应用Kugel补片行腹腔镜巨大腹股沟疝修补术的效果

宋 辉, 周 健, 沈 波

(江苏省启东市人民医院 普外科, 江苏 启东, 226200)

腹股沟疝无张力修补术自1996年进入国内以来，得到了广泛应用，修补方式呈多样化且逐步在改进。随着腹腔镜技术的发展和微创外科理念的深入，腹腔镜逐渐应用到腹股沟疝修补方面。经腹膜外路径的修补(TEP)已成为欧洲疝指南中首推的术式[1]。本院对2011年10月-2013年10月收治的23例巨大腹股沟疝患者采用Kugel补片行腹腔镜疝修补术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者均为男性腹股沟疝患者，年龄46～75岁，平均65.3岁；其中斜疝13例，直疝10例。术中按中华外科学会疝和腹壁外科学组的分型标准分型[2], Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。采用完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)15例，经腹腔腹膜外腹腔镜疝修补术(TAPP)8例,合并胆囊结石2例，右侧腹股沟疝有阑尾手术史3例；单侧复发疝3例，其中2例为行充填式无张力疝修补术后复发, 1例为行Bassini术后复发。TEP 15例平均手术时间为(46.32±16.29) min; 8例TAPP平均手术时间为(62.50±17.28) min。本组23例中有2例出现腹股沟血清肿，经穿刺抽液后治愈；未出现术后疼痛和感染,随访1～30个月均未见复发。

1.2 手术方法

本组所有病例均采用气管内插管，全身麻醉，患者平卧位，头低脚高10°～15°, 常规置入3个套管，第1套管于脐下0.5～1.0 cm处偏患侧做10 mm横切口放置30°腹腔镜头，第2套管穿刺在脐孔与耻骨联合联线上1/3处，第3套管穿刺位于腹直肌外侧脐下处，TEP的进入腹膜外将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区域内分离腹膜前间隙(耻骨膀胱间隙和髂窝间隙)，在操作过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经; TAPP进入腹腔后注意辨认膀胱上窝、内侧陷窝和外侧陷窝腹股沟缺损上缘2 cm处切开腹膜，切口始自脐内侧韧带向外侧延伸至髂前上棘，切开腹膜后进入腹膜前间隙并完全建立足够大的手术空间。

分离出的腹膜前间隙如下:内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2～3 cm, 内下方至耻骨疏韧带约2 cm, 外下方精索腹壁化至输精管与精索血管分叉水平下4～6 cm, 并辨认重要解剖标志：耻骨联合、耻骨疏韧带(Cooper韧带)、腹壁下血管、精索、腹股沟韧带等结构。因所有病例都是Ⅲ型或IV型疝，对于直疝将疝囊和腹壁(疝外包被)充分剥离；斜疝疝囊多位于精索的前内侧，疝囊都已进阴囊，在颈部横断疝囊，近端用2-0可吸收线缝合关闭，远端旷置，采用钝锐性结合撕离的方法将近端疝囊从精索上分离下来，充分显露死亡三角，使精索骨骼化至输精管与精索血管分叉水平下4～6 cm; 置入补片(Bard KUGEL MESH 11 cm×14 cm)覆盖腹股沟区，使补片充分弹开后覆盖耻骨肌孔，TEP的腔镜直视下排气退镜。遇有气腹时置入气腹针排气，减少术后补片移位可能。TAPP的在腹膜前置入补片到位后将腹膜瓣复位并用2-0可吸收线缝合，避免补片和内脏器官接触。

2 结 果

本组23例病例，采用完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)15例和经腹腔腹膜外腹腔镜疝修补术(TAPP)8例手术均顺利完成，无1例中转开腹，术中补片未用钉枪固定。术后均未使用镇痛剂，本组23例中有2例出现腹股沟血清肿，经穿刺抽液后治愈；未出现术后疼痛和感染等并发症，随访1～30个月均未见复发。

