全血细胞减少症136例病因分析

陕西省渭南市中心医院 血液科（渭南714000） 刘 红 赵 挺 周淑亚 陶艳艳

全血细胞减少症病因高度异质性，常见于血液疾病、慢性肝病、肿瘤及感染等。现将我院2010～2013年符合标准的136例全血细胞减少症病因分析如下。

临床资料

1 一般资料 我院2010～2013年门诊及住院诊治的全血细胞减少症患者136例，男63，女73例，年龄12～83岁，中位年龄42岁。所有患者均符合以下诊断标准：两次以上血常规检查白细胞计数＜4.0×109／L，血红蛋白男性＜120g／L，女性＜110g／L，血小板计数＜100×109／L。

2 方 法 所有患者均监测血常规变化，行骨髓穿刺及活检术，维生素B12及叶酸测定，血清铁及铁蛋白，网织红细胞、免疫全套、肝炎系列及腹部超声等相关检查。根据病情需要，部分患者加做T细胞亚群测定、粒细胞及红细胞CD55、CD59测定，Coombs试验、溶血系列检查、流式细胞术及染色体核型分析。随访1～6个月。

3 结 果 巨幼细胞性贫血42例（30.9%），再生障碍性贫血30例（22.1%），骨髓增生异常综合征22例（16.2%），急性白血病12例（8.8%，其中 M36例），缺铁性贫血2例（1.5%），淋巴瘤2例（其中继发嗜血细胞综合征1例），多发性骨髓瘤2例（1.5%），免疫相关性血细胞减少征1例，慢性肝病11例（8.1%，其中肝硬化9例，以乙肝后肝硬化多见，慢性丙型肝炎2例），结缔组织病2例（其中1例为系统性红斑狼疮，1例为干燥综合症），感染3例（2.2%，其中HIV感染继发1例，败血症1例，结核1例），肿瘤相关性3例；慢性肾功能不全2例；病因不明2例。其中血液系统疾病占83.1%，以巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及急性白血病最多见。非造血系统疾病占16.9%，以慢性肝病最多见。

讨 论

本组资料显示，血液系统疾病占83.1%，其中以营养性巨幼细胞性贫血及再生障碍性贫血最多见。

1 巨幼细胞性贫血（MA）：巨幼细胞性贫血源于叶酸和（或）VitB12缺乏或其它原因引发DNA合成障碍，细胞发育停滞于S期，导致骨髓有核细胞有丝分裂不能顺利进行，细胞寿命缩短而于骨髓中早期死亡引发的贫血。严重者全血细胞减少。既往报道国内MA多以叶酸缺乏为主，以婴幼儿、孕妇较多。由于近年来我国人口老龄化日益明显，中老年人MA的发病率有增加趋势，约占老年人贫血9%，且以VitB12缺乏为主［1］。本组病例以中老年人为主，且叶酸和VitB12同时缺乏多见。分析可能与农村城市，病源中农村患者较多有关。MA治疗较为简单，关键在于积极寻找原发病并给予治疗至关重要。

2 再生障碍性贫血（AA）：依据全血细胞减少、网织红细胞比例减低、多部位骨髓增生减低、T淋巴细胞功能亢进，并除外其他引起全血细胞减少的疾病，即可确诊重点在于T细胞亚群测定，多部位骨髓穿刺及活检，必要时行胸骨穿刺。

3 骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，表现为骨髓病态造血及无效造血，高风险向白血病转化为特征。外周血表现为一系或多系细胞减低。2007年，维也纳会议提出MDS最低诊断标准：其必备条件有2个：①稳定的血细胞减少（至少6个月，若伴特异性核型或双系形态异常，血细胞减少只需持续2个月）；②排除其它导致病态造血或（和）血细胞减少的原发病。MDS诊断还需同时满足3项相关标准的至少1项：①病态造血（≥10%，骨髓细胞中的一系或多系）；②骨髓原始细胞比例5%-19%；③特异性的MDS相关核型，如del（5q），del（20q）、+8或-7／del（7q）。同时还存在几个辅助标准有助于MDS的诊断，包括流式细胞免疫表型、骨髓组织学和免疫组织化学分析或分子标记。

4 急性白血病：本组病例中M3居多，诊断依据骨髓涂片中原始细胞比例≥20%即可诊断，M3中异常早幼粒细胞≥30%，同时检测PML-RARα融合基因即可明确诊断。

5 免疫相关性全血细胞减少症（IRH）：近年来由邵宗鸿等首先报道，其诊断标准为：①2系或全血细胞减少，网织红细胞和中性粒细胞比例不低；②骨髓红系比例正常或偏高，易见红系造血岛；③排除已知的各种原、继发血液病；④骨髓单个核细胞Coomb试验阳性［2］。本组病例符合①～③，未作骨髓单个核细胞Coombs试验，但应用糖皮质激素治疗有效。IRH所占比例较低，但易漏诊，易和再生障碍性贫血混淆。

在非造血系统疾病中，引起全血细胞减少症以慢性肝病肝硬化最多见。其机制除肝硬化引起脾功能亢进过分阻留吞噬外，肝炎病毒亦可直接损伤骨髓造血干细胞，对造血细胞产生抑制作用；肝炎病毒通过病毒介导的自身免疫异常并损害造血微环境，使T4／T8比例失调，γ干扰素增加，杀伤骨髓造血干细胞，引起骨髓抑制。感染性疾病引起的全血细胞减少症与毒素对造血的抑制、免疫功能紊乱及网状内皮系统功能亢进或机体内环境发生改变有关。常见于严重感染、败血症及结核等，此组病例1例为HIV感染。恶性肿瘤引起的全血细胞减少症，主要与肿瘤骨髓转移有关，也与肿瘤毒素、胃肠功能紊乱、营养不良及免疫功能紊乱有关。

全血细胞减少症病因高度异质性。临床医生往往重视血液系统疾病而忽视非造血系统疾病造成漏诊、漏治，此组疾病中造血系统疾病占83.1%，以巨幼细胞性贫血为主，其次为再生障碍性贫血，与罗绍凯报道的以再生障碍性贫血为首不符，分析其一可能与患者来源不同有关；其二与近年来人口老龄化日益严重相关。非造血系统疾病占16.9%，以慢性肝病为主。因此，在临床诊治过程中，注重细节，注重鉴别诊断，注重临床随访，尽可能明确病因诊断，减少漏诊、漏治发生。

参考资料

［1］李 琰，崔鹤仙.巨幼细胞性贫血102例临床分析［J］.疑难病杂志，2006，5（5）：366-367.

［2］付 蓉，邵宗鸿，刘 鸿，等.免疫相关全血细胞减少患者骨髓造血细胞增值功能及辅助性T淋巴细胞功能观察，中华血液学杂志，2004，25（4）：213-216.