛不全。TAP阻滞作为一种新型的阻滞方式，可以有效抑制腹壁切口疼痛，与硬膜外镇痛相比，单纯TAP阻滞虽不良反应少，但不能减少术后阿片类药物的使用［13］，即仍然需要联合静脉镇痛。这是由于腹部手术术后疼痛来自多方面因素，除了切口引起的腹壁躯体痛外，还有腹腔内炎症反应及手术牵拉引起的内脏痛。一项最新的研究比较了TAP阻滞与多模式镇痛在全子宫切术术后镇痛中的效果［14］，结果表明 TAP阻滞联合对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NSAID)与单纯TAP阻滞或单纯应用后两者静脉镇痛药相比对术后咳嗽等运动痛有更为明显的镇痛效果，且不增加不良反应，提示TAP阻滞参与的多模式镇痛是一种更为安全有效的疼痛管理模式。需要指出的是，TAP阻滞用于已经实施鞘内注射吗啡镇痛的患者［15］，并不能进一步改善其术后镇痛效果，表明TAP阻滞与椎管内镇痛联合镇痛效果可能并不确切。

2.3 不良反应 TAP阻滞不良反应主要包括镇痛效果不完善［16，17］及穿刺针进入血管、脏器引起的组织损伤。除了穿刺部位不准确、药物剂量和浓度选择不合理引起的阻滞效果差外，局部麻醉药在腹壁的分布差异也会影响TAP阻滞的镇痛收益。研究健康志愿者TAP阻滞后罗哌卡因的药物代谢动力学［5］，发现部分志愿者存在局麻药从注射部位到腹壁的直接扩散，但也有研究对象腹壁不同位置所含罗哌卡因来自于血浆药物的再分布而不是局麻药直接扩散。提示在临床中，如果TAP阻滞出现疼痛控制不佳，应采取其他模式的疼痛管理以消除局麻药分布差异对镇痛效果的影响。由于TAP阻滞所用局部麻醉药剂量较大，穿刺针误入血管注射可能会引起局麻药全身毒性反应。Farooq等［18］曾报道了1例拟行全子宫切除术的患者行双侧TAP阻滞由于进针过深而误伤肝脏引起腹腔内出血。其他并发症还包括肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞等。超声引导定位可显著减少组织器官损伤的发生率，选择合适粗细、弯头、短斜面的穿刺针，垂直进针，合理选择局麻药同样可减少不良反应的发生。

综上所述，TAP阻滞在腹部手术后镇痛中作用确切。超声引导定位及肋缘下阻滞技术的发展使得TAP阻滞安全性和有效性进一步提高。联合TAP阻滞的多模式镇痛应用前景广阔。

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