腕背桡侧入路掌侧“T”型钢板内固定治疗巴尔通掌侧型骨折

2014-04-04 16:31:42凌长敦
实用骨科杂志 2014年7期
关键词:掌侧桡侧腕关节

凌长敦

(广西防城港市上思县人民医院,广西 防城港 535500)

桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位称为巴尔通(Barton)骨折,占桡骨远端骨折的1.3%[1]。根据远端骨折片及腕关节的移位方向Barton骨折可分为掌侧型和背侧型,其中以背侧型多见。背侧型多数可行手法复位外固定治疗,但是掌侧型因为外固定维持复位比较困难,需要手术治疗。经掌侧入路“T”型钢板内固定是治疗掌侧型Barton骨折的主要手术方式,其临床效果已经获得了广泛认可,但是因掌侧入路要涉及正中神经和桡动脉等重要血管神经,使血管神经损伤的概率升高。为了降低手术风险和术后并发症,作者设计本研究采用腕背桡侧入路掌侧“T”型钢板内固定治疗掌侧型Barton骨折,旨在探索一种更加安全简单的手术入路,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月至2013年3月广西防城港市上思县人民医院接收手术治疗的巴尔通掌侧缘骨折患者20 例,其X线片显示:桡骨远端掌侧缘骨折,斜行骨折线通过关节面,骨折远端三角形骨折片与腕骨一同向掌侧及近侧移位,腕关节脱位。其中男14 例,左侧8 例,右侧6 例,女6 例,左侧3 例,右侧3 例;年龄16~72 岁,平均46.7 岁;致伤原因:摔伤12 例,车祸伤6 例,高处坠落伤2 例;合并头胸腹部损伤1 例,左股骨干骨折1 例,右腓骨骨折1 例,同侧肱骨干骨折1 例,正中神经卡压1 例;陈旧性骨折2 例,最长3个月,新鲜骨折受伤时间为0.3~22 h,平均5.3 h,其中AO分型中B2.2型11 例,B2.3型9 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉成功后,患者取仰卧位,患肢置于手外科手术台上,捆扎止血带,常规消毒铺巾,以第1掌骨基底部鼻咽壶为起点,经桡骨茎突桡掌侧再斜向腕背桡侧做“Z”形切口,再沿桡骨桡侧向上延长约8 cm,依次切开皮肤、皮下组织和筋膜,注意保护桡神经浅支及头静脉,于桡骨茎突拇短伸肌腱的桡侧切开腕背韧带,将桡侧腕长短伸肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、拇长展肌腱所在的肌腱鞘管行骨膜下剥离并牵向桡侧,将肱桡肌腱行骨膜下潜行剥离并牵向掌内侧,显露骨折端,对陈旧性骨折首先剥离骨痂,清理骨折端机化血肿及微小游离的骨碎片,显露原来的骨折轮廓,纠正骨折尺侧或桡侧移位后,于掌侧放置“T”型钛合金钢板,将钢板横行部分放置于远端骨折片,在远侧孔拧入1枚短小松质骨螺钉,临时固定骨折片,再将钢板和骨折片一起推向远侧,纠正重叠移位,在检查骨折已达解剖复位后,在骨折近端拧入皮质骨螺钉固定,远端拧入松质骨螺钉固定,将原短小松质骨螺钉更换为正常长度松质骨螺钉。松止血带查看有无活动性出血,彻底止血,C型臂检查确认满意后,放置引流条,逐层关闭切口。

1.2.2 术后处理 患者无需石膏外固定,术后抬高患肢,常规给予抗生素预防感染及脱水消肿治疗。术后第1天指导患者进行指间关节和掌指关节功能锻炼,术后第2天指导患者在健手的帮助下进行腕关节功能锻炼,遵照循序渐进的原则,从腕关节被动活动逐渐过渡到主动活动。

1.2.3 观察指标 记录手术时间、术后并发症及骨折愈合时间,观察腕关节功能恢复情况;于术后第1周摄X线片检查骨折复位和内固定的稳定情况;于术后第8、12、24周摄X线片检查骨折愈合情况,并在X线片上测量桡骨关节面掌倾角、尺偏角。

1.2.4 评价标准 采用放射学Lidstrom评分标准[2],从掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度和关节面平整程度等方面评价术后桡骨关节面恢复情况;采用Gartland-Werley评分标准[3],从患者的主观不适、手的握持力及腕关节各方向活动度等方面评价腕关节功能恢复情况。

2 结 果

术后随访6~28个月,平均14.3个月,手术时间62~73 min,平均67.2 min;骨折愈合时间8.1~9.3周,平均8.4周;术后有1 例患者出现肌腱黏连,经功能锻炼后恢复,无神经血管损伤、内固定物松动、断裂等严重并发症发生;术后1周X线片检查示掌倾角9°~19°,平均11.5°,尺偏角17°~25°,平均22.6°,桡骨轴向无短缩;术后第24周时桡骨关节面Lidstrom评分,优12 例,良7 例,差1 例,优良率95.0%。腕关节功能Gartland-Werley评分,优11 例,良8 例,差1 例,优良率为95.0%。

