红皮病合并银屑病21例临床分析

陕西省府谷县中医医院皮肤科（府谷719400） 陈丽芳 王 萍

红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、关节病型银屑病均属银屑病重症。我们近年来收治红皮病合并银屑病21例，现就其临床特点及治疗分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例红皮病合并银屑病患者，男18例，女3例，年龄16～68岁，病程1月至12年。其中，红皮病合并关节病性银屑病6例，合并脓疱型银屑病5例，合并寻常型银屑病10例。21例中，有银屑病家族史8例，诱因为外用药刺激引起7例，使用糖皮质类固醇激素及乙双吗啉等免疫抑制剂不当4例，中药煎剂治疗使用不当3例，热水浴2例，使用自拟制剂、感染各l例，原因不明3例。

2 临床表现 21例患者全身皮肤潮红、浸润肿胀，伴大量糠麸状或叶片状脱屑，均伴有甲损害，表现为甲板增厚、变色松脆、碎裂、纵嵴、分离。浅表淋巴结肿大11例，不同程度的发热10例，畏寒、寒战9例，毛发脱落2例。6例合并关节病性银屑病患者受累关节表现为红肿、疼痛、压痛、晨僵、功能障碍和畸形，关节炎以大关节为首发的3例，以小关节为首发关节的2例，以骶髂关节为首发关节的1例；具体受累关节发生依次为膝关节2例，肩关节、指（趾）间关节、踝关节、腰椎关节各1例。5例合并脓疱性银屑病患者掌、跖呈手套、鞋垫样脱皮，其中，关节肿痛3例，分别为膝关节2例，腕关节1例；银屑病表现类型急性泛发性脓疱型银屑病3例，环状脓疱型银屑病2例，泛发性脓疱型银屑病的局限型1例。

3 实验室及辅助检查 21例患者血常规中，白细胞总数（13.0～20.0×109／L）及中性粒细胞升高10例，嗜酸性粒细胞升高9例，红细胞总数降低11例，血红蛋白降低12例；生化检查中，总蛋白降低6例，白蛋白降低14例，肝功能异常（GGT升高）5例；类风湿因子阳性2例，血沉及C反应蛋白质升高19例；对5例脓疱进行细菌培养，均培养出了致病菌，其中2例合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌血液感染。21例患者X线检查，异常者10例（合并关节病性银屑病6例，脓疱型银屑病3例，寻常型银屑病1例）。影像学表现为炎症性改变，关节面模糊不清，关节间隙变窄，不同程度的骨质疏松、吸收和骨质增生，及肌腱附着点与韧带钙化，周围软组织肿胀。

4 治 疗

4.1 西医治疗：外用0.05～0.1%他扎罗汀凝胶或骨化三醇软膏（主要成分为1α，25-二羟维生素D）涂抹。口服雷公藤多甙20mg／次，3次／d；甲氨蝶呤10mg加生理盐水250ml静滴，1次／周；维甲酸类药物阿维A 30～40mg／d；糖皮质激素强的松起始剂量通常为0.5～0.75mg／（kg·d）；强力宁（复方甘草酸单铵注射液）60ml及复方丹参20ml，分别加5% 葡萄糖液250ml；甲氰眯胍0.6g，维生素C 2.0g，加5% 葡萄糖液500ml静滴，1次／d。

4.2 中药治疗：中医辨证毒热炽盛，关节痹阻证，予解毒凉血、除湿通络；瘀血阻滞，肝肾亏损证，予养血滋阴、活血通络；气阴两伤证，予健脾益气、养阴解毒。

5 疗效标准 红皮病合并关节病性、脓疱型银屑病住院治疗50～60d后、合并寻常型治疗30～45d后观察疗效。参考既往文献［1、2］，按照外科9分法计算皮损面积，判定疗效标准为治愈、显效、好转及无效。

6 结 果 红皮病合并关节病性、脓疱型银屑病11例住院治疗50～60d，痊愈3例，显效3例、好转3例，无效2例；合并寻常型银屑病10例住院30～45d，痊愈4例，显效3例、好转2例，无效1例。21例总有效率61.9%（13／21）。

讨 论

红皮病合并银屑病发病过程中往往由不适当治疗（包括不恰当使用免疫抑制剂、糖皮质类固醇激素、使用成分不明的“秘方”）诱发，也可因感染诱发，或由寻常性逐渐发展而来，还有原因不明。原因不明者，有的可能是疾病发展的结果，有的则可能是存在已知的原因，但被忽略或遗漏。另一方面，遗传因素也是本病发病的一个可能因素，本次收集的21例患者中，有银屑病家族史8例。在发病过程中，两种疾病可相互重叠和转化［3］。本次收集的6例红皮病合并关节病性银屑病患者，2例因治疗不当由寻常性银屑病-红皮病性银屑病-关节病性银屑病发展而来；4例寻常性银屑病-关节病性银屑病-红皮病性银屑病发展而来。目前因各种原因，往往存在对银屑病的非正规治疗及过度治疗。医源性原因已被证明是红皮病型、脓疱型银屑病的主要诱发或加重因素［4］。因此，必要的医学教育，和早期的规范治疗，对于银屑病的预后非常重要。

