重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及治疗*

郭洪刚 孟 英 张法学

(莱芜钢铁集团有限公司医院神经外科，山东 莱芜 271104)

急性脑膨出是重型颅脑损伤去骨瓣减压术中常遇到的紧急情况，其致残率和死亡率极高，若不进行及时合理的处理，将严重影响患者预后。本文对我院2004—2013年收治的45例重型颅脑损伤手术中出现急性脑膨出的患者进行回顾性分析，现就其发生原因和防治措施分析报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组45例中男33例，女12例；年龄18～70岁，平均44岁。车祸伤22例，坠落伤18例，重物击打伤5例。患者入院术前意识障碍根据GCS评分3～8分：其中 6～8分16例，3～5分29例。入院时瞳孔正常8例，单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大16例，伴有不同程度呕吐、烦躁等颅内压增高表现；8例患者出现呼吸异常或不规则，7例患者合并严重的骨折和(或)内脏损伤，有低血压休克表现。

1.2影像学检查 45例病人术前均行头颅CT检查，均有不同程度的脑挫裂伤或(和)颅内血肿。其中中线明显移位(≥10 mm)29例，轻度移位(<10 mm )11例；弥漫性脑肿胀脑沟变浅、脑池受压5例。术后CT检查迟发性血肿16例，脑疝后大面积脑梗死8例。

1.3防治措施 重型颅脑损伤需行手术治疗的病人，术前均应考虑有术中出现脑膨出的可能，开颅前用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，并与麻醉师协调过度换气降低颅内压。手术均采用标准外伤大骨瓣开颅减压术，去除骨瓣可在14 cm×10 cm左右，特别要咬除蝶骨嵴向下至中颅窝底以减轻脑水肿对脑干的压力，如发现硬脑膜压力极高，可将硬脑膜剪呈网眼状，再逐步切开；彻底清除血肿及坏死脑组织，充分减压，并做好紧急关颅的准备。一旦发生急性脑膨出，首先探查骨窗周围的颅骨下及骨窗下的脑组织内有无迟发性血肿；如同侧无血肿，可行对侧颞瓣减压，探查对侧有无血肿；发现血肿者及时清除血肿减压。在充分清除血肿及坏死脑组织的同时，控制性降低收缩压至90 mmHg左右。如以上措施效果不明显，最后可行无功能区脑组织切除内减压术。术后根据病人情况，及时复查头颅CT，根据CT检查结果，进一步有效治疗。

2 结 果

本组脑膨出病人术后复查颅脑CT，分析原因如下：迟发性颅内血肿20例；急性弥漫性脑肿胀14例；脑疝时间较长7例；外伤性大面积脑梗死3例；术中低血压或低氧血症1例。

术后随防半年，按GOS标准评定患者预后：恢复良好9例(20%)，中度残疾16例(35.5%)，重度残疾12例(26.7%)，死亡8例(17.8%)。

3 讨 论

急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中经常见到的并发症，能够加重脑组织缺血、缺氧及坏死，其致残率、病死率极高。术前正确判断重型颅脑损伤术中出现脑膨出的潜在危险因素，给予有效的处理，是抢救病人成功的关键。重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因较复杂，有学者认为，急性弥漫性脑肿胀、继发性颅内出血、长时间脑疝等是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因[1]。与本组资料吻合。

在重型颅脑损伤开颅术中，如硬脑膜张力较高，质地硬，脑搏动微弱或无搏动，为可能发生急性脑膨出的先兆，在剪开硬脑膜前安放好引流管，做好扩大修补硬脑膜准备，缩短脑组织暴露时间，术中尤其注意保护引流静脉。剪开硬膜后，如发生急性脑膨出，要分析其发生原因再做相应处理。急性脑膨出时大块脑组织疝出骨窗，造成骨窗边缘脑组织裂伤，疝出脑组织血液回流障碍，使脑膨出进一步加重，形成恶性循环，所以其处理必须迅速而谨慎。

