沈舒文教授治疗溃疡性结肠炎经验*

2014-04-05 14:33许永攀陕西中医学院附属医院咸阳712000
陕西中医 2014年11期
关键词:脓血白头翁溃疡性

许永攀 陕西中医学院附属医院(咸阳712000)

沈舒文教授是陕西中医学院二级教授,博士研究生导师,陕西省首届名老中医,第四、第五届全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长用中医原创思维理论治疗内科疑难杂症,尤其在脾胃病诊治方面具有高深造诣。笔者有幸被遴选为其继承人侍诊,获益匪浅,现将个人跟师学习治疗溃疡性结肠炎的经验总结介绍如下:

1 论病机邪滞肠中正气虚、气血失和肠络伤 溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)是一种局限于直肠、结肠粘膜及粘膜下层的慢性非特异性炎症性疾病。临床表现主要有腹泻、腹痛、排黏液脓血便及里急后重等,常反复发作,表现为活动期与缓解期交替的慢性过程。沈师认为该病病位在大肠,而与脾胃及肝、肾密切相关,其发病原因多因感受外邪,或因饮食不慎,或因情志失调,在素体脾虚的条件下,湿滞、寒热、瘀毒结于大肠,导致大肠传化失司,脉络受损而发病[1]。大肠为传化水湿糟粕之所,最易滞湿留邪,其为阳腑,易热易实,湿热毒瘀壅塞肠道易阻滞气机,化腐成脓,导致脓血俱下,发为本病,病机总为邪滞肠中,气血失和[2]。脾虚与湿邪相互影响,互为因果,脾虚可生湿,湿邪粘腻滞腑气,以致疾病虚实夹杂,缠绵难愈。

2 临症心得 2.1 辨证论寒热虚实,治疗分标本缓急 UC的病机特点反映了本病具有反复发作、虚实夹杂、湿滞肠、瘀滞络的病变特征,其疾病的缓解期与发作期反映了疾病本虚与标实的主次变化关系,应根据舌辨寒热,脉辨虚实的临症经验加以详辨。发作期以邪实为主,湿热滞肠居多,寒湿者也不鲜见,湿热常易伤络导致大便脓血俱下。缓解期脾虚为本,脾气虚寒与湿热相兼,可见寒热夹杂,脾气久虚累及肾阳,其本为脾肾阳虚。该病为本虚标实症,治疗上应补虚治本与泻实治标相兼,发作期逐实邪治其标,对疾病发展过程中所出现的突出症状应及时治疗,尽快缓解患者病痛;缓解期补虚治本,扶助脏腑正气,兼除余邪。

2.2 脓血便清化湿热兼治络,粘液便不除化寒湿 大肠是传化糟粕之所,大便形状及脓血、粘液的多少最能反映其疾病的病损情况。在疾病早期及发作期,湿热之邪蕴结肠道,化腐成脓,浸淫肠络,血溢脉外,脓血相混,此时邪气方盛,治疗当以清化湿热为主,常以白头翁汤为基础方,以白头翁、椿根皮、黄连、黄柏、苦参等以清热解毒化湿邪,选其2~3味相配使用,尤其推崇椿根皮清化湿热作用好。治络化瘀止血多选用三七粉、儿茶、地榆炭、花蕊石、地锦草等,并发现地锦草滞涩止肠络出血最有效。温中化湿选用吴茱萸、炮姜、干姜、木香、木瓜、砂仁、苍术等药。疾病早期及发作期一般不用收涩固肠药,以去“关门留寇”之虞。

