骨科患者深静脉血栓防治与护理研究进展

倪 惠，王雪华，邵凤慧

(上海市浦东医院，上海 201300)

随着社会的老龄化、工业化和高速交通的发展，发生髋部和下肢骨折并需要进行手术治疗的患者越来越多，术后深静脉血栓形成的患病率也越来越高。深静脉血栓(DVT)形成不仅影响血液循环，造成患肢肿痛，更可能发生肺栓塞(PE)，危及患者的生命。如何预防减少DVT的发生和危害是骨科护理重点关注的问题之一。我国DVT的发生率逐年增高，但防治工作重视程度远低于发达国家［1］。目前还没有形成规范统一的预防、诊断、治疗和护理体系。为了借鉴已有经验，提高医护人员对下肢深静脉血栓形成机制的认识，有针对性地制定预防措施以减少骨科手术患者下肢深静脉血栓的发生。现将骨科深静脉血栓形成的防治及护理研究进展综述如下。

1 概述

1．1 深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后。研究发现，未采用任何静脉血栓预防措施的骨折后患者静脉血栓的发生率可高达到58%，其中骨盆骨折和胫骨骨折和股骨骨折的发病率分别为61%、77%和80%［2］。防治不当可能发生严重的并发症，如肢体坏死和肺栓塞，甚至猝死。下肢静脉血栓形成有不同的特点，可无任何临床症状，也可表现为下肢肿胀、麻木、发硬和皮肤青紫，发生后有极大的危险性，可出现血栓后综合征，甚至引起死亡。后期并发DVT综合征极易形成下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重，严重者将发生静脉性溃疡，甚至丧失劳动力，严重影响患者的生存和生活质量，是骨科大手术患者致残、致死的严重原因之一，但其具有可预防性，可通过各种预防措施来消除或减少其发生的危险因素，及时的预防措施可降低静脉血栓栓塞症的发生率。

1．2 发生部位的情况 孔焱等［3］对215例发生血栓患者的发病部位进行分析，发现深静脉血栓发病最多的部位是左侧。据报道［4］，DVT以左侧下肢多见，为右侧的2～3倍。不同部位DVT发生肺栓塞的危险性不同，如位于下肢近端的腘静脉、股静脉和骼静脉血栓形成，其栓子容易脱落发生肺血栓栓塞症(PTE)，也是PE最主要的栓子来源。

2 影响骨科患者深静脉血栓的相关因素

文献报道，静脉血栓形成的因素主要有3大类，包括血液的高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉壁的损伤。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素，都可以使DVT的发生危险性增高。

2．1 血管内膜损伤 对于骨科患者，有很多因素可导致血管内膜的损伤:①创伤:骨科患者多数因车祸、重物砸伤或坠落等引起，这些高能量损伤将直接导致血管的挫伤、撕裂甚至离断。②手术:手术本身也是一种创伤，手术中由于骨折复位，软组织的牵拉，以及伤口过长时间的暴露均有可能损伤血管。人工关节置换术中长时间的被动体位，术中止血带的使用，下肢过度旋转和牵引以及骨水泥聚合产热的损伤都使邻近血管受到间接损伤的概率增加［5］。术中大量输血，使血小板数量增加，聚集性增强，血浆纤维蛋白原和凝血酶含量也显著增加，致使血液呈高凝状态。③药物:骨科创伤患者受伤后大多数软组织肿胀，需甘露醇和七叶皂甙消肿活血，这些药物本身对血管内膜有一定程度的损伤。④静脉操作:有部分患者需长期输液，反复穿刺以及静脉插管，这些操作直接导致血管内膜损伤。

2．2 血流滞缓 骨科患者骨折后由于手术、麻醉和镇静、肌松药物的应用，使肌肉暂时丧失了“肌泵”的收缩功能，加上患肢长时间处于制动体位，静脉回流减少，流速减慢，促进了深静脉血栓的形成［5］。

2．3 血液高凝 骨科患者在严重创伤、大手术后或术后失血较多的情况下，血液浓缩，血中纤维蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子的含量增多，易发生黏集形成血栓。另外，骨科患者为防止创伤出血而应用的凝血类药物，也会促进血液的高凝状态。

2．4 其他除了以上3要素外，如患有慢性心肺疾病、恶性肿瘤、严重感染、糖尿病、静脉曲张、小腿溃疡和既往血栓病史等，深静脉血栓形成的危险性会更大。此外，高龄、肥胖、吸烟、妊娠、口服避孕药和长途旅行都和深静脉血栓的形成有着密切关系［5］。

2．5 遗传因素 遗传性危险因素已公认静脉血栓形成(VTE)是一种多基因疾病［6］。一些先天性凝血、抗凝和纤溶系统异常的疾病，均易致血栓形成，如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏症、蛋白C缺乏症和纤溶酶原缺乏症等。