红皮病合并银屑病的临床主要表现为全身皮肤潮红、浸润肿胀，伴大量糠麸状或叶片状脱屑，大多伴有甲板增厚、变色松脆、碎裂、纵嵴、分离，也有伴浅表淋巴结肿大，不同程度的发热、畏寒、寒战。具体表现因类型不同而不同，本组6例合并关节病性银屑病患者受累关节表现为红肿、疼痛、压痛、晨僵、功能障碍和畸形，具体受累关节发生依次为膝关节2例，肩关节、指（趾）间关节、踝关节、腰椎关节各1例。5例合并脓疱性银屑病患者掌、跖呈手套、鞋垫样脱皮，膝关节肿痛2例，腕关节肿痛1例；表现为急性泛发性脓疱型银屑病3例，环状脓疱型银屑病2例。实验室检查中，本病部分血常规中伴白细胞总数及中性粒细胞升高、嗜酸性粒细胞升高及红细胞总数、血红蛋白降低；生化检查总蛋白、白蛋白降低，而大部分血沉及C反应蛋质升高。而关节受累者影像学表现为炎症性改变，关节面模糊不清，关节间隙变窄，不同程度的骨质疏松、周围软组织肿胀。

红皮病合并银屑病属于重症银屑病，若不及时治疗还可因为表皮大量剥脱致全身衰竭或继发皮肤感染及内脏功能损害而危及生命。治疗时应确定以红皮病还是以关节炎银屑病作为相对主要的治疗目标，应做到在治疗目标统一前提下，即有主有次，又主次兼顾。

银屑病的病因尚不清楚，是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传性疾病，其发生机制与一种免疫介导有关。银屑病不单单是一种表皮疾病，也是一种多因素诱导的、多基因遗传的慢性炎症性疾病［5］。目前治疗银屑病的方法外用、内用、免疫生物学治疗及物理疗法四种。外用药物主要有糖皮质激素、维A酸霜剂、维生素D3衍生物、吡硫翁锌气雾剂等；内用系统治疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、维A酸类、环孢素、雷公藤多甙、复方甘草酸苷等；免疫生物学治疗常用抗细胞因子治疗，常用药物有英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普等，抗T细胞治疗常用药物有阿法赛特、依法利珠等；物理疗法近年常用窄谱中波紫外线照射治疗。我们采用西医治疗外用他扎罗汀凝胶或骨化三醇软膏（主要成分为1α，25-二羟维生素D）涂抹。口服雷公藤多甙，静滴甲氨蝶呤、维甲酸类药物阿维A、糖皮质激素强的松、强力宁（复方甘草酸单铵注射液）、复方丹参、甲氰眯胍、维生素C。中医辨证予解毒凉血、除湿通络、养血滋阴、活血通络、健脾益气、养阴解毒。中西医结合治疗30～60d，取得较好疗效（61.9%）。非甾体抗炎药可以引起银屑病加重［6］，我们主张尽量减少或避免使用。他扎罗汀凝胶具有调节表皮细胞分化和增殖等作用，可改善角质形成细胞异常分化，抑制角质形成细胞过度增生，抗炎作用；骨化三醇软膏主要成分为1α，25-羟维生素D通过与角质形成细胞胞质中受体结合发挥作用，促使角质形成细胞增生、分化恢复正常。雷公藤多甙是中药雷公藤有效成分，有免疫抑制和抗炎作用［7］，对寻常型急性点滴状银屑病的进行期或有发展成红皮病趋向的银屑病疗效最好，对脓胞型、关节型和红皮型银屑病也有效。MTX仍是目前治疗银屑病最有效的药物之一，对严重银屑病有效。该药主要抑制T细胞介导的免疫反应，并作用于体内增殖的被激活的淋巴细胞，抑制角阮细胞增殖。强力宁（复方甘草酸苷）是一种皂苷化合物，具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，对人体补体也有抑制作用，且尚无明显副作用。复方丹参有活血化瘀、改善皮肤微循环作用。叶酸代谢拮抗剂，甲氨蝶呤能抑制表皮细胞增生，且每周静脉用药1次的方法，可减少对肝细胞的损害。配合雷公藤多甙口服有减少激素用量且有益于原发银屑病的治疗。在此基础上，结合中医辨证综合治疗可收到满意疗效。

［1］王 刚，高天文，刘玉峰.脓疱性银屑病76例临床分析［J］.临床皮肤科杂志，2004，33（12）：717-720.

［2］王 禾，王 萍.中医辨证治疗95例红皮病型银屑病临床分析［J］.中国麻风皮肤病杂志，2005，21（5）：413-414.

［3］李 铀，杨雪琴，张力军.118例红皮病型及脓疱型银屑病诱发因素分析［J］.中国麻风皮肤病杂志，2005，21（4）：314-315.

［4］Grifiths CE，Barker N.Athogenesis and clinical fetures of soriasis［J］.Lancet，2007，370（9583）：263-271.

［5］李如觐.银屑病的治疗进展［J］.医学信息，20132，26（1）：326-327.

［6］王国江，顾军.银屑病性关节炎的内用药物治疗［J］.国麻风皮肤病杂志，2003，19（3）：246-247.

［7］卢爱东，刘晓玲，王 彬.雷公藤治疗复发性色素膜炎38例［J］.陕西中医，2008，29（5）：539-540.