胆肠Roux-en-Y吻合术联合125I粒子植入治疗壶腹周围癌临床观察

严茂军

(临沂市肿瘤医院，山东临沂276001)

壶腹周围癌包括胰头癌、壶腹癌、胆总管下端癌及十二指肠乳头癌，晚期肿瘤常有相关部位局部浸润，难以分辨原发部位，手术切除机会小，预后差［1］。对70岁以上高龄患者因体质较弱或合并重要器官功能不全常不能耐受创伤较大的胰十二指肠切除术。2010年8月～2012年7月，我们采用胆肠Roux-en-Y吻合术联合放射性125I粒子植入治疗高龄壶腹周围癌23例，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 壶腹周围癌患者23例，男9例，女14例;年龄71～82岁。胆管下端癌15例，胰头癌5例，十二指肠乳头癌3例;病史1～3个月。CT或超声检查肿块直径(4.23±0.81)cm，3～4 cm 者13例，4～5 cm者7例，5～6 cm者3例。均表现为阻塞性黄疸，无重度心、肺、脑等器官功能不全。

1.2 胆肠Roux-en-Y吻合术、125I粒子植入方法23例患者均行胆肠Roux-en-Y吻合手术加125I放射性粒子组织间植入肿瘤放射治疗。根据术前CT检查结果评价肿瘤，明确病灶靶区大小、形态及与周围器官的解剖关系等。采用治疗计划系统(TPS)计算出粒子数目、总活度、粒子数量及空间分布，肿瘤区域90%以上的体积(V90)达到处方剂量。单个粒子源放射性活度为 0.63～0.81 mCi，粒子长 4.5 mm，直径 0.8 mm，半衰期 59.6 d，有效穿透半径1.72 cm。粒子植入前与患者及家属沟通并签署同意书。剖腹探查发现肿瘤局限于壶腹部，无远处及腹膜种植转移，切开胃结肠韧带，尽可能游离胰头后方，显露壶腹部肿瘤，穿刺细胞学检查证实为恶性肿瘤。先行胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，其中3例加行胃空肠吻合。固定十二指肠，彩色多普勒超声检查再次测量肿瘤大小、肿瘤与重要血管的位置关系、周围浸润情况，直视下按计划植入125I放射性粒子。粒子全部植入肿瘤部位，距肿瘤边缘0.5 cm，间距1 cm。肿瘤植入区表面涂抹少量医用OB胶，覆盖大网膜，防止胰瘘或粒子移位。术后半个月行腹部X线或CT检查，了解和验证粒子植入是否与术前治疗计划相符，靶区剂量分布是否达到治疗要求。

1.3 疗效评价方法 术后3、12个月分别复查CT并与治疗前比较，观察肿瘤大小变化，根据国际标准判定疗效，肿瘤完全消失为完全缓解(CR)，肿瘤消退＞50%为部分缓解(PR)，肿瘤消退＜25%，增大＜25%为无变化(NC)，肿瘤增大＞25%为疾病进展(PD)。有效率为(CR+PR)/总例数，并对粒子植入前、后肿瘤直径平均值=(a+b)/2(a为最大值，b为最小值)进行比较。

1.4 统计学方法 采用SSPS18.0统计软件。计量资料以±s表示，用t检验比较;计数资料用χ2检验比较。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者病灶植入粒子数目11～65粒，平均53.4粒，实际粒子植入数量与TPS计划数相符。肿瘤匹配周边剂量(PVD)为80～100 Gy，肿瘤V90为96.7%～100%。全部患者无围手术期死亡及失访。粒子植入后3个月肿瘤直径(1.64±0.62)cm，CR 8例，PR 11例，NC 2例，PD 2例，总有效率为82.6%;植入后12个月肿瘤直径(1.53±0.59)cm，CR 8例，PR 13例，NC 0例，PD 2例，总有效率为91.3%。粒子植入后3、12个月肿瘤直径与术前比较，P均＜0.05。CT检查显示随肿瘤缩小粒子向瘤体中心聚集。不良反应:术后出现轻度并发症3例，其中肿瘤表面少量出血1例，轻度胰腺炎、胰瘘各1例，均经治疗恢复。随访至2013年6月10日，死亡14例;自粒子植入术后计算，患者最长存活时间34个月，最短时间13个月，中位生存时间15个月;1年、2年生存率分别为73.9%(17/23)、56.5%(13/23)。2 例 PD 患者分别于术后5个月、8个月出现肝肺转移。

