体部立体定向放射治疗52例早期非小细胞肺癌的临床观察

张淑莲 马 武 景文江 杨晓君 范志刚 王金凤 马 军 齐宝华

早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者约占所有 NSCLC患者的30%［1］，对早期非小细胞肺癌患者手术是首选根治方式［2］，但约有65%的早期NSCLC患者因年龄、医学原因不能或不愿接受手术治疗［3］。对于这部分患者，放疗是其首选治疗方法，立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)能使肿瘤区域得到高剂量照射而对周围正常组织照射较少，明显提高了不能手术早期非小细胞肺癌患者的治疗效果。自2006年8月-2009年9月我们采用体部立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌52例，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

52例经病理组织学和(或)细胞学检查证实的NSCLCⅠ-Ⅱ期初治患者，年龄47～81岁，中位年龄66岁。因合并内科疾病未能手术者33例，家属或患者拒绝手术治疗19例。按TNM分期(WHO1997):ⅠA期22例，ⅠB期11例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。男性35例，女性17例。病理类型:鳞癌39例，腺癌9例，腺鳞癌2例，大细胞癌1例。中央型肺癌32例，周围型肺癌20例。卡氏评分均≥80分。

1.2 治疗方法

放射治疗方法:患者仰卧位于立体定位体架上，负压真空垫固定。CT增强扫描，其层厚各为5 mm。扫描数据输入治疗计划系统制定治疗计划。影像可见肿瘤勾画大体肿瘤体积(GTV)，包括原发肿瘤 GTV(GTV-primary，GTV-P)和区域转移淋巴结GTV(GTV-nodes，GTV-N，CT≥1 cm 判断为淋巴结阳性)，GTV-P在肺窗勾画，GTV-N在纵隔窗勾画。临床靶体积(CTV)在 GTV基础上上外扩5 mm;计划靶体积(PTV)在CTV基础上向上下各扩10 mm、前后左右各扩5 mm形成。并勾画肺、心脏、食管和脊髓。时间-剂量分割方式为4.5～6 Gy/次，每天1次，每周5次，共8～12次，总剂量48～56 Gy。用剂量体积直方图(dose-volume histograms，DVH)和等剂量曲线综合评价。治疗以50%～70%等剂量线作为处方剂量线包括90%PTV。正常组织接受剂量限制，其中脊髓最大剂量点≤30 Gy，相当于常规分割时总剂量43 Gy;全肺V20＜25%;食管最大剂量点＜50 Gy，食管总剂量≤40 Gy;心脏平均受量≤35 Gy。计划满意后，采用上海伽玛星公司生产的陀螺刀(陀螺旋转式60Co放射外科治疗系统)进行治疗。放疗过程中每周检查血常规，平时给予生物免疫及支持对症治疗。

1.3 随访观察

患者在放疗结束后1个月接受基线评估，第1年每2～3个月1次，第2～3年每3～6个月1次。随访通过复查胸部CT、常规肺功能、腹部B超、头颅MRI和全身骨显像(每半年1次)，评估复发、转移情况、疗效和不良反应。观察其局部控制率、生存率和不良反应。肺部原发病灶治疗后的评价根据实体瘤的疗效评价标准［4］:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。放射反应评价分别按照美国放疗协作组(RTOG)早期放射反应评价标准和欧洲放疗协作组(EORTC)晚期放射反应评价标准进行分级评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件，采用Kaplan-Meier法计算肿瘤局部控制率、疾病生存率，显著性检验采用Logrank检验。

2 结果

2.1 疗效

52例患者均完成治疗，随访率100%。所有患者随访从治疗日开始到3年或死亡日为止。治疗结束后3～6个月，完全缓解率80.8%(CR 42例)，部分缓解率17.3%(PR 15 例)，稳定率1.9%(SD1 例)，总有效率(CR+PR)为98.1%。1、2、3年疾病局部控制率分别为100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年总生存率分别为 96.0%、92.3%、82.7%。因肿瘤相关性死亡 4例，其中1例死于原发灶复发及纵隔淋巴结转移，1例死于原发灶复发及肺内广泛转移，1例死于脑转移，1例死于多发肝转移。因其他内科疾病死亡5例，其中3例死于严重肺部感染，1例死于心血管疾病，1例死于脑血管意外。