2.3 腹痛泻肝腹泻补脾,大便滞涩调气机 UC患者常出现便前腹痛等症状,重者可出现持续性痉挛样疼痛,其缘于气血不和,与肝有关,“泄责之脾,痛责之肝”,肝气疏泄太过,横逆犯脾为患,故以痛泻要方化裁收效,常用芍药30g,甘草6g,是取芍药甘草汤之意,并配以木瓜15g,以酸甘养阴,柔肝缓急止痛,正如《素问·藏气法时论》所言:“肝苦急,急食甘以缓之”;或由肝旺络脉失和、气血结聚所致,则用三棱、莪术、桃仁之属以破血行气取效。脾主升发,脾虚健运失司,水谷难化,清浊不分则泻,故运脾补气常用四君子汤,酌情加陈皮、砂仁、黄芪等,脾气越虚,白术用量越大,可用至30g。对于临床常见的里急后重,临厕虚坐大便努挣难下者,其原因为邪气壅滞大肠糟粕滞涩难下,此当调理肠道气机,通腹气与升清阳兼施,常用槟榔、枳实、炒莱菔子以降气通滞,并酌情选用升麻、葛根或柴胡升脾气,使升降调和,气机舒畅,症状自除。

2.4 腹泻与便滞相兼,固肠与导滞并用 UC患者临床常可出现大便稀溏,同时又排便不畅,或者大便干稀不调,常使医家难以下药,此乃脾肾虚肠失固摄则泄泻,腹气壅气机不畅则便滞,若单独涩肠止泻,则便涩更甚,但一味通下导滞,则泻下更剧,在这种进退两难情况下,沈师根据自己临床用药经验创制纵擒通摄法,该法强调涩肠固摄与导滞通下并用,具有类似于西医之双向调节胃肠动力的作用,则治疗矛盾可迎刃而解。常用枳实、炒莱菔子、槟榔、大黄等以通腹泻下,而以补骨脂、肉豆蔻、石榴皮、诃子、乌梅等以收涩止泻,每每取得良效。但该法使用需审时度势,仅适用于疾病后期正虚少邪阶段出现的便稀与便滞同现,否则可能适得其反[3]。

2.5 久泄不止补脾肾,涩肠止泻摄肠津 UC久病患者多会出现脾肾阳虚的临床表现,中阳受损累及肾阳,使“下元失守”,肠失固摄[4],洞泄不止,因此治疗要审时度势,根据疾病由热转寒、由滞转通的变化正确处理。此时疾病多已正亏邪微,病势以本亏肠滑,肠失固摄为主,在扶正气的同时则要扭转症状使由通转涩,适当用固涩药止泻补虚,以擒摄肠津,避免出现亡阳亡阴的重症危侯。治疗脾肾阳虚型UC常用方剂是将四神丸中五味子换为乌梅15g,并合附子理中丸(制附子(先煎)、人参、干姜各10g,白术15g,甘草6g)加减。补脾阳常用干姜、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸散寒止痛、温中下气,使脾阳得温以斡旋气机升脾运;同时不忘“补脾不如补肾”,以制附片、肉桂、补骨脂等补肾阳以补肾暖脾。涩肠止泻多用乌梅炭、石榴皮、五味子、诃子、赤石脂等联用;腹泻、腹痛明显者,可用芍药30g以酸涩止泻,抑制肠道平滑肌收缩缓解症状。对于稀水样便明显、大便滑脱不止者,重用赤石脂30g以收涩止泻,甚至可以罂粟壳入方以涩肠止泻。

2.6 重症内治加外治,保留灌肠获显效 UC重症患者腹泻、黏液脓血便、便血、里急后重等临床症状明显,沈师常在给予口服中药的同时配以中药汤剂保留灌肠治疗。保留灌肠所用药物药量较大,主张灌肠液体积不宜超过60mL,以免刺激肠道难以长时间保留。由于UC病理改变是以浅表性及非特异性炎症病变为主,主要累及直肠和乙状结肠等远端结肠[5],所以给予中药局部灌肠不但可使大剂量药物直达病所,达到口服难以达到的治疗作用,而且避免药物通过肝脏代谢,减少对身体损害并提高药物使用效率,常可很快控制病情进展[6]。保留灌肠常用药物有椿根皮、儿茶、地锦草、白及、乌梅炭、赤石脂、乌贼骨、三七粉等,可根据具体症状临症加减。另外,也常建议脾肾阳虚患者可采取艾灸神阙、中脘、关元等穴位以温中行气,健脾止泻。

