肾门巨大脂肪瘤1例

丁吉阳，刘 毅，俞能旺，杨先振，李香铁

患者，女，55岁。主因“查体发现右肾占位6 d”于2012－09－03入院。查体无明显阳性体征。既往高血压、糖尿病病史均 6 年，血压最高达 150／90 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。实验室检查：尿常规（－）。B超提示：考虑错构瘤；右肾轻度积水。CT示：右肾上极后部见一脂肪密度突起，最大截面1．8 cm×1．5 cm，右侧肾窦扩大，其内见脂肪密度占位并向肾门外突出，最大截面 9．3 cm×6．2 cm，周围结构受推压；提示：右肾及肾窦脂肪瘤或血管平滑肌脂肪瘤。ECT示：左肾GFR 69．71 ml／min、右肾 GFR 70．31 ml／min。2012－09－08 在全麻下行右肾肿瘤剜除术。术中见右肾门处肿瘤1枚，大小约9 cm×6 cm，突出肾表面，外侧有包膜，内侧深入肾动静脉之间，肿瘤外侧面充分游离后，将肾血管阻断，将肿瘤完整切除，送快速病理，提示为良性肿瘤，将肿瘤基底部小静脉予以缝合及缝扎。3－0可吸收线缝合肾实质，开放血流后未见活动性出血。另于肾上极背侧探及1枚2 cm×2．5 cm肿瘤，予以剜除后2－0可吸收线缝合肾实质，观察无活动出血。输尿管行一小切口置入F6双J管，切口4－0可吸收线缝合，并留置腹膜后引流管。术中出血1000 ml，输浓缩红细胞2 U、血浆400 ml，补液2000 ml。术后病理回示：右肾脂肪瘤。术后随访1年未见肿瘤复发。

肾脂肪瘤为一种良性肿瘤，其内部为正常的成熟的脂肪细胞，外观为膨胀性肿块。一般无包膜，生长缓慢，病程较长。肿瘤起源于脂肪细胞，可发生于肾实质，见于肾小管、肾盂及肾盏旁，大多局限于肾上极或下极皮质生长，也可发生在肾被膜（肾脂肪囊之中），而本文患者发生于肾门的巨大脂肪瘤临床也较少见。目前发病机制尚不清楚。B超、IVP及CT有助于诊断。B型超声可探及低回声为主的光团。IVP可见肾盂肾盏被挤压变形、压迹、拉长，但其边缘尚规则，无侵蚀破坏及中断现象。CT增强扫描对于肾脂肪瘤的确诊有重要意义。一般无明显症状，如果肿瘤增大或压力增大到一定程度可能会引起一系列临床症状，如腰痛、血尿等，严重时可自发破裂而致大出血。注意做好与以下疾病的鉴别诊断：①与错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）鉴别：肾错构瘤由不同量的平滑肌、成熟的脂肪组织和异常血管三种成分组成，如果脂肪成分含量较多，肾脂肪瘤和肾错构瘤在临床表现和影像资料上就很容易混淆，但一般来讲脂肪瘤较错构瘤的声衰减更多，而且B超、CT、显微镜下的特征和HMB－45染色结果等均有助于鉴别；②如果瘤体很大，临床表现为疼痛、血尿时，必须与肾脂肪肉瘤相鉴别；其确诊依赖于术后的病理检查；③还有与肾癌及腹膜后脂肪肉瘤的鉴别。CT及肾动脉造影有助于区别。

该病的治疗以手术为首选，通过对本文患者的治疗，笔者的体会是：①对于肾门处脂肪瘤行保肾手术时风险较大，出血较多，要首先控制肾蒂血管；如果分离确实困难，为安全考虑可行肾脏切除，立即肾保存液低温灌注，等完整切除脂肪瘤后再行自体肾移植；②因肾门处巨大脂肪瘤行完整切除较困难，肾周和肾内的脂肪瘤有时很难区分，手术时很难保留肾，且易复发，尽量行患肾切除术；③如果选择了保肾手术，要定期随访。