下胫腓韧带联合分离的治疗进展

李乾，尹芸生

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

踝关节骨折在日常生活中非常常见，据统计，在所有踝关节骨折和需要手术治疗的踝关节骨折的病例中，伴有下胫腓韧带联合损伤的比例分别占10%和20%[1]。临床中由于对踝关节下胫腓韧带联合损伤认识的不足，导致诊疗方面存在很多误区。下胫腓韧带损伤常导致距骨外移和踝关节不稳，尸体研究发现：当距骨向侧方移动1 mm时，胫距关节连接区域减少42%[2]。下胫腓韧带联合损伤会导致踝关节稳定性下降、踝关节疼痛，而治疗不当或漏诊常会导致疼痛、关节活动受限、创伤性关节炎等，给患者带来身体与精神的痛苦与负担。除规范诊断标准、详细体格及影像学检查外，更重要的是通过治疗缓解患者病痛。骨科医师对下胫腓韧带损伤的治疗既有赖于其对骨损伤范围的认识，还有赖于对解剖结构的熟识和损伤机制的认识。本文着重阐述当前下胫腓韧带联合的治疗进展。

1 下胫腓韧带联合解剖学基础

下胫腓韧带联合是一个纤维性关节，是相邻的远端胫骨与远端腓骨由骨间膜与韧带所构成的韧带联合体。下胫腓韧带联合由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓骨间韧带及下胫腓横韧带构成。下胫腓横韧带有时候被认为是第四条韧带，但是一些文献认为它是下胫腓后韧带的连续[3]。此外，有文献认为在下胫腓横韧带下还存在一条独立的韧带，称为踝间韧带[4]。荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心尸体标本解剖得出结论，下胫腓韧带联合包括：四条韧带，韧带联合间隙，胫腓骨骨性连接，胫腓骨间滑囊皱襞[5]。下胫腓韧带联合体可以被认为由两个三角形所连接而成，凹陷三角形由胫骨前结节、胫骨后结节和二者之间的凹陷的胫侧切迹，凸起三角形由腓骨内侧面、腓骨前结节和可以忽略不计的腓骨后结节构成。两个三角形基本位于同一平面，凸起的腓骨远端切迹与凹陷的胫骨远端切迹互补，两三角形之间由四条下胫腓所连接[6]。

2 下胫腓韧带联合损伤的机制

下胫腓韧带损伤常发生于踝关节创伤后，伴或者不伴踝关节骨性结构损伤。踝关节骨折分型有Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型；Danis-Weber B型骨折中约有50%伴下胫腓韧带损伤，而几乎所有Danis-Weber C型骨折均伴有下胫腓韧带损伤[7]。Lauge-Hansen分型强调，在损伤瞬间足的位置和在此位置上变形力的方向会影响损伤的类型，而足的位置有旋前、旋后，变形力的方向有内收、外展和外旋。该分型有旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型。其中旋后内收型损伤平面在下胫腓韧带联合以远水平，不伴有下胫腓韧带联合损伤，故下胫腓韧带联合分离集中在另外3型[8]。

3 下胫腓韧带联合损伤的治疗

下胫腓韧带联合损伤的治疗涉及许多因素，如下胫腓韧带联合断裂的程度、伴随外踝或内踝骨折、腓骨骨折的分型及影像学对诊断的支持[9]。当深入了解了这些影响因素后，才可以作出最优的诊疗。一般情况下可将下胫腓韧带损伤的治疗分为保守治疗与非保守治疗，但无论选择何种治疗，恢复下胫腓韧带联合的解剖关系非常必要。