2.7 结合肠镜下微观层次的改变用药 沈师亦很重视UC患者肠镜下改变,并常参照其指导灌肠用药:对于黏膜充血水肿、渗出,粘液、脓血明显者,常选用白头翁、蒲公英、苦参、地锦草等以清热解毒;对于黏膜充血水肿、分泌物多,呈颗粒状,质脆易出血者,或有浅溃疡者,常选用丹参、三七粉、地榆炭、槐花、白及、儿茶等以活血止血。对于久泄合并肠镜下溃疡深大、黏膜充血水肿、粗糙的患者,则宜选用乌梅炭、赤石脂、石榴皮等以收涩止泻,以生黄芪、没药、白及等托疮生肌。对肠镜病检回报有黏膜异型增生患者,酌情加用土贝母、藤梨根、半枝莲、山慈菇等现代中药学研究认为具有一定抗癌作用的药物,以防发生癌变。

3 典型病例 溃疡性结肠炎:脾胃虚弱,湿热伤络案。患者徐某,女,65岁,2013年12月23日以“腹痛、腹泻粘液脓血便14年加重伴乏力10d”为主诉初诊。症见大便脓血日达10余次,夹杂鲜血,便前腹痛,肛门下坠,纳差、乏力。查体:精神差。左下腹压痛,肠鸣音活跃。舌淡红,苔薄白,脉沉细数。结肠镜示:溃疡性结肠炎。诊为溃疡性结肠炎(复发型,重度),辨证为久痢(脾胃虚弱,湿热伤络),治以健脾益气,清热化湿。方药:口服方:黄芪、地榆炭、花蕊石(先煎)、侧柏炭各30g,玄参12g,枳实25g,白头翁20g,白术、槟榔、生地、白及、地锦草、椿根皮各15g,三七粉4g(冲服),炒升麻、炙甘草各6g。6剂水煎早晚分服。灌肠方:椿根皮、地锦草、黄芪各30g,白及、旱莲草各15g,乌贼骨20g,儿茶12g,三七粉6g。3剂,2日1剂,水煎睡前保留灌肠。12月30日二诊:诉腹泻日约2~3次,大便基本成形,黏液、脓血不明显,便血消失,腹痛减轻,偶有肛门下坠感,纳差、乏力减轻。舌淡红,苔薄白,脉沉细。调整口服方药:黄芪、白芍各30g,党参、白术、槟榔、椿根皮、侧柏炭、白及、地锦草各15g,陈皮、防风各10g,枳实、白头翁各20g,炙甘草6g。12剂,每日1剂,水煎早晚分服。灌肠继用前方。2014年1月14日三诊,患者诉已无明显不适,大便基本成形,每日1~2次,粘液、脓血消失,腹痛已无。将二诊口服方去白头翁、地锦草,加当归10g,18剂水煎服,改为2日服用1剂以巩固疗效,停止灌肠。2月后电话随访,自诉服完上药后近半月未用药,大便每日1次,成形,无黏液脓血。疗效评价:临床痊愈。

[1] 樊 振,李 恒,颜莉芳.沈舒文教授治疗溃疡性结肠炎经验[J].陕西中医,2006,27(11):1392.

[2] 沈舒文.内科难治病辨治思路[M].北京:人民卫生出版社,2002:182.

[3] 沈舒文,宇文亚.运用纵擒宣摄法治疗难治病举隅[J].中医杂志,2006,47(5):345.

[4] 王捷红,樊 振,赵 运.沈舒文治疗溃疡性结肠炎经验[J].中医杂志,2011,52(22):1905.

[5] 邵 景,蒲利华.奥沙拉嗪与柳氮磺胺吡啶治疗溃疡性结肠炎59例对比观察[J].陕西医学杂志,2009,38(9):1224.

[6] 许永攀,田正良,汶明琦.葛根芩连补气汤治疗溃疡性结肠炎48例[J].陕西中医,2008,29(12):1615.

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