中医与肿瘤姑息治疗

何曦冉 李萍萍

（北京大学肿瘤医院，北京，100142）

中医与肿瘤姑息治疗

何曦冉 李萍萍

（北京大学肿瘤医院，北京，100142）

中医和西医在中国长期并存的情况使中西医结合成为我国肿瘤治疗模式的突出特点，多学科治疗也是当前肿瘤治疗的主要趋势。辨证论治是中医诊治疾病的基本方法和精髓，而肿瘤姑息治疗的核心内容正是对痛苦症状的有效控制。在症状控制方面，中医与西医姑息治疗着眼点高度一致，即关注患者不适症状，提高患者生活质量，但具体干预措施各有特点。作者对中西医肿瘤症状控制和生活质量研究的最新进展做一综述，相信将中国传统医学的经验与西医科学研究方法相结合，一定会对患者的健康和医学的进步做出新的贡献。

中医；肿瘤症状；姑息治疗

1 中医辨证与姑息治疗核心理念

中医有几千年的历史，是我国的医学瑰宝。《伤寒论》和《金匮要略》的问世，确定了中医经络脏腑辨证论治的基础和标准。经历代医家的实践证实，辨证论治是中医诊治疾病的基本方法和精髓。“有诸内者，形诸外，欲知其内者，当观乎外”。医生通过形于外的“证”，认识机体内在的病机变化，去伪存真，化繁为简，指导施治。从而减轻患者的不适症状。同时认为“惟知疗人之疾，而不知疗人之心，欲求疾愈，不亦愚乎”。强调只关注解除患者身疾的痛苦，不关心患者的心理因素，是不能做一个好医生的。

姑息治疗的重要核心是对疼痛和其他痛苦症状进行有效控制。同时依据患者/家属的要求，提供社会心理和精神关怀。尽可能地改善患者的生存质量，而不以病期或其他治疗为出发点。在改善痛苦症状这一点上，中医与肿瘤姑息治疗的着眼点是一致的，均关注患者的不适症状，也同样关注患者的心理感受，并给与帮助和心理支持。

中医基于审证求因的诊治理论，对症状的研究颇为细致，按内、外、妇、儿、五官等各系统症状分类，仅内科就可列出200种症状以上。我们在美国MD.ADERSON13个肿瘤常见症状量表的基础上，经过多中心调查分析，增加了中医治疗肿瘤常见的10个症状，共列出常见症状23个条目[1]。为进一步症状研究打下基础。由于中医辨证的目的在于施治用药，故更多关注症状阴阳表里虚实寒热的表现特点及脏腑经络上中下三焦的病位；治疗效果以患者主诉感觉为主，但感觉变化程度较为粗略。西医重视研究运用症状评估工具，以使改善程度量化，客观化，更加便于统一临床研究标准。在坚持中医理论的同时，汲取西医量化研究的方法，有利于中医向前迈进，在更大的空间展现优势。

中医和西医在中国长期并存的情况，使中西医结合治疗肿瘤成为我国肿瘤治疗模式的特点。中西医结合，多学科综合治疗已成为一种趋势。下面就肿瘤常见症状、肿瘤生活质量中西医临床研究进展做一简要概述。

2 肿瘤常见症状控制的研究进展

肿瘤患者在疾病进展及治疗过程中承受着巨大的症状负担，严重影响其生活质量。最常见的症状包括疼痛、疲乏、厌食、恶心呕吐、便秘、抑郁焦虑、周围神经损伤、潮热及呼吸困难等[2]。除肿瘤进展本身所致不适症状外，医源性操作亦可造成诸多不良反应，如化疗导致恶心呕吐，阿片类药物导致便秘等。疾病进展及治疗均可导致晚期肿瘤患者长期罹患多种中、重度不适，继而生活质量严重下降[3]。

2.1 疼痛（Pain） 约40%～85%肿瘤患者在疾病不同阶段承受着疼痛折磨，新诊断患者疼痛发生率约为25%，接受抗肿瘤治疗者约33%，而晚期肿瘤患者则高达75%，该症状严重影响其生活质量[4]。

近年来，中医针灸方法在癌痛缓解方面进行了积极的探索研究。Garcia MK等经过综合检索广泛收集针刺疗法用于肿瘤症状控制的随机对照试验，共纳入41项较高质量研究研究，涉及症状包括疼痛、恶心、潮热、疲乏、睡眠障碍等。其中2项双盲研究为开胸术后镇痛缓解效果（针刺部位：LI4、GB34/36、TE8，频率：2次/d，共7 d），分别纳入25例及38例患者，研究均提示针刺可有效改善癌痛程度[5]。在骨转移疼痛方面，Von Moos R等合并分析三项Ⅲ期随机双盲临床试验用以比较狄诺塞麦和唑来膦酸疼痛缓解效果差异，共纳入5 544例晚期实体瘤并骨转移患者。该研究发现在阻止疼痛进展和疼痛缓解方面，狄诺塞麦明显优于唑来膦酸[6]。

