分离自住院肿瘤患者的434株铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析

李冬梅，宋现让，韩大力，王绍平，鞠桂芳

(山东省肿瘤医院，济南250117)

铜绿假单胞菌(PA)属非发酵革兰阴性杆菌，是临床常见的条件致病菌，当机体免疫力低下时常引起人体局部或全身性感染。肿瘤患者机体免疫力下降，由PA引起的医院感染日益增加。PA的高分离率、高耐药性、高病死率对肿瘤患者的感染控制及存活质量会造成严重威胁［1，2］。因此，我们对山东省肿瘤医院住院肿瘤患者中分离的PA分布和耐药特性进行分析，旨在为防止与控制感染提供依据。

1 资料分析

选择2009年1月～2013年9月山东省肿瘤医院住院肿瘤患者送检的各类临床标本，经培养后分离2 905株致病菌，其中PA为434株(14.94%)。PA分离自痰液367株、伤口拭子及分泌物18株、引流液17株、胸腹水10株、咽拭子6株、尿液5株、脑脊液4株、静脉插管4株、脓液3株。PA中来自男性323株，占男性中分离致病菌的15.54%(323/2079);女性111株，占女性中分离致病菌的13.44%(111/826)。PA在男女患者分离致病菌中所占比例无统计学差异。PA分离自放疗病区247株、外科病区96株、内科病区66株、ICU为21株、妇瘤科病区4株。2009～2013年致病菌中PA的分离率分别为18.86%(53/281)、13.82%(55/398)、11.48%(76/662)、15.55%(128/823)、16.46%(122/741)。药敏试验结果显示，PA对多黏菌素E耐药率为5.34%、阿米卡星 40.80%、氨曲南 31.41%、美洛培南26.71%、哌拉西林34.14%、哌拉西林/他唑巴坦10.31%、庆大霉素 53.94%、头孢吡肟 29.81%、头孢哌酮15.85%、头孢哌酮/舒巴坦6.62%、头孢他啶17.26%、妥布霉素45.77%、亚胺培南28.17%、左氧氟沙星26.13%。PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率差异无统计学意义，对哌拉西林与头孢哌酮，哌拉西林与哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮与头孢哌酮/舒巴坦耐药率比较，差异均有统计学意义(P均＜0.01)。在434株PA中，多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)占23.3%(101/434)。

2 讨论

本研究结果显示，PA在所有致病菌中所占比例为14.94%，与山东地区同时期细菌分布比例(14.05%)相比差异无统计学意义。我院PA所占比例由2009年的18.86%逐年下降，2011年达到最低(11.18%)，之后又逐年升高，2013年达到 16.46%，经历了一个由高到低再到高的过程，但始终＞10%，PA在2009～2013年我院所有检出致病菌中所占比例位列第二，仅次于肺炎克雷伯菌(肺炎克雷伯菌占16.42%，大肠埃希菌占12.67%)。可见，PA在我院肿瘤患者感染发生中扮演着重要角色。PA主要分离自痰液，其次为伤口或切口分泌物、引流液和胸腹水等，与其他文献［3］报道的PA主要从下呼吸道标本中检出一致。且痰标本在所有检出PA的标本中所占比例(84.56%)明显比痰标本在检出致病菌的所有标本中所占比例(68.5%，1 990/2 905)高。这说明PA具有呼吸道易感性，可能与PA容易形成生物被膜引起慢性难治性下呼吸道感染有关［4］。PA的分布具有病区集中趋势，主要在放疗病区(56.91%)检出，其次为外科和内科。原因可能为我院放疗病区患者进行放疗的同时多还进行化疗，多重治疗更易导致感染发生;放疗病区送检率较高。

住院肿瘤患者中分离到的PA对多黏菌素E的敏感性最高，耐药率为5.34%。耐药率较低的还有头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可作为本院抗PA感染较好的选择。而阿米卡星、妥布霉素和庆大霉素这些氨基糖苷类抗生素耐药率则较高，且这三种药物临床不良反应较多［5］，所以并不适合应用到本院的PA感染治疗。左氧氟沙星(喹诺酮类药物)对PA有中度的抗菌活性，但其在体内的血药浓度较低［6］，不适合作为医院PA感染治疗的一线药物;第三代头孢菌素中的头孢他啶是经典的抗PA药物，有较高的抗菌活性，目前仍可作为PA感染的可选药物。PA对碳青霉烯类药物的耐药率均＞20.0%，其中亚胺培南的耐药率高于美罗培南，但差异无统计学意义。碳青霉烯类药物以其极强的抗菌活性和超广谱抗菌谱，成为临床治疗感染的重要抗菌药物，但由于该类药物在临床广泛及不合理应用，使得耐碳青酶烯类药物的PA菌株不断增多。PA对碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因是由于细菌外膜孔蛋白oprD2基因的缺失以及主动外排机制所造成的，可单独或同时存在［7］。基于以上原因，对PA感染而言碳青霉烯类药物应用受到限制［8］。

可见，住院肿瘤患者中PA检出比例较高，我们认为应加强医院感染相关知识的培训，提高标本送检率，采取有效措施预防医院感染［9，10］;临床医生选药时应参考本院近期细菌耐药监测结果，合理选用抗菌药物，以药敏结果作为选药依据，调整临床用药［11，12］。

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