腹腔镜疝修补术的应用及展望

岳朝辅，陈晓鹏

(皖南医学院弋矶山医院肝胆一科，安徽 芜湖 241000)

疝是多发病，发病后对人们的正常生活造成不同程度的影响，严重者疝内容物嵌顿，甚至发生绞窄导致肠管等内容物坏死而造成严重后果。而手术修补是其最有效的治疗手段，手术方式有传统张力修补和开放性无张力补片修补。20 世纪90年代后腹腔镜技术在普通外科各领域广泛应用，腹腔镜疝修补的有效性、安全性得到确认［1］。也随着术后异物感少、疼痛轻、恢复正常活动时间短，复发率低等优点，腹腔镜疝的修补手术应用越来越常见。

1 腹腔镜腹股沟疝修补

腹股沟疝是腹外疝最常见的类型，传统开放性修补术复发率达10%～15%。可因修补张力，缓慢恢复，长期牵扯等原因导致修补的失败。自补片无张力疝修补术的实施，腹股沟疝手术后复发率下降到0.3%以下，克服了传统腹股沟疝张力修补术的高复发率等特点［2］。1982年Ger 首次利用腹腔镜完成单纯内环口关闭术。其后相继有学者发明了以经腹腔内法 (intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、经腹膜前法 (transabdominal preperitoneal repair，TAPP)、全腹膜前法(totally extxaperitoneal repair，TEP)为代表的腹腔镜腹股沟疝修补术。因其术后恢复、术后疼痛方面明显优于开放手术［3］，且具有安全性、稳定性、低复发率等优点而得到广泛应用。IPOM 因可能导致腹腔内黏连等并发症，临床上多不建议用于初发疝，而对于经开放和TAPP 或TEP 修补多次复发的患者，其可能是一种最好的选择。2009年，欧洲疝治疗指南就指出TAPP 及TEP 是治疗成人腹股沟疝的最好手段［4］。

1.1 TAPP 和TEP 的适应证及禁忌证 TAPP 适用于各种类型疝，尤其对双侧疝、复发疝、复合疝和隐匿性疝有明显优势。对双侧疝，TAPP 不需要行双侧切口，减少了感染等并发症，缩短了手术时间。对复发疝，因原有腹股沟正常结构已经破坏，再次行开放式手术易致神经、血管损伤，手术难度增大;TAPP 不需要解剖原破坏的腹股沟组织，手术难度、再复发率降低，并发症减少。对复合疝、隐匿性疝，腹腔镜下能清晰显示，不易漏诊。

TEP 和TAPP 适应证基本相同，除怀疑隐匿性疝之外，在有经验的术者优先选用TEP，减少术后并发症。对TAPP、TEP 都慎用于巨大完全性阴囊疝、难复疝、嵌顿疝、较窄疝、滑疝、腹腔积液、凝血障碍。一般认为，有下腹部手术史，腹腔可能存在严重粘连，腹腔镜手术易增加并发症者，应为TAPP 禁忌证;存在下腹部患侧手术史，有严重瘢痕应为TEP 禁忌证。有放疗史，不能耐受全麻者，存在明显出血倾向者，全身感染或腹膜炎、腹腔内感染的患者应列为TAPP 和TEP 手术的共同禁忌。

1.2 TAPP 技术要点 TAPP 一般采用全身麻醉，各种麻醉对心、肺功能、消化道、泌尿道等系统都会产生一定程度的影响，出现血压变化、肺功能异常、恶心呕吐、尿潴留等异常，因此术前应排空膀胱或直接留置导尿等准备，术中应严格监护，尤其在老年体弱患者，以便减少术中、术后并发症。体位一般取头低足高位(15°～20°)，腹内压多控制在10～12 mmHg。