2.2 不良反应

早期放射反应:Ⅰ级急性放射性肺炎10例，Ⅱ级放射性肺炎5例，Ⅰ级急性放射性食管炎5例，Ⅱ级放射性食管炎2例，骨髓抑制及急性心脏损伤各1例，未见Ⅲ级不良反应。晚期放射反应:主要为放射性肺炎和食管炎，Ⅰ级放射性肺炎1例，Ⅱ级1例，放射性食管炎Ⅰ级1例。经相应处理后症状消失，无明显并发症发生。

3 讨论

陀螺刀设备作为SBRT技术中的1种，它利用肿瘤细胞相对于正常组织细胞对放射线更敏感的原理，采用60Co钴发出的γ射线，用几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量γ射线集中于顶照靶点，致死性地摧毁靶点内的肿瘤组织。同时，陀螺刀设备中的154枚放射源发出的γ线束由于采用旋转聚焦照射方式，提高放疗增益比，使人体正常组织所受到的照射较小，从而达到杀死病灶组织，保护正常组织的治疗目的［5］。

早期NSCLC放疗最主要的失败原因是局部肿瘤未控或复发［6］。NSCLC放疗中的剂量效应关系早已受到广泛的关注，多数资料支持高剂量放疗的必要性［6-8］。Fletche［9］表明，根治一个直径 5 cm 的 NSCLC约需80～100 Gy的剂量，如此高的照射剂量是常规放疗难以达到的。李宏奇等［10］认为在早期非小细胞肺癌治疗中，SBRT具有剂量高度集中，剂量分布不均匀的特点，用50%～70%等剂量线作为处方剂量线包括PTV，靶区内的剂量分布调整空间比较大，实现了“靶中靶”式剂量递增放射治疗，既满足了GTV的高剂量要求，相对生物剂量(BED)≥100 Gy，同时也使PTV外的正常组织在可耐受剂量以下。并且，常规放疗时间一般需要6～7周，放疗后非小细胞肺癌的再增殖起始时间多出现在3～5周后，采用SBRT多在2周左右完成治疗，避免了肿瘤细胞发生加速再增殖。

一项2003例不能手术的Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者接受单纯常规放疗的回顾性分析显示:CR率33%～61%，局部失败率6% ～70%［11］。张莉等报道了3D-CRT治疗早期非小细胞肺癌的1、2、3年疾病局部控制率分别为100%、92%、59%，1、2、3年肿瘤相关生存率分别为88%、60%、36%，并且≥Ⅱ级的放射性肺炎为18%［12］。夏廷毅等［13］治疗43 例早期 NSCLC，以50%等剂量线，5 Gy/次，5次/周，边缘剂量为40～50 Gy/2周，1、2、3 年疾病局部控制率分别为 93.3%、81.7%、81.7%，1、2、3 年生存率分别为 87.61%、77.81%、77.81%。潘雪峰等［14］用立体定向放射治疗112例非小细胞肺癌，其肿瘤6个月和1年的控制率分别为98.8%、92.3%，生存率分别为 100%、94.9%。任正婷等［15］报告了伽玛刀立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌，其1、2、3年局部控制率分别为100%、95%、95%。本研究中我们采用SBRT中的陀螺刀系统治疗早期非小细胞肺癌52例，1、2、3年疾病局部控制率分别为100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年总生存率分别为96%、92.3%、82.7%，2级以上放射性肺炎为9.6%，结果也非常令人满意。综上所述，SBRT治疗早期非小细胞肺癌较常规放疗、3D-CRT具有更强的优势，局部疗效明显、确切，治疗安全，不良反应轻，可能成为治疗不能手术的Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌的标准治疗模式。

当然，对于SBRT是近代放射治疗飞速发展的结果，其远期效果及远期并发症有待我们继续观察。但Ⅰ～Ⅱ期NSCLC，手术治疗5年生存率为33% ～55%［16］。Onishi等［17］对 14 个中心的 257 例 I期NSCLC患者采用SBRT治疗，5年生存率为70.8%，放射性肺炎≥2级出现率为5.4%。达到了与手术相媲美的效果。但其适应症更广，并能明显减少患者痛苦，提高患者生存质量，值得大家进一步研究推广。

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