3 讨 论

掌侧型Barton骨折是一种非常少见的桡骨远端骨折,其受伤机制一般分为两种,一种为跌倒时,前臂旋后,腕关节屈曲,手背着地受伤,暴力通过腕骨传递,撞击桡骨远端关节面掌侧缘发生骨折;另外一种为前臂旋前,腕关节背伸,手掌着地受伤,由桡腕关节韧带牵拉造成的桡骨远端关节面掌侧缘撕脱骨折[4]。由于掌侧型Barton骨折属于关节内骨折,骨折要求解剖复位,既往有很多关于此型骨折实行手法复位外固定失败的报道,究其原因可能与以下两种原因有关:其一,由于骨折线与桡骨纵轴几乎平行,当腕部肌肉收缩时,骨折近端与外固定均不能提供有效的纵向阻力,易导致骨折块和腕骨一同向近端移位,使骨折再移位,因此手法复位较易但是外固定维持复位位置困难[5]。Nakanishi对Barton骨折进行临床研究发现当关节面移位小于1 mm时,应力对腕关节功能影响不大;当关节面移位大于2 mm时,腕关节的应力将增加30%~50%,同时应力中心会转移到尺骨,导致腕关节的位置和运动发生变化,造成腕关节结构紊乱,最终发生创伤性关节炎,影响关节功能[6]。Rubin等[7]学者认为腕关节的关节内骨折,只要骨折片移位超过1 mm就会导致关节出现疼痛、僵硬,推荐对Barton骨折进行早期切开复位内固定,以重建桡骨远端关节面的正常解剖结构。其二,外固定限制了腕关节的活动,无法进行早期功能锻炼,易导致关节僵硬,影响关节功能。Kumbaraci等[8]学者对Barton骨折患者分别进行手法复位外固定和切开复位内固定治疗,结果显示行切开复位内固定的患者腕关节功能恢复明显优于手法复位外固定组患者。

目前,掌侧型Barton骨折手术方式主要有切开复位内固定、外固定架和关节镜辅助下的复位固定等[9]。虽然关节镜技术发展迅速,但是腕关节镜因操作复杂,很难推广应用。Abe等[10]比较腕关节镜手术与切开复位内固定手术治疗掌侧型Barton骨折,结果显示两种治疗方式的治疗效果无显著差异,因腕关节镜操作复杂困难,推荐切开复位内固定手术治疗掌侧型Barton骨折。可调节外固定架主要用来治疗粉碎性,断端骨缺损需植骨的Barton骨折,Gradl等[11]学者对比外固定架和切开复位钢板内固定手术治疗掌侧Barton骨折,结果显示两者在复位满意度及维持方面无显著差异,但是从术后腕关节功能恢复情况看,其更倾向于切开复位钢板内固定手术治疗Barton骨折。最近几年,切开复位复位“T”型钢板内固定手术已经成为治疗掌侧型Barton骨折的主要手段,其适用于大多数AO分型中B型和C型(C3型除外)患者[12]。切开复位“T”型钢板内固定主要有两种术式,一种为腕背侧入路背侧“T”型钢板内固定术,一种为掌侧入路“T”型钢板内固定术。但是因背侧入路需经过指伸肌腱鞘,容易导致术后肌腱黏连,另外钢板置于腕背侧容易导致拇长伸肌腱磨损甚至断裂,而且背侧为非张力侧固定,不符合生物力学要求,已经基本无人使用[13]。因桡骨掌侧较平坦易放置钢板且为张力侧因此掌侧入路“T”型钢板内固定手术成为目前最为常见的手术方式,但是掌侧入路要向尺桡侧分别牵开正中神经和桡动脉,常见关于此入路神经血管损伤导致的鱼际感觉障碍、手指掌面桡侧两指半麻木、切口血肿、腕管综合症的相关报道。Tarallo等[14]学者采用掌侧入路“T”型钢板内固定手术治疗Barton骨折,其优良率达到92%,但是有13%的患者发生正中神经损伤。为了降低掌侧入路神经血管损伤发生的概率,作者采用腕背桡侧“Z”形切口入路,该入路位置表浅,可较快的显露骨折端,并且此入路直接在骨膜下剥离避免了血管神经损伤的概率。作者在使用此入路手术时总结了以下几点经验:a)尽量避免大范围的剥离背侧骨膜,因为桡骨远端骨折块的血运基本上来自背侧;b)切口尽量靠桡侧,避开桡神经浅支,在腕关节平面保持做骨膜下剥离,桡动脉很难受到损伤;c)因桡骨远端骨折属松质骨,而且老年患者多伴有骨质疏松,采用器械撬拨复位易导致远端骨折块进一步破碎,加大复位固定的难度,应尽量避免,作者在纠正尺桡侧移位的基础上,将“T”型钢板的横行部分放置于远端骨折块,并用短小的螺钉予以临时固定,将钢板与远端骨折块这一临时复合体一起推向远端来复位重叠移位,避免了器械撬拨可能带来的继发性损伤。d)术后不需辅助外固定,早期进行功能锻炼,防止因局部组织黏连,关节僵硬导致的关节功能受限。

本研究结果显示,术后24周时评价桡骨关节面和腕关节功能优良率均达到95%,并且本研究中无一例患者出现神经血管损伤并发症,这说明通过腕背桡侧入路掌侧“T”型钢板内固定手术治疗掌侧型Barton骨折具有良好的临床疗效,且安全性较高,是掌侧型Barton骨折可靠地治疗选择。

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