临床药师参与救治万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析

陈旭丽，王金明，王石健

临床药师参与救治万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析

陈旭丽，王金明，王石健

目的 探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。方法 临床药师参与1例万古霉素致急性肾功能衰竭的救治，对用药情况和肾功能衰竭的原因进行分析，并设计个体化给药方案。结果 成功救治了1例万古霉素致急性肾功能衰竭的患者，患者症状改善明显，血清尿素氮和肌酐下降，肾功能恢复正常，痊愈出院。结论 临床药师通过参与个体化给药方案设计，使患者获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。

临床药师；急性肾功能衰竭；万古霉素；案例分析

0 引言

随着国家医改的深入，社保的进一步完善，社会对临床合理用药的要求越来越高，临床也越来越需要临床药师参与到疾病的治疗过程。临床药师成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用[1]。现结合我院临床药师参与救治1例万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。

1 病例资料

患者，女，84岁，体重71 kg，在家无明显诱因下出现解大量黑便，伴呕吐咖啡色物，上腹不适，精神软，卧床不起，送至我院急诊，查血常规示：重度贫血，凝血时间显著延长，急诊拟“重度贫血，消化道出血”收治。既往有高血压史10年，平日140/90 mmHg。入院查体：重度贫血貌，血压145/92 mmHg，心率75次/min，血常规：WBC 12.2×109/L，N 81.9%，RBC 2.01×1012/L，Hb 60 g/L，PLT 342×109/L。凝血酶时间：PT 30.6 s，APTT 45.7 s，FIB 4.18 g/L。胸部CT：两侧胸腔少量积液。生化指标提示肝肾功能正常。入院诊断：①获得性维生素K依赖因子缺乏症；②上消化道出血；③十二指肠球部溃疡；④高血压病；⑤慢性萎缩性胃炎。

入院后给予积极对症治疗：止血、营养支持治疗和输血后无活动性出血，贫血有改善。入院第3天，患者出现尿频尿急、发热，考虑尿路感染，先后予头孢唑肟1.5 g q12h、头孢地嗪2 g q12h，联合异帕米星0.4 g qd静滴抗感染；第10天根据尿培养和药敏(检出屎肠球菌D群，仅对万古霉素敏感)，停用异帕米星，改用对屎肠球菌敏感的万古霉素针1.5 g q12h静滴抗感染。第13天患者出现喉咙痛，考虑上呼吸道感染，停用头孢地嗪，改予莫西沙星针250 mL qd静滴。万古霉素治疗1周后，患者尿频尿急症状好转停用。第18天开始全身水肿明显，查：血钾6.5 mmol/L，血尿素13.2 mmol/L，血肌酐：736 μmol/L，肾内科会诊：肾功能衰竭，有透析指征。因患者不考虑透析，给予析清颗粒减少尿素氮形成，碳酸氢钠碱化尿液，同时给予肾保护剂如维生素C、还原型谷胱甘肽以及前列地尔改善肾功能。第19天患者出现咽痛，气喘，两肺呼吸音清粗，闻及较多干性啰音，考虑肺部感染，停莫西沙星针，予哌拉西林钠舒巴坦钠针3.75 g q12h静滴，联合莫西沙星片400 mg qd口服协同抗感染。经过以上治疗，患者症状改善明显，体温从最高38.9 ℃降为37.1 ℃，血清尿素氮从14.9 μmol/L降至4.7 mmol/L，肌酐从736 μmol/L降为124 μmol/L，肾功能恢复正常，住院47 d后痊愈出院。

2 药学监护过程

临床药师通过了解患者的药物过敏史和用药过程，明确患者的诊断后，确定患者病情比较危重，发生不良反应后，已停用了万古霉素，目前药物治疗主要涉及急性肾功能衰竭患者如何合理使用药物、院内获得性肺炎如何抗感染治疗等问题。

