经皮肾镜超声弹道碎石与钬激光碎石治疗输尿管上段结石效果比较

柳长坤, 王业华, 姚 浩, 周广臣

(江苏省苏北人民医院 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001)

输尿管上段结石因停留时间过久或反复进行体外震波碎石治疗，容易导致患侧肾中重度积水、输尿管上段迂曲狭窄、结石嵌顿，再次进行体外震波碎石治疗很困难[1]，输尿管镜取石术处理这类复杂输尿管上段结石，经常出现术中中转开放手术取石的情况，有必要寻找更好治疗方法。本研究对2009年10月—2012年6月选取本科同期采用微创经皮肾镜钬激光碎石术(MPCNL)和经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术这2种方法治疗有同等情况输尿管上段结石83例，并对其临床疗效进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取患者83例，其中男45例，女38例；年龄21～76岁，平均45岁，所有患者术前进行常规B超、CT及静脉尿路造影(1VU)检查，其中部分进行MRU检查，其入选标准：所有入选患者均有输尿管上段结石经1～2次ESWL联合常规排石治疗后结石未能排出，B超检查肾盂积水0.8～4.3 cm。结石大小0.8～2 cm，并符合下述条件之一: ① 输尿管结石>0.8 cm且位于第3腰椎以上; ② 结石位于第3腰椎以下同时伴有中重度肾脏积水; ③ 输尿管置镜困难、息肉包裹及输尿管迂曲等原因导致输尿管镜碎石术(URL)失败的输尿管上段结石。

1.2 手术方法

超声组：采用气管内全麻，截石位，膀胱镜下置入患侧输尿管F5输尿管导管，同时留置尿管。将输尿管导管及导尿管固定稳妥。将体位改为俯卧位，患侧稍垫高，输尿管导管注水造成人工肾积水，应用B超定位选择合适肾盏进行穿刺，穿刺点一般选择在第12肋下或11肋间，范围在肩胛下角线和腋后线之间，若肾积水较轻可向肾上盏穿刺，尿液溢出后说明穿刺成功，退出针芯，置入斑马导丝，在穿刺点做1 cm左右切口后退出针鞘。沿导丝以筋膜扩张器沿导丝逐渐扩张并置入F24肾镜外鞘，退出扩张器保留肾镜外鞘及斑马导丝，置入F20.8Wolf肾镜。经肾盂、肾盂输尿管连接部到达输尿管上段结石停留处，用EMS第3代气压弹道联合超声组合碎石清石系统处理结石，用直径3 mm中空超声探针边粉碎结石边将碎石吸出体外，结石清除完成后检查输尿管，术后留置F4-6双J管，沿导丝顺行置入双J管留置肾造瘘管。导尿管于术后2～3 d拔除，肾造瘘管留置5～7 d，双J管于术后1个月行膀胱镜拔除。钬激光组：采用气管内全麻，先行截石位膀胱镜下于患侧输尿管内逆行置入F6输尿管导管，然后俯卧位，肾区腹部垫高，助手不断自留置的输尿管导管体外注水。造成人工“肾积水”，于腋后线与肩胛线之间区域，取10、11肋间作为穿刺部位。采用B超定位，肾穿刺针穿刺成功后置入斑马导丝，筋膜扩张器自F8号起顺次扩张至F14～F18，置入Peel-away鞘作为操作通道。沿此通道放入F8/9.8输尿管硬镜进入集合系统和输尿管找到结石，导入钬激光光纤，调整功率为15～30 W碎石，将结石打为细沙状，采用电脑液压灌注泵和输尿管导管注水冲洗的方法将结石冲出，术后常规顺行放置F5-7DJ管及F14～F16肾造瘘管。肾造瘘管5～7 d拔除，4～6周拔除双J管。

1.3 观察指标

观察2组手术的一般情况和术后并发症，比较2组的手术失血量、平均手术时间及术后3 d根据X线、B超复查结果计算一期结石清除率，1个月后再次复查后其结石清除率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组患者均成功建立经皮肾通道，无中转开放手术病例，无术中大出血，无结肠、胸膜、腹膜及其他脏器的损伤。2组术后迟发持续性肾出血分别有5例和7例，经保守治疗痊愈，均不需切除肾脏。EMS组和钬激光碎石组的手术失血量分别为(70±15) mL、(80±10) mL, 2组比较差异(P>0.05); 平均手术时间分别为(80±15) min和(102±13) min, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05); 2组的手术失血量无显著性差异，但钬激光组的平均手术时间较长，与EMS组比较有显著性差异。术后3～5 d复查KUB, 一期结石清除率分别为87.5%(35/40)和74.4%(32/43), 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。残留结石经ESWL治疗1～2次，术后1个月复查排石率100%。