3 DVT常用筛查

目前，临床使用最多的辅助检查工具是超声影像学检查，多普勒超声具有无创、价廉和特异性较高等优点，临床应用广泛，但是准确度相对较差，检查结果受操作者的影响［7］。MRI的静脉血管成像亦可用在静脉血栓的诊断上，其对血栓的成像较超声检测清晰，敏感度及特异度均很高，同样无创，但是MRI检查价格昂贵，并且耗时长，限制了其使用范围［8-10］。D-二聚体是血栓中的成分纤维蛋白降解的产物，使用D-二聚体的浓度来诊断静脉血栓可以有很高的灵敏度，可高达97%，而且简便，只需检测外周血即可，有研究将超声学检查结合D-二聚体检测来诊断DVT，可大大提高无症状性DVT的检出率，筛选出需要进一步行其他影像学检查的病例［8］。

4 预防

骨科手术的 VTE预防［11］对于大型的骨科手术，虽然并发深静脉血栓形成的发生率在下降，但一旦发生后果很严重。《美国胸科医师协会第9版抗栓治疗及血栓预防指南》(ACCP-9)制定了侧重于骨科手术后并发PE和DVT的最优预防策略，包括药物治疗和器械方法。①对于将行骨科大手术的患者，推荐使用低分子量肝素、璜达肝癸钠、达比加群、阿哌沙班、利伐沙班(用于全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术)、低剂量肝素、调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林(推荐级别均为1B级)，或至少使用10～14 d的间歇充气加压装置(IPCD)(推荐级别:1C级)，优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物(推荐级别:2C/2B级)。②对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置(推荐级别:2C级)。建议延长血栓预防时间至术后35 d(推荐级别:2B级)。③对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防或不做预防(推荐级别:2C级)。④对于拒绝注射的患者，推荐使用阿哌沙班或达比加群(推荐级别均为1B级)。⑤对于药物和器械抗栓预防均有禁忌证的患者，不建议使用下腔静脉过滤器作为初级预防(推荐级别:2C级)。不推荐出院前使用多普勒(或二维)超声行血栓筛查(推荐级别:1B级)。⑥对于单纯性下肢外伤而需要下肢固定的患者，建议不予血栓预防治疗(推荐级别:2B级)。⑦对于将行膝关节镜手术且没有VTE病史的患者，建议不予血栓预防治疗(推荐级别:2B级)。

5 护理

5．1 评估 由于DVT发生的隐匿性，故评估DVT的危险性对预防DVT具有十分重要的意义。由于DVT相关因素多而复杂，要做到全面评估难度较大。近年来，一些预测估项目DVT的评估模型的应用，为预测DVT风险提供了客观、具体的预测指标。常用的有Wells量表、Geneva量表、Caprini量表和Autar量表。梁妮等［12］根据Autar量表，于患者入院后24 h内评估，收集患者的基本资料、临床症状、体征、查阅实验室和影像检查结果、诊断，计算出BMI(体质指数)，逐项评估计分，并将各项分数累加得出首次评估结果。患者手术结束后24 h内再次评估计分。根据分数分为低、中、高3个危险组，然后再针对性护理。其优点为很容易筛选出低、中、高风险患者，有利于采取预见性护理及治疗，从而降低骨科患者围手术期DVT的发生率。

5．2 做好宣教 专科护士应在患者入院后向患者详细讲解深静脉血栓的病因、发病机制、临床表现以及危害性。告知患者家属在陪护的过程中，一旦发现异常情况，应及时通知医护人员;患者术前2周戒烟酒，避免食用动物内脏等含有高胆固醇和高脂肪的食物［13］;避免使用含维生素K的食物;多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水，日饮水量2 000～3 000 mL，避免大便干结，保持大便通畅［14］;注意保暖，避免感冒，以免增加气道反应［13］。常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作;另外，深呼吸及有效咳嗽能够使心脏跳动和血液循环加快，促进血液回流。因此，对意识清醒能够主动配合的患者，护士在指导肢体活动的同时，还可以指导患者进行呼吸肌的训练，在锻炼肺功能减少肺部并发症的同时，对于减少血液淤滞也有一定的促进作用。赵晓甦等［15］报道以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想。

5．3 术前护理 根据患者有无基础疾病及患者自身情况，术前予以对症支持治疗，注意锻炼肺活量，纠正患者酸碱平衡紊乱，控制好血压及血糖［13］。同时做好术前心理疏导，以保证手术顺利进行和术后康复［16］。因此，护士应关心体贴患者，把成功病例的治疗效果告知患者，以增强患者的自信心。

5．4 了解术中情况［17］制定相应护理策略，术中的一些危险因素，如术中失血较多、手术时间较长、使用骨水泥和双侧髋关节置换术等也常常促使术后DVT的形成。米湘琦等［18］研究指出，手术操作尽量轻柔，避免静脉内膜损伤，国内已有医院对术中患者进行IPC护理预防DVT发生。