2.1 肾功能状况评估 入院后第3天查：尿素6.3 mmol/L，肌酐45 μmol/L。第7天查：尿素1.3 mmol/L，肌酐46 μmol/L。第10天查：尿素2.6 mmol/L，肌酐48 μmol/L。均提示肾功能正常。而第18天查：尿素13.2 mmol/L，肌酐736 μmol/L，第21天尿素14.9 mmol/L，肌酐719 μmol/L，提示出现急性肾功能衰竭。

2.2 导致急性肾功能衰竭原因分析 患者入院后一直监测肾功能，第3～10天生化指标均正常，第10～18天期间未监测肾功能，第18天开始发现尿素、肌酐急剧升高。出现急性肾功能衰竭的原因与第10～18天期间应用的药物有很大的相关性，特别是该时间段内使用的抗菌药物。从抗菌药物使用情况可清晰发现，第10～18天期间使用的抗菌药物是头孢地嗪、万古霉素、莫西沙星。其中万古霉素是典型的肾毒性药物[2-4]，该药肾损害发生率增高，说明书记载“可出现急性肾功能不全、间质性肾炎等重要的肾功能损害，发生率为0.5%”，很可能是本例发生急性肾功能衰竭的主要影响药物。头孢地嗪是三代头孢菌素，虽然肾毒性较一、二代头孢低，但其肾毒性仍不能忽视。该药说明书中记载“少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮的暂时性升高”，致肾损害的β-内酰胺类抗生素中头孢地嗪(4.64%)仅次于头孢拉定(76.81%)和头孢唑林(6.09%)，同时应用头孢地嗪及万古霉素可致肾功能损害的高危可能[5]。因此，头孢地嗪也可能是导致本例肾功能衰竭的药物之一。莫西沙星说明书记载“老年人、肾功能受损的病人和慢性透析的患者无需调整剂量”，据此可以认为莫西沙星对肾功能几乎不影响。另外，临床药师还认为，异帕米星也有一定的关系，本例患者为84岁高龄患者，在使用万古霉素时，异帕米星虽已停用，但体内蓄积药物仍未完全消除，仍可以认为与万古霉素在合用。异帕米星为氨基糖苷类药物，治疗泌尿系感染效果显著[6]，尽管有报道认为异帕米星的耳、肾不良反应发生率相对较低[7-8]，但因高龄患者的肝肾功能减退，肾功能处于临界水平，药物易在体内蓄积，因此，仍可能对肾功能造成损害[9-10]。

就剂量而言，患者为84岁高龄患者，肝肾功能有减退，而本例使用的抗菌素剂量却未调整。如万古霉素，说明书建议用法是“老年人每12 h 500 mg或每24 h 1 g”，而本例患者用法为1.5 g q12h，用药量是说明书建议的3倍。异帕米星说明书建议用法是“成人400 mg/d，老年患者应采用较小剂量或延长给药间隔”，而本例仍使用成人剂量0.4 g qd，未进行调整。

综上分析，临床药师认为，本例发生急性肾功能衰竭的主要原因是万古霉素超剂量使用，并且与头孢地嗪、异帕米星合用有关。

2.3 改善肾功能的治疗方案与监护 在讨论治疗方案时，临床药师建议给予患者包醛氧淀粉口服减少尿素氮，碳酸氢钠碱化尿液，并使用肾保护剂如维生素C、还原型谷胱甘肽，前列地尔改善肾功能。医师采纳了建议，经过治疗，患者肾功能改善明显。还原型谷胱甘肽是一种细胞内重要的调节物质，能提供巯基和半胱氨酸，维持细胞的正常代谢与保持细胞膜的完整性，能结合亲电子基与氧自由基等有害物质，有抗脂质过氧化作用，可直接使氧自由基还原或促进超氧化物歧化酶合成，谷甘胱肽过氧化物酶能清除体内过氧化氢，且可预防体内羟基的形成，故谷甘胱肽对受损的肾小管上皮有保护作用[11-12]。前列地尔亦具有保护多脏器血管内皮细胞功能的作用，可有效地促进老年急性肾损伤的缓解，缩短疗程，改善预后[13]。