大部分孤立的下胫腓损伤选择保守治疗，虽然这样可能延长恢复时间[10，11]。早期认为所有下胫腓韧带联合都必须考虑行内固定，当涉及踝关节骨折时，Richter等[12]强调了三角韧带和下胫腓韧带后部的完整性。他们认为低位Weber C型骨折，如果腓骨骨折线在胫距关节面以上3～5 cm以内，同时三角韧带完整，下胫腓螺钉固定是没有必要的[13-16]。有学者[17]认为，一个稳定的踝关节结构可以分为三部分复合体，而这个复合体由内踝、外踝、下胫腓韧带联合共同组成，如果这3个中的2个是完整的或修复完整的，则踝穴就是稳定的。其中对内踝损伤伴有下胫腓损伤者，如果三角韧带深层未损伤，可仅需修复内踝而不用去修复下胫腓韧带。Weber A和Weber B型踝关节骨折移位常常是不需要下胫腓螺钉的，因为这三个整体结构是稳定的。而对于C型骨折来说，需要通过完整的影像学资料，甚至是术中稳定内踝或外踝后再进行相应的检查，决定是否稳定下胫腓。Bloemer等[17]认为，对于踝穴完整的下胫腓韧带损伤，通常给予膝下石膏治疗，乃至可以在石膏固定后负重数周康复治疗。有文献报道，有约15%的螺钉治疗下胫腓损伤是没有必要的[18，19]。

关于下胫腓韧带联合损伤的最佳治疗方案也在不断进步，目前下胫腓韧带联合损伤内固定的公认指证有以下两种：a)韧带联合损伤伴有不计划做内固定的腓骨近侧骨折和不能进行稳定的内侧损伤；b)超过踝穴顶近侧5 cm的韧带联合损伤。距踝关节3～5 cm的外踝骨折，且内侧损伤(三角韧带)不能修复者[20]。

在大部分Weber C型骨折或Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型骨折所带来的下胫腓分离，需要手术来治疗。而在手术过程中，需要判定下胫腓的稳定性，一般方法是选用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨并向外牵拉，如果向外侧移位超过3～4 mm，则需固定下胫腓韧带联合。术中X线片显示腓骨内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的清晰间隙应小于5 mm。

稳定下胫腓韧带的方法，下胫腓金属螺钉目前被认为是治疗的金标准，除此之外，还有生物可吸收螺钉、铆钉固定系统、下胫腓钩、U型钉、缝线直接修复、张力带系统、微孔钢板、缝合钮固定系统[21]、腓骨长肌腱的肌腱固定术修复下胫腓[22]。

常用的方法是螺钉或斜穿钢针经外踝进入胫骨远端，这些钢针或螺钉不仅能维持下胫腓关节的解剖复位，还能稳定和固定踝穴的外侧支持结构。AO组织主张下胫腓螺钉的固定位置应在胫骨远端关节面以上2～3 cm，平行于关节面，并向前内以冠状面为底呈20°～30°打入，以垂直于下胫腓关节，而低于此平面的固定则容易导致胫腓骨的骨性连接加大，即腓骨复位过度。同时主张应用全螺纹螺钉以中立位固定韧带联合。但有学者认为，拉力螺钉固定更可靠，选用拉力螺钉固定，可避免腓骨过度复位造成的踝关节背屈受限。但Tornetta的尸体研究中发现，在踝关节跖屈位时用拉力螺钉固定下胫腓韧带联合，并不影响背屈踝关节。

对于螺钉的型号、尺寸、长度目前尚没有统一定论。外科大夫选用的修复螺钉直径有3.5 mm与4.5 mm之分，而下胫腓螺钉的长度有穿透3层皮质和穿透4层皮质之分。Beumer等[23]设计的尸体标本实验中发现，3层皮质或4层皮质的固定在功能评分、疼痛、背屈方面差异没有统计学意义。而该实验的另外一个结论是正常轴向负重时，3.5 mm螺钉固定的下胫腓韧带是不牢靠的。Hoiness等[24]也得出了近似的结论。荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心在对荷兰共计207位矫形外科大夫和创伤外科大夫进行了关于下胫腓韧带联合分离的问卷调查，该调查得出：3.5 mm与4.5 mm螺钉在固定后都表现出充分的稳定性，在生物力学方面无明显差异，3.5 mm螺钉的使用率为86%，4.5 mm螺钉头部较大，在门诊手术室经皮取出较3.5 mm螺钉方便。从生物力学的角度来说，4层皮质固定使得被修复的下胫腓更加僵硬，限制了踝关节应力位的活动，增加了螺钉断裂的可能性[25]。Moore等[26]对127名使用3.5 mm螺钉修复下胫腓分离的患者进行了随访，结果表明3层皮质和4层皮质螺钉固定，在修复失败、断钉、取出时间方面无明显差异，但在发生断钉时，4层皮质螺钉更容易取出。生物可吸收螺钉在创伤手术中的应用逐渐广泛，其突出的优势是螺钉在一定的期限后会自动吸收，避免再次行内固定取出。术中螺钉固定时，AO组织主张足处于中立位时固定，有文献报道[27]固定时应保持足的背屈位，以防止术后背屈时限制腓骨正常的外旋。Laura等[28]的尸体标本研究结论：内固定时相对于整个踝关节而言，踝穴的增宽在中立位时及最大幅度背屈时可以忽略不计，这个结论的得出否定了下胫腓螺钉固定时需要将足处于背屈位的假设。

