三焦辨治湿病初探

郑 瑾 任秦有 张 辉 杨 凯 张兰会 马 亮 丁井永 史恒军

第四军医大学唐都医院中医科暨中西医结合肿瘤科（西安710043）

△解放军总医院中医院（北京100853）

湿为六气之一，长夏主气。过则为淫，是为湿邪，伤人先入肌腠，进而腑脏。更有恣食肥甘厚味，以酒为浆者，脾阳先伤，运化不及，水谷聚而为湿，是为内生之湿。湿为阴邪重浊粘腻，留而不去，阻滞气运，从阳热化，从阴寒化，变为湿热或痰饮［1］，治疗颇为棘手。近年来，由于食品丰富，人们饮食结构骤变，内湿频见。一些代谢病变诸如高血脂、高血糖等，亦与湿浊有一定的关系。古代治湿方法多为芳化、燥湿、通利 。乔老受张仲景［2］、叶天士、吴鞠通［3］用三焦辨证治温病的启发治疗当代湿病，辨证简便易中病机，疗效较好，试做一初步总结探讨。

乔教授治湿邪从三焦入手，根据不同部位的生理病理特性，选用不同方药，现仅部分理论及临床用药经验总结如下。

1 湿入三焦的病因病机《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”，《难经·三十一难》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。三焦是气血运行的通道，一旦受到邪侵，则功能受损，行气、运水功能失司，出现气机失调，水液潴留的证候，进一步则痰浊内生。三焦输布水谷精微，若遇湿邪侵入，则中焦脾胃散精的功能受阻，肺失宣发肃降，膀胱气化失职，水道受阻，则湿、痰、饮内生而为病理产物。

湿郁上焦，清阳受阻，脑络功能失司，出现头重昏蒙，头痛，嗜睡，行动不敏。湿入心包络，心包代心受邪，则惊悸、悲忧，不寐多梦或惊悸不安，包络气机阻滞，络脉瘀滞，则心痛。湿阻于肺，肺失宣发肃降，可见胸满气急，咳嗽痰多。湿入中焦，脾阳困顿，则脘痞纳少、嗳气、腹胀、便溏。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢而为黄疸，出现身黄、目黄、小便黄、身热不扬等症状。湿入下焦，影响肾脏的气化功能，肾与膀胱的气化失司，可见小便不利，下肢水肿等。湿邪弥漫三焦久而不去，入络瘀滞则会出现腹膨胀，二便不利的重症，所以针对湿病不乏升阳、温阳之法［4］。

2 三焦的辨证论治《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，……中焦亦并胃中，出上焦之治，下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。三焦包裹五脏，故病变牵涉广泛，症状复杂，多脏杂合为病［5］。三焦分治应遵循“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”的原则。

2.1 湿在上焦 2.1.1 痰蒙清窍：证见神昏，意识模糊，语言不清，喉间痰鸣，甚至不省人事，或精神抑郁，神情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，举止失常，舌苔白腻，脉滑。治以清心涤痰，健脾化浊，方选涤痰汤加减（生姜、胆南星、半夏、茯苓、石菖蒲、枳实、陈皮、竹茹、栝楼、薤白）。

2.1.2 痰湿阻肺：证见咳喘痰多，甚则喘息不得卧，咳吐不利，伴有呕恶，食少，口不渴，苔白腻，脉象滑或濡。治以祛痰降逆，利肺平喘。方用二陈汤合三子养亲汤加减（白芥子、苏子、莱菔子、茯苓、白术、陈皮、半夏）。

2.1.3 痰浊闭阻：证见胸中闷痛，肢体沉重，痰多气短，身重困倦，倦怠乏力，纳呆便溏，舌苔白腻，脉沉滑。治以通阳泄浊，豁痰宣痹，方用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减（生姜、胆南星、半夏、茯苓、石菖蒲、枳实、陈皮、竹茹、栝楼、薤白）。

2.2 湿在中焦 2.2.1 痰湿中阻：证见脘闷不舒，身体困重，呕恶纳呆，腹胀、腹泻，食欲不振，口淡不渴，舌苔白腻滑，脉濡。治以除湿化痰，理气和中，方用二陈平胃汤加减（茯苓、白术、陈皮、半夏、苍术、厚朴）。

2.2.2 肝胆湿热：热重于湿，可见身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊憔，口干苦。治以清热通腑，利湿退黄，以茵陈蒿汤加减。湿重于热，身目俱黄不及前者，头重身困，胸脘痞满，大便溏垢，以茵陈五苓散和甘露消毒丹加减（茯苓、桂枝、泽泻、白术、猪苓、茵陈、黄芩、藿香、连翘、黄连、滑石、陈皮、石菖蒲、白豆蔻、贝母、木通）。

2.2.3 水湿困脾：证见腹大胀满，按之如囊裹水，甚至颜面浮肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，小便少，大便溏，苔白腻，脉缓。治以温中健脾，化气行水，以实脾饮加减（附子、茯苓、白术、木香、木瓜、草果、大腹皮、生姜、干姜、厚朴）。

2.3 湿在下焦 2.3.1 膀胱湿热：证见小便不利，频数或痛，色黄赤，伴有身热，口苦，少腹痞满，或有腰部叩痛，大便不通，舌红苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，通利小便，方用八正散加减（栀子、大黄、萹蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石）。

2.3.2 肾阳虚衰：证见周身水肿，或见胸水、腹水，纳少便溏，少腹冷痛，神疲肢冷，面色恍白，甚者胸闷、心悸不能平卧，舌淡胖，脉沉细而缓。轻者治以温肾扶阳，化气行水，方用真武汤合济生肾气丸加减（白术、生姜、芍药、附子、茯苓、肉桂、熟地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮）。重者则应据《内经》：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”之义加黄芪、柴胡，加逐水之品如甘遂、芫花等。

3 结 语湿病多见，缠绵难愈，治疗起来也颇费工夫。今借叶天士、吴鞠通三焦辨证治温病的方法治疗当今湿病，实践有效，且易掌握。在治疗中还需视病者体质差异和正气的虚实而加减，方能更易臻功。在治疗湿病中总应把握“通阳、利湿”两大原则，不可忘记。

［1］陈 宁.浅析东垣升阳除湿六法［J］.中医药研究，1994：8－9.

［2］俞大毛.《金匱要略》治湿八法探微［J］.中医函授通讯，1997，16（5）：3.

［3］彭胜权.温病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：183－191.

［4］王 健，李姿慧.中医化湿法有关问题的初步研究［J］.中华中医药学刊，2008，26（4）：684－687.

［5］李改琴，李守朝，郑贵选.《温病条辨》湿病治法述要［J］.陕西中医，2003，24（9）：851－853.