2.2 癌性疲乏（Cancer－related Fatigue，CRF） 癌症相关疲乏是癌症患者所报告的最痛苦的症状之一。约1/3肿瘤患者可能并发CRF，约30%CRF在治疗结束后仍持续多年[7]。接受化疗或放疗以及发生转移的患者中，大多数都会出现癌症相关性疲乏。CRF治疗应首先针对病因，包括严重贫血或营养不良、睡眠障碍、疼痛及甲状腺功能减低等；目前针对CRF治疗的西药有哌醋甲酯、类固醇激素、莫达非尼等；中医药主要包括中药复方和针灸治疗，非药物治疗包括认知教育、行为干预等。

由于肿瘤患者中CRF症状发生率较高，且明显影响患者的生活质量。如何有效缓解CRF是长期以来肿瘤姑息领域积极探索的问题。Yennurajalingam S等实施一项随机双盲对照临床试验以探究地塞米松是否有助于改善癌性疲乏。该研究结果提示，相比于安慰剂组地塞米松可有效改善晚期肿瘤患者生活质量及癌性疲乏[8]。这项在晚期癌症患者中评估地塞米松的研究结果支持NCCN指南关于可对临终患者进行皮质类固醇治疗以短期缓解CRF的建议。这项试验的持续时间只有2周，并没有关注延长地塞米松的治疗时间是否会持续获益。Montgomery GH等实施一项随机对照临床试验，纳入接受放射治疗乳腺癌患者200例。该研究报道认知治疗联合催眠疗法（Cognitive－Behavioral Therapy plus Hypnosis，CBTH）可有效改善疲乏量表FACIT（the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy）及VASs（Visual Analog Scales）评分，提示CBTH疗法可有效改善乳腺癌患者疲乏症状[9]。中医药在CRF控制方面的研究也很活跃。Jeong JS等实施一项为期2周的随机对照临床试验，该研究提示规律服用补中益气汤（该组方由黄芪、人参、当归、甘草、升麻等组成）可有效缓解患者疲乏症状，患者的CRF量表评分VAS－F（Visual Analogue Scale of Global Fatigue）、FACT－F（Functional Assessment of Cancer Therapy－Fatigue）及TOI－F（Trial Outcome Index-Fatigue）显著降低（VAS－F：－1.1±2.1 VS 0.1±0.9；FACT－F：8.0±13.6 VS－2.2±14.1；TOI－F：6.5± 9.2 VS－0.5±10.9）。该中药复方可显著改善肿瘤患者癌性疲乏及生活质量[10]。Molassiotis A等实施一项随机对照试验以比较针刺联合常规治疗与常规治疗对于CRF的治疗差异，共纳入302例乳腺癌患者。该研究提示针刺联合常规治疗可有效改善乳癌患者的疲乏，显著降低MFI（Multidimensional Fatigue Inventory）疲乏评分，提高肿瘤生活质量评分（Functional Assessment of Cancer Therapy－General quality－of－life scale）显著改善生活质量[11]。为探究针刺可否改善化疗后慢性CRF，Deng G等实施一项随机、双盲、虚拟针刺临床试验，纳入患者74例，均为化疗完成后CRF至少持续2个月者。2组随机给予真实针刺或虚拟针刺（CV4/6、KI3、ST36、SP6、LI11、HT6；1次/周，共6周）。其结果提示2组患者CRF量表BFI（Brief Fatigue Inventory）评分均有所下降，但差异无统计学意义，有待进一步大样本研究验证[12]。

2.3 恶心呕吐（Nausea and Vomiting） 恶心、呕吐症状在肿瘤患者中比较常见，可能导致生活质量下降、焦虑、抑郁及服药依从性下降等。相关数据显示，约60%肿瘤患者自诉恶心，30%患者有呕吐症状[13]。缓解控制恶心呕吐症状的常见药物包括胃复安、氟哌啶醇、奥氮平、昂丹司琼等。