TAPP 疝修补术的理念是来自Stoppa 腹膜前修补理念，即在Retzius 间隙和Borgros 间隙之间，耻骨肌孔部位置入补片，通过腹内压作用将补片顶到腹壁而补足腹股沟区的薄弱、缺陷而达到修补的效果［5］。虽然TAPP 已经成为一项成熟的技术，但为减少并发症和复发等不良后果，操作者术中应注意:(1)腹膜切开游离要求在正确的层次，保证足够的面积，还应注意避免膀胱、腹壁下动脉的损伤。在疝囊处粘连严重或较深、较大者可横断疝囊。置片完成后应完全关闭腹膜防止与腹腔内容物接触导致粘连性肠梗阻或肠瘘等发生;(2)补片应置于耻骨肌孔部，完全展平，防止卷曲;(3)男性精索血管、输精管或女性子宫圆韧带应充分游离;(4)避开危险三角、疼痛三角和死冠，即避开输精管和精索血管之间、输精管和髂耻束之间以及腹壁下血管的吻合支和闭孔血管形成的吻合环区域。

足够大的补片合理地覆盖及固定在整个后壁是防止疝复发的关键，Phillips等报道腹腔镜疝修补术复发和术者操作失误息息相关，其复发原因多由补片面积太小及补片移位、卷曲等导致。对补片的选择，应根据不同的患者而定。一般选择(8～12)cm × (12～15)cm 大小不等的补片，但要求补片植入后应覆盖整个耻骨肌孔，在腹膜和腹壁间，外到髂前上棘平面超内环口外、内过中线，上超出疝环口2 cm 以上，下至股环最下方2 cm 以上。钉合器对补片的固定多在髂耻束、耻骨梳韧带、腹横肌腱膜弓、疝环上方，疝钉2～5枚，也有腹腔镜技术熟练者直接缝合固定，降低了手术费用。最近有研究者发现，免钉合网片患者与钉合网片的患者比较，其术后复发率、并发症发生率差异无统计学意义。国内也有学者倡导，腹腔镜腹股沟疝修补时，并不是必需钉合网片，但补片面积必须足够覆盖后壁整个薄弱区［6］。

1.3 TEP 技术要点 多数学者认为TEP 和人体解剖结构更符合，是常规腹腔镜腹股沟疝修补的首选术式［7］。TEP 多数采用全麻，但也有行硬膜外麻醉及局部麻醉者。TEP 和TAPP 手术的原理、修补层次、效果基本相同［10］，但TEP 需要建立腹膜前操作空间，应注意:(1)脐孔应避开致密的腹白线组织，多选在脐下方1.5 cm;(2)镜身推开组织间隙应选择在疏松的腹横筋膜深层和腹膜之间;(3)以耻骨联合、耻骨梳韧带、腹壁下血管为解剖标志建立正确、足够大的手术空间，分离腹壁下动脉时应保持在视野的上方。而关于腹膜前间隙的建立、疝囊的解剖及补片置入固定等和TAPP 相似，都应做到“精索成分腹壁化”、足够的解剖面积、补片的正确置入等。TEP 和TAPP 一样，补片也非必须钉合，最近有学者提出，利用巴德3DMax 补片其三维立体结构，符合腹股沟解剖结构特点，能很好贴合，完全覆盖耻骨肌孔，降低了手术风险性、并发症及术后复发率。

1.4 TAPP 和TEP 的比较。TAPP 和TEP 2 种手术方式的术式原理相同，在复发率、住院天数、并发症等差异无显著性［8］。TAPP 解剖标志清楚，操作空间大，操作难度相对较低，技术易掌握;但TEP 不切开和关闭腹膜，可选择巴德3DMax等不订合补片，降低手术和住院费用［9］。在隐匿性疝方面，TAPP 更容易检测出。对CO2的清除，TEP要求术中通气量范围为9～22.6，TAPP 为7.7～11.5，且TEP 因在腹膜前疏松间隙内操作而易造成局部高压，CO2气体在皮下组织弥散和吸收，会出现高CO2血症、酸中毒等并发症，增加了手术及麻醉风险，因此TAPP 更适合于慢性肺部疾病等肺功能欠佳的患者。