外伤性弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的重要原因。外伤性弥漫性脑肿胀是指在严重脑挫裂伤或广泛脑损伤后数小时内继发的脑组织广泛肿大或膨大。常于伤后2～4 h内出现，病情迅速恶化，处理较困难。其发生机制为急性脑血管扩张。外力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受损，导致脑血管自主调节功能丧失。剪开硬膜清除血肿后，脑血管压力突然降低，引起脑血管急性扩张，脑血流量和血容量迅速增加，引起脑体积增加。[2]这种原因导致的脑膨出的特点是血肿清除后，脑膨出逐渐发生，皮层血管呈一种明显淤血状态，暗紫色，脑组织质地硬，脑搏动差，可见脑血管崩裂出血。[3]此种脑膨出处理非常困难，早发现、早预防、早治疗尤为重要。一旦发生，手术清除血肿及坏死脑组织后脑肿胀不能缓解，可行额颞极或无功能区脑组织切除内减压治疗，并采取甘露醇、过度换气及苯巴比妥等治疗，于术后去大骨瓣减压。本组急性弥漫性脑肿胀导致急性脑膨出14例，死亡5例。

重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的另一重要原因是迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿的发生机制尚不明确，原因可能如下：1、血肿清除术中、术后产生的压力填塞效应减轻或消失；2、血管舒缩功能障碍，凝血和纤溶机制障碍等。[4]重型颅脑损伤，特别是减速性损伤，冲击部位骨折板障和破损的硬脑膜动脉易出血，脑挫裂伤小血管及桥静脉易受损伤，但因血肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿。当去除骨瓣和剪开硬膜、清除血肿后，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破损的血管或板障迅速出血，一些丧失自主调节功能的小血管也因血管内外压力差增高破裂出血，出现术中的急性脑膨出。我们认为如果患者术前存在以下情况，迟发性颅内血肿发生可能性大。1、脑挫裂伤严重，已有脑内小血肿，或对侧已形成硬膜外、硬膜下小血肿；2、中线结构明显移位(≥10mm)；3、颅骨骨折线较宽(≥3mm)。这种原因导致的脑膨出的特点是脑膨出急骤发生，进展迅速，脑静脉淤血较轻，呈紫红色；脑组织质地软、搏动较好。因此手术时应逐步剪开硬脑膜及清除颅内血肿，梯度降低颅内压，以保持颅内压的稳定，减少急性脑膨出的发生率。一旦怀疑此种原因引起的脑膨出，首先探查骨窗边缘硬膜下、硬膜外有无血肿，对怀疑术区脑组织内血肿者行脑穿针穿刺探查，发现血肿则及时清除血肿减压，此种原因引起的脑膨出如能及时有效处理，患者预后较好。本组迟发性血肿导致急性脑膨出20例，经再次手术治疗，有1例死亡。

长时间脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成血液及脑脊液回流受阻，也可导致术中脑膨出的发生。对术前重度脑疝患者，手术清除血肿及挫伤坏死脑组织后，可行小脑幕探查，必要时行小脑幕切开基底池引流治疗，预防基底池脑脊液循环障碍引起的脑膨出。原因多认为是由于颅损伤后使颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少；同时脑血管受压拉长扭曲、痉挛收缩致供压区缺血，加重脑水肿的发生，引起脑膨出的发生。小本组患者考虑长时间脑疝导致的急性脑膨出7例，死亡2例。

还有其他原因可导致急性脑膨出，如术前或(和)术中休克、低血压导致脑组织缺血、缺氧，外伤性大面积脑梗死等，如患者出现这类情况，应予重视，及时处理。

多种原因可导致重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出，很多开颅术中出现的急性脑膨出在术前是可以预先考虑到的，采取及时正确的处理措施，能大大降低其发生率，从而获得较好的疗效。

[1] 蒋建刚，胡国汉.重型颅脑损伤术中脑膨出的原因及处理[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(4)：172-172.

[2] 董吉荣，江基尧，朱诚，等．重型颅脑损伤中急性脑膨出原因及防治[J]．中华神经外科杂志，1999，1：4-5.

[3] 雷粤彬，刘保国．重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及处理[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(15)：45-46.

[4] 蒲建章，苏群，李力，等. 重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治[J].中国临床神经外科杂志，2012,17(1):15-17.