近年来，中医药在改善恶心呕吐症状方面也有不少报道。Enblom A等在瑞典大学附属医院实施一项随机对照临床试验以探究针刺法用于恶心呕吐症状的确切效果，共纳入215例接受放射治疗的肿瘤患者，随机给予真实针刺或虚拟针刺（PC6；2～3次/周，持续至放疗结束）。该研究发现真实针刺与虚拟针刺治疗组患者每日呕吐次数均有所减少，但二者差异无统计学意义（RR 1.1，95%CI，0.9－1.4），有待相关试验进一步验证针刺确切效果[14]。Suh EE等在韩国首尔癌症中心实施一项随机对照试验，共纳入120例拟行化疗的乳腺癌术后患者，疗程5 d，恶心呕吐症状的基线水平为中重度。其结果提示，与空白对照组比较，内关穴位（P6）针压法联合咨询服务组患者的量表Rhodes Index of Nausea/Vomiting评分有所改善，提示该种联合治疗可一定程度改善乳腺癌患者化疗相关恶心呕吐症状[15]。Panahi Y等实施一项随机对照临床试验以探究生姜是否有助于改善化疗所致恶心呕吐，共纳入100例拟行化疗的乳腺癌患者，随机给予生姜（15 g/d）联合标准止吐治疗（格拉司琼+地塞米松）或标准止吐治疗，疗程为4 d。观察化疗后第2，3，4天，每天第6 h、6～24 h时呕吐情况。分别评估Rhodes Index of Nausea/Vomiting量表评分。其结果提示在化疗后6～24 h生姜联合常规止吐治疗可有效缓解乳腺癌患者恶心症状[16]。

2.4 周围神经损伤（Peripheral Neuropathy，PN） 约20%～40%化疗患者可能并发周围神经损伤（Peripheral Neuropathy，PN），该损伤在化疗结束后可持续数月至数年不等，严重影响肿瘤患者生活质量[17]。对于PN，目前仍无有效治疗药物。目前报道的研究包括度洛西丁，针灸治疗等。

Smith EML等实施一项随机双盲对照临床试验以探究度洛西汀是否可有效缓解PN，在8个NCI（National Cancer Institute）资金支持的研究机构纳入年龄≥25岁的231例患者，曾在社区或医院接受相关治疗，感觉神经病变评分≥1分。2组患者随机给予度洛西汀（30～60 mg/d）或安慰剂，疗程6周，疼痛评估使用量表Brief Pain Inventory－Short Form。其结果提示，在第5周度洛西汀和安慰剂组疼痛评分分别为0.34（95%CI，0.01－0.66）VS 1.06（95%CI，0.72－1.40），即度洛西汀可显著改善PN症状[18]。针刺对于PN的效果也有报道。Donald GK等实施一项小样本、单组临床研究以初步评估针刺对于PN的缓解力度，纳入18例患者给予针刺治疗（SP6、ST36、LV3、LI4、BL60、Ba Feng；1次/周，共6周）。其结果显示通过针刺治疗82%（14/18）患者神经症状可得到有效改善[19]。

2.5 潮热（Hot Flashes，HF） HF亦是肿瘤患者常见症状之一，可伴有心悸、睡眠障碍或焦虑，严重影响患者生活质量。HF发生率在女性乳腺癌约51%～81%、前列腺癌约69%～76%[20]。西药治疗HF主要包括抗抑郁药、抗肾上腺素药、黄体酮及替勃龙等。中医针灸治疗的临床研究在这一领域十分活跃，报道较多。

为评估加巴喷丁（900 mg/d）VS维生素E对于乳腺癌患者潮热症状的控制效果，Biglia N等纳入115例乳腺癌患者实施随机对照临床试验。其结果提示，加巴喷丁组HF频次显著降低（57.05%～66.87%），维生素E组略有降低（7.28%～10.02%），即加巴喷丁可有效改善乳腺癌患者潮热症状[21]。Yamaguchi N等通过广泛检索收集文法拉辛/加巴喷丁治疗肿瘤患者HF的随机对照试验，最终纳入5例较高质量研究，共涉及588例接受雌激素治疗患者。Meta分析结果提示文法拉辛/加巴喷丁治疗总体效应量为－0.630（95% CI[－0.801，－0.459]），可显著改善该类人群潮热症状[22]。针刺在改善HF症状方面的研究也很活跃。以针刺改善前列腺癌患者HF为例，Lee MS等系统检索14个常见数据库后纳入1项随机对照试验和5项观察性研究。该随机对照试验提示，人工针刺与电针刺治疗均可有效降低HF频次，且人工针刺联合电针刺方案优于单纯人工针刺方案（HF频次降低：57%VS 47%）。而5项非随机观察性研究亦报道针刺治疗可有效降低HF频次[23]。Frisk J等实施一项多中心、前瞻性的随机对照试验以探究电针刺疗法可否改善乳腺癌患者潮热症状，结果提示电针刺治疗组患者HF频次由9.6次/24 h降低至4.3次/24 h[24]。