John等[29]的尸体研究发现，单纯缝合固定下胫腓韧带是不牢靠的，基于AO组织的固定技术，2枚螺钉所提供的稳定性优于1枚螺钉。韧带联合螺钉置入后，是否可以轴向负重？有文献报道称带钉负重的少数病例发生了断钉。Hansen[30]的尸体标本研究发现，4.5 mm螺钉完全轴向负重后下胫腓仍然比较稳定，但该实验未行3.5 mm螺钉的检验。而Stein等[31]的尸体标本生物力学研究建议：术后部分轴向负重，促进瘢痕组织的吸收和防止踝关节的不稳定。

对于螺钉何时取出仍有争议，既有主张允许负重前(术后6～8周)常规取钉者，也有直到骨折完全愈合时再取钉。6～8周取钉，减少患者出现疼痛、活动异常、断钉的症状。但过早取钉可引起下胫腓韧带的再次分离，Robert对一组25 例有踝关节骨折的患者进行研究，发现在负重前取钉有8%出现了韧带联合的再分离，建议保留螺钉至少12周[20]。有荟萃分析表明，保留螺钉和螺钉取出在功能上没有差异，一些患者在螺钉断裂或者螺钉松动后，在功能运动上与螺钉取出的患者没有差异。但6～8周的常规取钉，带来的并发症，如再分离和伤口感染概率增加。故在允许的情况下，尽量在骨折完全愈合、韧带完全修复后再取钉为宜[32]。

对于其他稳定下胫腓韧带的方法中，单纯缝合固定下胫腓韧带是不牢靠的[29]。近期广泛应用的缝合钮固定系统稳定下胫腓损伤，踝-后足评分量表(American orthopaedic foot and ankle society score，AOFAS)评分功能预后方面与下胫腓螺钉无明显差异，在早期活动和不需要再次行下胫腓螺钉取出方面有优势，但长期的成本效益问题未进行研究[21]。

关于下胫腓韧带损伤的修复，其治疗方案及技术不断取得新进展。最终目的是稳定下胫腓韧带联合关节，减少由此导致的疼痛、踝关节不稳、踝关节炎等并发症，提高患者的生存质量。

参考文献：

[1]Seitz WH Jr，Bachner EJ，Abram LJ，etal.Repair of the tibiofibular syndesmosis with a flexible implant[J].J Orthop Trauma，1991，5(1)：78-82.

[2]Harper M，Keller T.A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis[J].Foot Ankle，1989，10(3)：156-160.

[3]Bartonícek J.Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance[J].Surg Radiol Anat，2003，25(5-6)：379-386.

[4]Oh CS，Won HS，Hur MS.Anatomic variations and MRI of the intermalleolar ligament[J].AJR Am J Roentgenol，2006，186(4)：943-947.

[5]Hermans JJ，Beumer A，de Jong TA，etal.Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults：a pictorial essay with a multimodality approach[J].J Anat，2010，217(6)：633-645.

[6]Ebraheim NA，Taser F，Anatomical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments[J].Surg Radiol Anat，2006，28(2)：142-149.

[7]Hopkinson WJ，St Pierre P，Ryan JB，etal.Syndesmosis sprains of the ankle[J].Foot Ankle，1990，10(6)，325-330.

[8]Lauge-Hansen N.Ligamentous ankle fractures；diagnosis and treatment[J].Acta Chir Scand，1949，97(6)：544-550.