3 讨 论

输尿管上段结石的处理方法主要有ESWL、输尿管镜下碎石取石术、腹腔镜下切开取石术、经皮肾穿刺碎石取石术及传统的开放手术取石术，治疗方法多样化。目前，开放性手术基本被淘汰，腹腔镜下切开输尿管取石术，尽管较开放性手术有一定的优势，结石能够一次取尽，但对患者创伤较大，恢复慢，术后并发输尿管狭窄及伤口漏尿机会也相对较多。ESWL因其成功率高、损伤小成为治疗输尿管上段结石的首选方法[2]，但对于复杂性输尿管结石，如结石长径一般<1.5 cm，结石往往已粉碎或部分粉碎，短期内可出现输尿管及周围组织炎症水肿、输尿管与周围组织粘连，结石下方息肉形成或肉芽包裹，同侧肾脏不同程度积水、肾功能受损或者肾盂输尿管处明显狭窄或输尿管畸形、扭曲等，治疗效果差，而经皮肾穿刺碎石取石术对于各种类型的上段输尿管结石都有确切的疗效，取石效率高。

应用PCNL联合EMS第3代气压弹道结合超声碎石清石系统可明显提高清石效率[3]，对治疗ESWL失败后的输尿管上段结石具有更多优势，如输尿管上段结石离肾盂较近，部分患者合并肾盂扩张积水则经皮肾镜容易到达，可较快完成手术，减少术中出血，节省碎石时间[4]。同时，结合负压吸引可将结石充分清除，结合输尿管导管持续冲水可避免结石进入输尿管中下段而导致结石残余并可同时处理肾结石。微创经皮肾镜钬激光碎石术将传统的经皮肾镜取石术和钬激光碎石术相结合，对输尿管上段结石的治疗有其独特的优势。钬激光穿透深度浅，组织穿透度<0.5 mm，不易损伤周围组织；功率大，其瞬间功率峰值可达10 kW，可粉碎各种成分的结石，同时采取顺行人路避免了粉碎后的结石再次回退入肾内，解除了结石碎片再次阻塞中下段输尿管的隐患[5]。对于尿道狭窄或前列腺增生患者，经皮微创钬激光技术由于采取顺行入路，避免发生由于通道狭窄或者通道限制而出现的碎石困难[6]。对于结石停留时间较长，周围形成炎性息肉包裹的病例，钬激光具有的切割、汽化、电凝等多种功能，可以在碎石过程中或者碎石后选择性的烧灼息肉组织，减少出血的同时解除了输尿管的狭窄。对于下段输尿管严重迂曲的病例，经皮肾镜入路极大缩短了手术入口与结石的距离，减少了输尿管穿孔、撕裂甚至断裂等严重并发症的发生[7]。

[1] 黄锦坤, 李逊, 吴开俊, 等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较-随机对照研究[J].中国微创外科杂志, 2006, 6(2): 103.

[2] 周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27(6): 365.

[3] 石磊, 高振利, 姜仁慧, 等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效[J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28(11): 737.

[4] CHEN X, LIU S Q, LUO Z G, et al.Clinical efficacy of combined pneumatic and ultrasound lithotripsy under perentaneous nephrolithotomy for complicated nephrolith[J].Chinese Journal of Modem Operative Surgery, 2007,11(2): 141.

[5] 袁武雄, 樊皓明, 向曼, 等.微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例[J].国际医药卫生导报, 2007, 13(1): 29.

[6] Li X, He Z, Wu K, et al.Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: the guangzhou experience[J].J Endourol, 2009, 23(10): 1693.

[7] GUO H Y, XI L, HOU J, et al.Treatment of complex renal calculi with PCNL associated by pneumatic and ultrasound lithotripsy[J].China Journal 0f Endoscopy, 2006, 12(12): 1247.