3 改善肿瘤生活质量的研究进展

得益于当前筛查及诊疗技术的不断进步，肿瘤患者生存期正普遍延长。一项权威研究报道，在美国约10%肿瘤患者生存期小于1年，约21%生存期1～5年，约30%生存期5～10年，约39%生存期大于10年，即约69%肿瘤患者生存期大于5年[25]。在癌症生存者中，由于既往治疗如放化疗不良反应的影响，一些症状如疼痛、疲乏、食欲不佳、认知功能障碍等会长期不同程度地困扰着患者，影响生活质量。下面以乳腺癌、前列腺癌及头颈部肿瘤为例，概述改善肿瘤生活质量方面的研究进展。

3.1 乳腺癌（Breast Cancer，BC） BC位于女性易发肿瘤首位，亦是女性肿瘤患者主要死因。最新数据报道，预计10年内将新增19.7亿BC患者，其中10.6亿来源于中低收入国家（Low and Middle Income Countries，LMICs）[26]。

BC患者常见症状负担包括疲乏、潮热、失眠、焦虑抑郁等，诸多临床试验探索如何有效控制上述不适以提升BC患者生活质量、改善预后。Chao TC等实施一项多中心观察性研究以探究唑来膦酸可否改善BC合并骨转移患者生活质量，366例患者每个月接受4 mg唑来膦酸静脉输注，疗程24个月。其结果提示唑来膦酸可显著提高Quality of Life Core Questionnaire 30（QLQ－C30）评分，改善该类患者生活质量[27]。针灸治疗在BC生活质量改善方面研究较多。Frisk J等实施一项随机对照临床试验以探讨电针疗法可否有效改善BC患者生活质量和睡眠状况。纳入45例患者随机接受电针治疗（双边BL15/23/32，单边GV20、HE7、PC6、LR3、SP6/9，30 min/次，1次/周）或常规激素治疗，疗程12个月。结果提示电针治疗及常规激素治疗均可改善患者生活质量和睡眠状况。鉴于激素治疗的诸多不良反应，电针治疗值得进一步深入评估[28]。Bao T等实施一项双中心临床试验以探究针刺疗法能否提升BC患者生活质量，随机给予47例绝经后BC患者针刺治疗（CV4/6/12、LI4、MH6、GB34、ST36、KI3、BL65）或虚拟针刺治疗（部位同前），疗程8周。结果提示针刺治疗可显著改善抑郁量表CESD（the Center for Epidemiological Studies Depression）评分、潮热程度/频次及欧洲生活质量（the European quality－of－life survey）评分[29]。雌激素受体阳性BC患者常规使用芳香化酶抑制剂（Aromatase Inhibitors，AIs），导致骨骼肌肉系统不良反应。关于太极可否改善AIs所致关节痛，Galantino ML等报道12例绝经后BC且自诉关节痛患者行太极锻炼（1 h/次，2次/周），8周后患者焦虑抑郁量表HADS（the Hospital Anxiety and Depression Scale）评分、乳腺癌功能评估FACT－B（the Functional Assessment of Cancer Therapy－Breast）评分及慢性疾病疲乏评估FACIT－Fatigue（the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue）评分显著改善，提示太极可有效改善BC合并关节痛患者生活质量[30]。

3.2 前列腺癌（Prostate Cancer，PCA） PCA位于男性高发肿瘤谱第2位，具有极大异质性，治疗方式包括手术、放疗及激素治疗等[31]。作为PCA常规疗法，抗雄激素治疗（Androgen－deprivation Therapy，ADT）常可导致多种不良反应继而影响患者生活质量，如骨质疏松、骨折、肌力下降、代谢综合征、潮热、贫血、疲乏、焦虑抑郁、认知功能障碍等[32]。近年来，包括中医药在内的诸多研究深入探讨改善上述症状的可能方案以提升患者生活质量。

