PET-CT显像在卵巢恶性肿瘤淋巴结转移诊断中的临床价值

祝英杰，杨宏英，严志凌，魏向群，孙 华

(昆明医科大学第三附属医院，昆明 650118)

腹膜后淋巴结清扫术为卵巢恶性肿瘤分期手术的重要组成部分，但早期患者腹膜后淋巴结转移率很低，I期只有0～12%。因此腹膜后淋巴结清扫术有一定的盲目性。如术前能够准确判断腹膜后淋巴结转移状况，则可以对患者进行选择性淋巴结清扫术。既往靠CT、MRI、B超等评估卵巢恶性肿瘤患者淋巴结受累情况，但敏感性均较低。PET-CT利用肿瘤组织快速增殖、葡萄糖载体增多、磷酸化酶活性增高、糖酵解代谢率增加等生物学特性，能够早期发现转移病灶，包括淋巴结转移灶。2010年12月～2013年8月，我们对52例卵巢癌患者术前采用PET-CT评估其腹膜后淋巴结转移状况及位置，并将其与术后淋巴结病理检查结果进行对比，现分析结果，探讨PET-CT显像对卵巢恶性肿瘤淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治且接受18F-FDG PET-CT显像的卵巢癌患者52例，其中初治患者39例，复发患者13例。年龄21～67岁，平均44岁。初治患者39例行肿瘤细胞减灭术，盆腔种植灶采用卷地毯盆腔腹膜切除术，使残留病灶小于1 cm。行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术至左肾静脉水平。复发患者13例行复发病灶切除术及腹膜后淋巴结清扫术，其中腹膜后淋巴结清扫12例，腹膜后淋巴结清扫术及盆腔病灶切除1例。术后病理诊断为浆液性乳头状囊腺癌31例，内膜样腺癌7例，透明细胞癌4例，黏液性癌2例，颗粒细胞瘤1例，无性细胞瘤1例，混合型2例，癌肉瘤1例，未分化腺癌3例。

1.2 PET-CT检查 52例患者术前均行PET-CT检查(仪器为 Biograph16型 PET-CT显像仪，Siemens公司)，显像范围为颅顶至大腿中段。患者在安静状态下经手背静脉以5.55 MBq/kg注射18F-FDG，避光平卧休息50～60 min后行PET-CT检查。CT扫描层厚5 mm。PET采集6～7个床位，采集时间为2 min/床位，以CT数据进行PET图像的衰减校正，采用迭代法进行图像重建。18F-FDG放化纯度＞95%。PET-CT图像分析:所有横断位、矢状位、冠状位PET-CT融合图像、PET图像和CT图像都通过融合软件进行帧对帧对比分析。在PET图像上测定病变的SUV最高值与平均值。由2名经验丰富的PET-CT医师结合CT、PET图像分析，采用视觉(定性)和半定量分析相结合。无异常18F-FDG吸收者视为阴性;存在18F-FDG吸收且短径≥1 cm、SUVmax≥2.0判定为转移淋巴结。腹主动脉旁淋巴结分为腹主动脉旁左侧、右侧及骶前淋巴结共三组。盆腔淋巴结分为右侧髂总淋巴结、左侧髂总淋巴结、右侧髂外淋巴结、左侧髂外淋巴结、右侧髂内及闭孔淋巴结、左侧髂内及闭孔淋巴结共6组。

对PET-CT阳性但病理检查阴性的淋巴结行免疫组化细胞角化蛋白(CK)检测，明确是否存在微转移。以术后病理检测结果为金标准，计算PET-CT诊断淋巴结转移情况的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果分析

2.1 PET-CT诊断腹膜后淋巴结转移 本组术后病理证实有腹膜后淋巴结转移者27例(51.92%)，其中PET-CT诊断结果阳性26例、阴性1例;病理证实无腹膜后淋巴结转移者25例，其中PET-CT诊断结果阳性2例、阴性23例。18F-FDG PET-CT显像诊断腹膜后淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为96.30%(26/27)、92.00%(23/25)、94.23%(49/52)、92.86%(26/28)和95.83%(23/24)。39例初治患者术后病理证实腹膜后淋巴结转移15例(38.46%)。其中1例PET-CT诊断髂总淋巴结转移术后常规病理未见转移，行淋巴结免疫组化CK检测为阳性。PET-CT诊断复发患者淋巴结转移13例，术后淋巴结病理证实为转移12例，1例PET-CT诊断右髂内淋巴结转移复发患者，手术发现为盆腔内复发灶而非淋巴结转移。