3 讨 论

腹腔镜腹股沟疝修补术始于20世纪90年代初期，其原理是在腹膜前间隙植入一块足够大的补片，覆盖整个肌耻骨孔，理论上可以将复发率降至最低[3]。该项新技术与传统手术相比具有疗效好、损伤小、恢复快、并发症少和复发率低等优点，其手术方法有腹腔内补片植入术(IPOM)、经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)、完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)。IPOM术式简单易行但因花费巨大在国内很少开展。目前国内开展的术式以TEP和TAPP为主。手术中将补片展平于分离出的腹膜前间隙,覆盖耻骨肌孔。补片是否需要金属钉固定目前还存有争议。有学者[4]认为补片固定是必需的，特别是与耻骨结节及耻骨疏韧带的固定。国内李健文等[3]学者建议对于较大的直疝缺损、>4 cm的斜疝缺损和有下腹部手术史者，可将补片与耻骨结节固定。

金属钉固定补片是为减少疝复发而采取的一项措施，但它会增加术后疼痛和血肿的发生率，而且固定材料昂贵，增加手术成本[5]。作者原先用非定型补片(ViproII、Visilex Mesh或Soft Mesh)用于TEP手术中，曾发生因未固定补片术后补片从直疝三角突出移位造成疝的复发，所以采用非定型补片做TEP手术，常规用钉枪作三点固定(耻骨结节、耻骨疏韧带及髂前上棘)，手术时间和整体费用都比不用钉枪固定的手术有所增加。虽然手术中固定补片时避开了疼痛三角的神经(股外侧皮神经和生殖股神经)，但是还有部分患者术后发生修补区域慢性疼痛[6]。

Kugel补片是1994年Kugel医生依据腹腔镜手术原理设计出开放手术的腹膜前腹股沟修补术专用补片，为一两层单丝聚丙烯编织网片和另一平片组成,两层网片由直径不等的椭圆形网片以单丝弹力环结合。弹力环有助于保持网片形状并适合不同的腹股沟结构，补片同时覆盖了内环、海氏三角和股环，一次性修补覆盖整个肌耻骨孔，适合巨大腹股沟疝及复发性疝, Kugel一组808例患者复发率仅为0.55%，且近3年无1例复发[7]。

作者将原先用于开放手术的Kugel补片用于巨大腹股沟疝的腹腔镜疝手术，充分利用其单丝弹力环椭圆形网片自动弹开的特性，即使术后腹压升高补片也不会从疝环突出移位造成疝的复发，可以避免因钉合固定误伤血管、神经，防止手术出血、血肿、术后疼痛和神经感觉异常等并发症，还可简化手术操作，降低费用，很好地解决了巨大腹股沟疝的腹腔镜疝手术最棘手的问题[8-9]。本组23例病例，术中分离出腹膜前间隙后从脐下10 mm的第1套管将Kugel补片置入, 并充分弹开, 补片下方遮盖耻骨、内侧超过中线、外侧超过斜疝内环口、上方在联合腱以上,同时覆盖斜疝、直疝、股疝的发生部位，补片铺平时使补片位于疝囊前，以防疝囊穿入肌耻孔引起复发。

当然,腹腔镜疝修补手术的成功与否和医生的经验水平、疝的类型和患者的病史都有关系。本组23例中巨大腹股沟疝尝试用Kugel补片行腹腔镜疝手术都获得了成功,随访1～30个月均未见复发, 适合临床工作中开展使用。

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[3] 张云.腹股沟疝手修补术后复发的原因及再手术治疗[J].上海医学, 2011, 34(11): 869.

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[5] 刘伟红.腹腔镜腹股沟疝修补术网片钉合技术与免钉合技术疗效的系统比较[J].第二军医大学学报, 2010, 31(12): 1337.

[6] Li J, Zhang Y, Hu H, et al.Preperitoneal groin hernia repair with Kugel patch through an anterior approach[J].ANZ J Surg, 2008, 78(10): 899.

[7] Kugel R D.Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, andsutureless, inguinal herniorrhaphy[J].Am Surg, 1999, 178(4): 298.

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[9] 王汉宁, 向国安, 肖金丰, 等.腹腔镜腹股沟疝修补术治疗成人腹股沟复发疝: 附48例报告[J].南方医科大学学报, 2009, 29(4): 776.