2.4 急性肾功能衰竭后抗生素的调整与监护 发生急性肾功能衰竭后，医师在讨论治疗方案时提出：对于急性肾功能衰竭患者，哌拉西林钠舒巴坦钠针是否对肾功能有影响，需不需要调整剂量？临床药师分析：《抗菌药物临床应用指导原则》中“肾功能减退感染患者抗菌药物的应用”未将复方制剂哌拉西林钠舒巴坦钠列入，而“哌拉西林和氨苄西林/舒巴坦肾功能减退时可应用，按原治疗量或略减量”。由此可判断，哌拉西林钠舒巴坦钠也可按原量应用或略减量，因此，目前的治疗方案可以不需调整。医师采纳了建议，经过治疗，患者肺部感染得到控制，症状好转，肾功能未受影响。

通过本案例分析，可以看出：临床药师并不是重复医生和护士的工作，而是从药学专业角度为临床提供科学的依据，与医生共同协商，为患者设计最佳的个体化给药方案。有了临床药师的参与，患者可以获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。

[1] 童卫杭,刘丽宏,高文静,等.临床药师参与救治1例肾功能不全合并重症肺炎患者药学监护[J].中国医院药学杂志,2011,31(4):336-337.

[2] 诸林俏,黄晨,周璇,等.万古霉素致急性肾衰竭1例[J].医药导报,2010,29(3):305.

[3] 刘娜,侯彩妍,张炜沂,等.万古霉素引起急性肾衰竭[J].药物不良反应杂志,2010,12(5):364-365.

[4] 沈素.引起药源性肾损害的药物与常见类型[J].中国医刊,2007,42(17):13-15.

[5] 池晨,熊艳华.头孢地嗪的不良反应[J].中国现代药物应用,2009,3(1):193-194.

[6] 刘敏,王增军,华立新,等.硫酸异帕米星治疗泌尿系感染107例的临床观察[J].中国现代药物应用,2009,3(14):12-14.

[7] El Mouedden M,Laurent G,Mingeot-Leclercq MP,et al.Apoptosis in renal proximal tubules of rats treated with low doses of aminoglycosides[J].Antimicrob Agents Chemother,2000,44(3):665-675.

[8] 段宁,崔德健.氨基糖苷类抗生素进展与临床应用—抗感染合理用药专家圆桌会议纪要[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(2):81-84.

[9] 肖永红.异帕米星(依克沙)临床安全性多中心前瞻性对照研究[J].中国新药杂志,2010,19(6):504-508.

[10]王海燕,陈艳梅,王虎军.高龄患者应用异帕米星的疗效及安全性[J].药物不良反应杂志,2012,14(2):69-72.

[11]孟小芹,陈德君,沈红.还原型谷胱甘肽治疗中毒性急性肾衰竭临床研究[J].浙江临床医学,2007,9(1):25-26.

[12]邱红渝,唐万欣,陶冶,等.还原型谷胱甘肽治疗急性肾功能衰竭的随机对照试验[J].中国循证医学杂志,2007,7(2):104-107.

[13]刘向东.前列地尔注射液治疗老年急性肾损伤的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(8):1904-1906.

Case analysis about clinical pharmacists participating in treatment of patient with vancomycin-induced acute renal failure

CHEN Xu-li,WANG Jin-ming,WANG Shi-jian

(Department of Pharmacy,Municipal Hospital of Taizhou,Zhejiang 318000,China)

Objective To discuss the role of clinical pharmacists in the design of dose individualization for patients.Methods To analyze the role of clinical pharmacists in dose individualization regimen through clinical pharmacists participating in the treatment of a patient with vancomycin-induced acute renal failure in our hospital.Results In the presence of pharmacist,the patient with vancomycin-induced acute renal failure was successfully cured and discharged,the symptoms were improved significantly,serum urea nitrogen and creatinine decreased,and renal function returned to normal.Conclusion The clinical pharmacist involving the design of dose individualization make patients gain excellent pharmaceutical care,as well as improve the overall medical level of hospital.

Clinical pharmacists;Acute renal failure;Vancomycin;Case analysis

2013-05-06

浙江省台州市立医院药剂科，台州 318000