5．5 术后护理

5．5．1 体位的护理 张莉璟等［2］报道，患者保持肢体功能位，并适当抬高患肢，可增加静脉回流，在病情许可下鼓励患者每2小时变换1次卧位，膝下避免垫硬枕，不要剧烈活动或按摩，多协助患者做抬臀和翻身等动作，也可帮助患者按摩下肢穴位足三里及三阴交，每次30 min。避免长时间保持同一个姿势，坐位时脚部应着地，加强腓肠肌的收缩。衣着要宽松，注意肢体的保暖，寒冷季节室温适宜在 25°。

5．5．2 病情观察 观察患者生命体征、患肢疼痛及肿胀程度、肢端感觉、末梢循环、皮肤色泽、温度的变化、肢体活动情况、足背、胫后动脉搏动情况。若有术后引流管应保持引流通畅，密切观察引流物的色、质、量［2］。术后定期观察患肢不同平面的周径，近端深静脉血栓多由远端深静脉血栓发生发展而来，但由于远端深静脉血栓起病隐匿，症状轻，患者常常不宜觉察，随着病情的加重，逐渐出现下肢肿胀，腓肠肌压痛试验(+)，甚至有时会伴有全身症状，如发热等，因此每日定时测量双下肢相应平面周径十分必要，并做好记录［6］。小腿测量的位置为髌骨下缘10 cm处，大腿为髌骨上缘20 cm处。可为早期诊断提供临床依据，如两侧肢体同一平面的周径差＞0．5 cm，应及时通知医师，警惕有DVT发生的可能。每天进行1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛应该做 Homan试验，，阳性提示有血栓形成［2］。若术后出现呼吸困难、胸闷、胸痛、气短、咳嗽和发绀等症状，要引起高度重视，对高危患者特别要严密观察，细致护理，一旦发现PE症状，立即报告医师协助处理。

5．5．3 术后早期功能锻炼 研究显示，患者术后绝对平卧6 h，存在着DVT隐患［19］。早期功能锻炼可使DVT的发生率由10．07%降至1．76%［20］。为此，责任护士应为术后患者制定适宜的活动计划。麻醉未清醒时给予患者双下肢肌肉按摩或踝关节的被动运动，麻醉清醒后，鼓励并督促患者在床上做趾屈和背曲运动、内外翻运动、足踝的旋转运动、膝关节的伸屈运动、下肢抬举的主动与被动运动。护士主动与患者及家属进行沟通，加强宣教发生DVT的原因及严重后果，使患者及家属认识到早期功能锻炼的重要性，使其主动遵守循序渐进的原则配合训练。术后感觉及运动功能恢复即可行踝关节背伸、屈曲、内翻、外翻和环转等活动。其方法是让患者绷紧腿部肌肉10 s后放松，再绷紧，再放松，如此反复20～30次［16］。术后医护人员应指导患者抬高患肢，其范围大约控制在20～30°之间，不宜过高，也不宜过低，通常采用抬高床尾的方法抬高患肢，尽量避免过度屈髋而影响患者静脉血液回流，从而导致血液淤积，引起深静脉血栓［13］。据报道，强化足踝主动环转运动可使股静脉血流速度增加69．3%，能有效促进下肢静脉血液回流，既可预防DVT的发生，又不会导致手术关节的直接活动而造成脱位的危险［21］。术后第2天行被动的腓肠肌和股四头肌按摩，第3天后由被动运动逐渐转为主动运动，功能锻炼时注意保持患肢外展中立位。保持患肢外展15～30°，向患者讲解正确体位摆放和翻身，提高自我防护能力［16］。

5．5．4 使用抗凝药物的护理 用药期间，责任护士应经常巡视病房，注意观察有无出血现象，主要观察皮肤有无淤血斑，口腔、牙龈、鼻腔有无出血，还要观察注射部位、术后切口及各种穿刺口有无皮下淤血斑或出血，观察并准确记录各种引流液的颜色及引流量，有无血尿和黑便等，同时注意有无头痛、恶心呕吐、意识障碍等脑出血症状［16］。

5．5．5 做好患者及家属的健康教育［6］为患者做细致的心理护理，同时给患者及家属讲解VTE的危害性，以取得理解和配合。加强功能锻炼，对VTE的预防很关键。出院后的VTE预防是薄弱环节，主要反映在某些患者及家属缺乏VTE方面的理论知识，不认可VTE预防的观念。患者住院时间短，亲眼所见的病例很少，降低了患者及家属的重视程度。患者出院后发生肺栓塞而发生意外，未统计到肺栓塞发生率中。现有药物应用不方便，长期应用须监测凝血7项等，需要患者抽血化验，给患者带来了不便，降低了患者VTE预防的依从性。针对这些薄弱环节，加强VTE的预防，提高医师、护士和患者的重视程度。加强对患者的出院健康教育。强化患者对血栓的认知。切实做好随访工作。

6 小结

将DVT的风险评估表结合其常用的检查，应用到实际的工作中，提高DVT发生高风险的筛查率，加强对高危患者的观察，有针对的为患者提供个性化的护理措施，不能一味地停留在约定俗成的习惯和经验阶段。建议做好DVT的风险评估、分层管理和专业化护理，使护理工作更有目标性和针对性，提高护理质量和患者满意度。

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