[9]Fites B，Kunes J，Madaleno J.Acute ankle syndesmosis injuries in athletes[J].Orthopedics，2006，29(4)：124-127.

[10]Boytim MJ，Fischer DA，Neumann L.Syndesmotic ankle sprains[J].Am J Sports Med，2012，31 (3)：177-184.

[11]Wright RW，Barile RJ，Surprenant DA.Ankle syndesmosis sprains in national hockey league players[J].Am J Sports Med，2004，32(8)：1941-1945.

[12]Richter J，Schulze W，Clasbrummel B.The role of the tibiofibular syndesmotic and the deltoid ligaments in stabilizing Weber B type ankle joint fractures-an experimental investigation[J].Unfallchrurg，2003，106(5)：359-366.

[13]Kennedy JG，Soffe KE.Dalla Vedova P.Evaluation of the syndesmotic screw in low Weber C ankle fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14(5)：359-366.

[14]Martin AG.Weber B ankle fracture：an unnecessary fracture clinic burden[J].Injury，2004，35(8)：805-808.

[15]Boden SD，Labropoulos PA，McCowin P.Mechanical considerations for the syndesmosis screw.A cadaver study[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(10)：1548-1555.

[16]Weening B，Bhandari M.Predictors of functional outcome following transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：102-108.

[17]Bloemer FW，Bakker FC.Acute Syndesmosis injury in Athletes[J].European Journal of Trauma，2006，32(4)：350-356.

[18]Harper MC，Keller TS.A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis[J].Foot Ankle，1989，33(10)：156-160.

[19]Benumer A，van Hemert WL.Niesing R，Radiographic measurement of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use[J].Clin Orthop Relat Res，2004(423)：227-234.

[20]Canale ST，Beaty JH.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京：人民军医出版社，2009： 2422-2423.

[21]Tim S.Acute distal tibiofibular syndesmosis injury：a systematic review of suture-button versus syndesmotic screw repair[J].Int Orthop，2012，36(6)：1199-1206.

[22]Marqueen T，Owen J.Nicandri G.Comparison of the syndesmosis staple to the transsyndesmot-ic screw：a biomechanical study[J].Foot Ankle Int， 2005，26(3)：224-230.

[23]Beumer A，Campo MM，Niesing R.Screw fixation of the syndesmosis：a cadaver model comparing stainless steel and titanium screws and three and four cortical fixation[J].Injury，2005，36(1)：60-64.

[24]Hoiness P，Stromsoe K.Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fracture：a prospective，randomized study comparing two methods of syndesmosis fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18(6)：331-337.

[25]Schepers T，van Zuuren WJ，van den Bekerom MP，etal.The management of acute distal tibio-fibular syndesmotic injuries：Results of a nationwide survey[J].Injury，2012，43(10)：1718-1723.

[26]Moore Jr JA，Shank JR，Morgan SJ，etal.Syndesmosis fixation：a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal[J].Foot Ankle Int，2006，27(8)：567-572.

[27]Inman VT.The influence of the foot-ankle complex on the proximal skeletal structures[J].Artif Limbs，1969，13(1)：59-65.

[28]Laura B，Alessandro R.Mauro G.The distal tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion.RSA-based study on intact，ligament injured and screw fixed cadaver specimens[J].Arch orthop Trauma Surg，2006，126(5)：304-308.

[29]John SX，William JH.The Tibiofibular Syndesmosis：evaluation of the ligaments structures.methods of fixation.and radiographic assessment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(6)：847-856.

[30]Hansen M，Le L，Wertheimer S.Syndesmosis fixation：analysis of shear stress via axial load an 3.5 mm and 4.5 mm quadricortical syndesmotic screws[J].J Foot Ankle Surg，2006，45(2)：65-69.

[31]Stein G，Eichler C，Ettmann L.Tibiofibular screw.fixation for syndesmotic ruptures：a biomechanical analysis[J].Surg Radiol Anat，2012，34(7)：593-597.

[32]Schepers T.To retain or remove the syndesmotic screw：a review of literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(7)：879-883.