2.2 PET-CT诊断腹主动脉旁淋巴结转移 本组52例患者术后病理证实有腹主动脉旁淋巴结转移者27例(51.92%)，其中PET-CT诊断结果阳性26例、阴性1例;病理证实无腹主动脉旁淋巴结转移者25例，其中 PET-CT诊断结果阳性0例、阴性25例。18F-FDG PET-CT显像诊断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为 96.30%(26/27)、100.00%(25/25)、98.08%(51/52)、100.00%(26/26)和 96.15%(25/26)。

2.3 PET-CT诊断盆腔淋巴结转移 本组52例患者术后病理证实有盆腔淋巴结转移者11例(21.15%)，其中PET-CT诊断结果阳性10例、阴性1例;病理证实无盆腔淋巴结转移者41例，其中PET-CT诊断结果阳性2例、阴性39例。18F-FDG PET-CT显像诊断盆腔淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.91%(10/11)、95.12%(39/41)、94.23%(49/52)、83.33%(10/12)和97.50%(39/40)。

2.4 PET-CT诊断浅表淋巴结转移 本组PET-CT发现体检阴性的左锁骨上淋巴结转移2例，腋窝淋巴结转移2例，淋巴结大小1～1.2 cm。经术后淋巴结活检病理证实为转移。

3 讨论

PET-CT是近年出现的新的显像技术，其将正电子发射计算机体层显像(PET)与传统CT技术整合为一体化，是功能显像与解剖显像的有机结合［1］。18F-FDG PET-CT采用同位素标记葡萄糖在恶性肿瘤细胞中浓聚的特点，能够准确的发现肿瘤的微小转移灶，同时做出定性和定位诊断。目前PET-CT已被用于肺癌、鼻咽癌、宫颈癌等淋巴结转移的诊断。Kidd等［2］报道PET-CT诊断子宫颈癌淋巴结转移以淋巴结的敏感性为20%～91%，特异性77%～100%。陈英汉等［3］报道，PET-CT检测盆腔淋巴结转移的敏感度、特异度分别为37.9%、91.8%;检测腹主动脉旁淋巴结转移的敏感度、特异度分别为40.0%、97.5%。对于卵巢癌，PET-CT多用于复发的早期诊断［4，5］或协助分期［6］，用于卵巢癌淋巴结转移诊断的报道极少。邓凯等［7］报道，PET-CT对妇科肿瘤转移淋巴结数目的诊断准确性为92.3%。其中包含11例卵巢癌。

本研究结果显示，PET-CT显像定性诊断卵巢恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移有较高的敏感性、特异性和准确性，并且可能发现常规病理阴性而CK阳性的淋巴结微转移。PET-CT显像诊断腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性均高于盆腔淋巴结，可能原因为盆腔淋巴结转移的诊断容易受盆腔种植病灶的影响。PET-CT诊断复发患者淋巴结转移准确性很高，本组仅1例误诊。Bristow等［8］对14例卵巢癌术后复发CA125升高而常规CT检查阴性或不确定者行PET-CT检查以评价PET-CT探测腹膜后淋巴结转移的能力，结果显示其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为40.7%、94.0%、72.0%、82.8%、69.3%，本研究结果与之相符。本研究PET-CT发现体检阴性浅表淋巴结转移4例，均经手术活检证实。Bernardi等［9～11］也报道PET-CT检测发现远处淋巴结转移，表明PET-CT检查可以发现临床隐性病灶，有利于协助卵巢癌的分期。

腹膜后淋巴结转移是影响卵巢恶性肿瘤预后和复发的重要因素。腹膜后淋巴结转移阳性者5年生存率明显低于阴性者。目前，NCCN卵巢癌临床实践指南已将腹膜后淋巴结清扫术列入卵巢恶性肿瘤分期手术范围，包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，且要求至肾静脉水平。此手术范围广、风险大，术后并发症多，并且破坏了淋巴系统。术前预测是否存在淋巴结转移，对临床决策意义重大。本研究结果显示PET-CT在卵巢恶性肿瘤淋巴结转移诊断方面有较高的临床价值，有望在术前预测卵巢恶性肿瘤的腹膜后淋巴结转移状况，避免无淋巴结转移者不必要的淋巴结清扫术，缩小手术范围、减少手术创伤，有利于患者的治疗和恢复。但本研究样本量较小，结果需进行更大样本量的研究证实。

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