3 讨论

胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的经典方式，亦是腹部外科最具创伤性的手术之一，术后并发症多，生存期与肿瘤能否切除密切相关。文献报道壶腹周围癌的5年生存率在5%～25%［2］。但因其起病隐匿，出现腹痛、黄疸等典型症状时大多已处于病变晚期，或因患者高龄、器官功能不全不能耐受手术创伤，失去手术治疗的最佳时机。壶腹周围癌为乏血供肿瘤，栓塞治疗疗效不佳，同时因为病变性质及解剖关系，传统的放化疗效果均不理想。

近年应用放射性125I粒子植入治疗不能切除的进展期胰腺癌、肺癌等肿瘤取得较好疗效。对因体质较弱或伴器官功能不全不能耐受胰十二指肠切除术70岁以上高龄者，行胆肠Roux-en-Y吻合后超声定位直视下于肿瘤组织内植入125I粒子，既快速解决了梗阻性黄疸，又克服了外放疗或化疗不敏感的缺点，相对于CT或超声引导下体外穿刺植入简单、准确性高，粒子不易移位［3］。

125I粒子是一种低能放射粒子，已应用于外科、介入术中植入治疗恶性肿瘤，属于组织间近距离放疗，具有局部适形放疗的特点，肿瘤部位放射线强度达到最大量而周围正常组织接受的剂量迅速衰减的潜在优势。本组病例术后3、12个月的总有效率分别为82.6%、91.3%，粒子植入后3、12 个月病灶直径均较植入前明显缩小，而植入后3、12个月病灶直径无明显差异，可能此时病灶经治疗后处于稳定期。肿瘤病灶不仅明显缩小，亦降低了转移的可能性［4］。本组病例年龄均在70岁以上，难以耐受胰十二指肠切除切除的巨大创伤，行胆肠吻合快速解除黄疸;术中直视下粒子植入准确性优于经皮穿刺，降低了盲目性，同时可明确病灶范围，获得细胞学诊断，肿瘤周边匹配剂量可达到外照射无法达到的80～100 Gy治疗剂量，足以完全杀灭肿瘤细胞，显著提高了疗效［5］。对于胆管下端癌、壶腹癌也有经内镜植入粒子的报道，粒子置于胆管内，较手术损伤小，但肿瘤直径大于2 cm或有外侵者疗效不确切。

对术中不能切除的中晚期恶性肿瘤或其转移灶可在直视或超声引导下将125I粒子准确植入不能切除的肿瘤、转移淋巴结，或术后残余，或受肿瘤浸润的组织，或可疑转移的部位，包括肿瘤的淋巴扩散途径等相关组织，通过放射源持续释放出低能量的X射线和γ射线，对不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断照射，损伤效应累计叠加，更有效地发挥射线对肿瘤细胞的抑制和杀灭作用。与外照射相比，肿瘤局部剂量更高，可快速控制肿瘤生长或侵润，而粒子照射范围之外，照射剂量迅速减少，不会发生普通外照射引起的放疗并发症［6］。尽管对正常组织损伤小，术中粒子植入后应尽可能将网膜覆盖在植入区，以减少对胃肠的辐射及粒子移位、出血等。

综上所述，胆肠 Roux-en-Y吻合术联合放射性125I粒子植入治疗中晚期壶腹周围癌特别是高龄不能耐受胰十二指肠切除术的患者，与单纯内外胆管引流或外照射比较具有创伤小、周围正常组织照射少、近期疗效显著的特点，尤其对小病灶使用粒子少，较直线加速器适行的治疗费用低。

［1］王涛，刘宏，胡鹏，等.化疗联合放射治疗对不能手术的壶腹周围癌患者的疗效观察［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18(9):688-691.

［2］Morak MJ，Pek CJ，Kompanje EJ，et al.Quality of life after adjuvant intra-arterial chemotherapy and radiotherapy versus surgery alone in respectable pancreatic and periampullary cancer:a prospective randomized controlled study［J］.Cancer，2010，116(4):830-836.

［3］王成锋，赵平，李晔雄，等.125I粒子植人治疗局部进展期胰腺癌［J］.中华医学杂志，2012，90(2):92-95.

［4］刘同亭，刘晓峰，王要军，等.125I粒子瘤体内植入治疗胰腺癌的疗效及其对患者外周血CK20 mRNA水平的影响［J］.山东医药，2011，51(14):69-70.

［5］王冬冬，曹秀峰，王学浩.放射性粒子125I和103Pd植入治疗肝癌的计量学研究进展［J］.中华肿瘤防治杂志，2011，18(3):229-232.

［6］周正，杜云峰，李涛，等.125I放射粒子植入治疗晚期胰腺癌和放射粒子对正常胰腺组织损伤的实验研究［J］.中国医药生物技术，2009，3(2):123-127.