1.5 TAPP 和TEP 的并发症 TAPP 和TEP 最常见的并发症有尿潴留、感染、睾丸炎、睾丸萎缩、血清肿等。关于尿潴留，Bittner等指出限制术中静脉输液量、缩短手术时间、术前排空膀胱，TAPP 的尿潴留的发生率可低至0.5%。腹腔镜疝手术切口较小、补片位置较深，如果术前准备充分，术中严格无菌操作，术后感染一般较罕见，有学者指出术前未备皮感染平均发生率是术前备皮者的2.02 倍。而睾丸炎、睾丸萎缩一般发生在大而深、急性绞窄性、复发性疝等;对于这些修补困难的疝，应合理的选择手术方式，避免精索血管的损伤。对于血清肿，可能由分离面浅表血管和淋巴管渗出导致，术中谨慎解剖创面浅表血管和淋巴管能减少血清肿的发生率。

2 腹腔镜在小儿疝治疗中的应用

腹腔镜下疝囊高位结扎术被认为是小儿腹股沟疝治疗的金标准［10］。腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝安全、可靠，恢复快，创伤小，切口隐蔽，复发率低，并发症少，易发现双侧疝及隐匿性疝。主要适用于1～13 岁的患儿，慎用于便秘、腹内压升高的患者，但症状解除后可择期手术，而对嵌顿疝不能复位伴鞘膜积液者应禁用。腹腔镜下高位结扎术和传统开放手术一样，存在医源性隐睾、术中损伤精索血管、术后睾丸鞘膜积液等并发症，但其复发率明显减少，多为操作不当引起。

3 腹腔镜在腹壁切口疝治疗中的应用

切口疝是一种不能自愈，且还能不断扩大引起四周肌肉萎缩而循环恶化的疾病，手术补片修补是其标准的治疗方法，也是最有效的治疗手段。腹腔镜腹壁切口疝补片修补术优点:(1)对切口疝中薄弱的腹壁组织、切口旁组织得到最大程度的保护;(2)置入腹腔的补片能很好地分散腹内压力;(3)发现隐匿性切口疝，减少术后复发机会;(4)良好的视野和足够的空间减少肠管等损伤率。从而降低了其术后复发率、并发症发生率，缩短了手术恢复期，尤其是在巨大疝、复杂疝及复发疝治疗上尤为明显。

4 腹腔镜在其他疝治疗中的应用

脐疝及脐旁疝是成人最常见的自生性疝，约占成人腹壁疝的6%，其发病原因多为长期腹内压增高所致，一般不能自行愈合，并且存在嵌顿等风险，因此应择期手术治疗。目前常用的手术方式有Mayo 手术、开放式无张力修补术、腹腔镜下直接缝合修补术以及腹腔镜下无张力脐疝修补术。对于Mayo 手术和腹腔镜直接缝合修补术，术后疼痛明显、复发率高。无张力疝修补术复发率虽然降低，但是切口感染、积液等早期并发症和Mayo 术相比，未见明显改善。近年，随着防粘连生物补片的应用，出现了腹腔镜下无张力疝修补术治疗脐疝，具有安全、有效等特点，术后疼痛不适、术后浆液肿、血清肿及切口感染等并发症明显降低，更符合生理学特点。

十二指肠旁疝是一种临床上较罕见的先天性腹膜内疝，因解剖位置特殊，诊断和治疗较困难，长时间延误诊断，易发生绞窄性肠梗阻、肠坏死，甚至增加了患者死亡率等风险。熟悉和掌握其特有的解剖学特点是诊断和治疗必不可少的步骤。但由于其罕见性，对于许多临床工作者都是一盲点，诊断性腹腔镜的利用可以在最小创伤下明确诊断，并进一步探知疝的位置、关键血管与腹侧缘和疝周的解剖关系。如充分识别和掌握解剖关系，有一定经验者可安全施行腹腔镜修补术。

对于其他一些罕见疝如输尿管坐骨疝等，腹腔镜修补术也成为其治疗的一种手段，并取得了良好的临床效果［11］。总之，腹腔镜疝治疗具有直视下深层次操作且微创的特点，是一种恢复迅速、安全、疗效明确的治疗方法，对罕见疝具有其他术式不可替代的特殊诊断价值，值得进一步研究学习、推广。

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