为明确有氧/阻力运动可否改善ADT导致的不适症状，Gardner JR等通过综合检索纳入该方案干预PCA患者（接受ADT）的临床试验进行文献系统评价。该评价纳入10项较高质量研究，提示有氧/阻力运动可有效提高肌力、改善心肺功能、缓解疲乏，即有氧/阻力运动可一定程度改善PCA患者生活质量[33]。Ashamalla H等实施一项前瞻观察性研究以初步明确针刺可否改善PCA患者潮热症状，纳入14例患者给予针刺治疗（GB34、SP6、KI3、ST36、BL15/23、Taiyang、HT7/LI11，30 min/次，2次/周），疗程4周，随访4周。其结果提示，初始潮热评分HFS（Hot Flash Score）28.3，治疗后2周、6周、8周HFS评分均显著下降（10.3、7.5、7.0），即针刺可有效缓解PCA患者潮热症状，一定程度改善生活质量[34]。Beer TM等实施一项单组、开放性Ⅱ期临床试验以探究电针刺治疗可否改善PCA患者生活质量，共纳入22例PCA患者（接受ADT）给予电针治疗（部位GB34、BL15/23/32、SP6、LI2、HT7；前4周，1次/2周；后6周，1次/周）。其结果提示，第4周9例患者潮热次数下降大于50%，且对应匹兹堡睡眠质量指数PSQI亦有所改善，8周后20例患者潮热频次均较前降低；第4周、第10周HFDIS生活质量评分也均显著改善。提示电针治疗可有效改善PCA患者生活质量[35]。

3.3 头颈部肿瘤（Head and Neck Cancer，HNC） HNC位于全球恶性肿瘤谱第6位，涉及部位包括口腔、鼻窦部、咽喉部、皮肤、唾液腺等[36]。HNC治疗方案涵盖手术、放化疗等，而由之引起的症状负担包括吞咽困难、外貌损毁、声音改变、黏膜炎、口腔干燥、疲乏及抑郁等，严重影响HNC患者生活质量[37]。

抑郁症状在HNC患者中普遍存在，严重影响患者生活质量。Lydiatt WM等实施一项随机、双盲对照临床试验以探究艾司西酞普兰可否改善抑郁症状，共纳入148例HNC患者分别给予艾司西酞普兰（10 mg/d，疗程16周）或安慰剂（剂量疗程同前）治疗。结果提示，该药物可显著降低抑郁发生风险（＞50%），有效改善HNC患者生活质量[38]。

在针刺缓解HNC放疗所致口腔干燥方面，O＇Sullivan EM等经过系统检索纳入3篇相关研究进行系统评价。其中2项研究旨在比较真实针刺与虚拟针刺疗效差异，1项研究探讨针刺与常规治疗效果差异；三项研究均提示针刺可显著降低唾液流率SFRs（Salivary Flow Rates），一定程度上改善生活质量[39]。Huang YH等实施一项回顾性队列研究以探究传统中药可否改善HNC患者生活质量，回顾性收集曾行放射和/或化疗的69例住院患者（周期＞10 d）及74例门诊患者。住院患者给予中药治疗，具体中药组分、剂量及用药时间据辨证论治各有不同，所用中药包括白芷、芦荟、大黄、黄柏、黄连、黄芩、黄芪、西洋参、苍术等。基线分析显示，在放化疗期间住院患者体重减轻及纳差症状较门诊患者严重（P＝0.16）。但结果提示住院患者接受中药治疗后食欲明显好转，体重下降程度较门诊患者有所改善（－5.43%VS－7.63%），且生活质量评分MDASI（The M.D.Anderson Symptom Inventory）亦提高[40]。

肿瘤的症状控制，生活质量的提高是肿瘤姑息治疗的重要内容。从肿瘤患者健康管理与生存目标考虑，我们必须认真关注，科学处理。中医西医在这一点上有共同的理念和目标，但在干预方法治疗手段上各有特点。将祖国传统医学的经验与西医研究方法相结合，一定会对患者的健康和医学的进步做出新的贡献。

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（2014－06－19收稿 责任编辑：洪志强）

Traditional Chinese M edicine and Palliative Care for Cancer

He Xiran，Li Pingping
（Tumor Hospital of Peking University，Beijing 100142，China）

The coexistence of Traditional Chinese Medicine（TCM）and Western Medicine in China over a long time is themain force of combining TCM with Western Medicine.And this kind of integration has also become one prominent feature of cancer therapy model in China，whose treatment idea consistentlymatcheswith themultidisciplinary treatment.Regarded as the basic approach and essence in TCM，the treatment based on syndrome differentiation bears remarkable resemblance to Palliative care for cancer.Both of them are committed to effective control over various painful symptoms，and to improve the quality of life，in spite of different interventions.The authors summarized the latest developments on symptom control and quality of life.We believe that the experience of TCM combined with the scientificmethod ofWesternmedicine，should make new contribution to patients'health and medicine progress.

Traditional Chinesemedicine；Cancer；Palliative care

R273

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.004

北京市中医局重点学科项目（中西医结合肿瘤重点学科）（编号：京中重IV15）

李萍萍，女，主任医师，教授，主要研究方向：肿瘤中西医结合症状控制和生活质量的临床与机理研究，地址：北京大学肿瘤医院，北京市海淀区阜成路52号，100142，E－mail：lppma123＠sina.com