锁定钢板联合中空拉力螺钉治疗Hoffa骨折

李绪华 杨磊 杜坚

短篇报道

锁定钢板联合中空拉力螺钉治疗Hoffa骨折

李绪华 杨磊 杜坚

Hoffa骨折为股骨下端单髁或双髁的冠状位骨折，为关节内骨折，临床较少见。对该骨折认识较浅显，以往治疗只是单纯螺钉固定，固定可靠性差，在早期活动时易发生移位，使治疗失败[1-3]。近年来由于交通及工农业的发展，该型骨折逐年增多，如果治疗不当，可引发创伤性关节炎、膝关节不稳等严重并发症[4]。近来我院骨科采用锁定钢板联合中空拉力螺钉治疗移位的Hoffa骨折，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般质料

2007年10月～2012年10月共收治23例Hoffa骨折。男20例，女3例，平均年龄34岁（25～72岁），其中车祸伤18例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例。按Letenneur分型：I型10例，II型7例，III型6例。入院时间1～6小时，平均为2.8小时，入院后监测患者生命体征，对有合并其他骨折的行骨牵引或下肢石膏固定，待病情平稳后行三维重建CT，MRI检查，或其他相关部位的X线检查，以了解Hoffa骨折的移位情况、是否有合并骨折或韧带、半月板损伤。检查结果发现合并有股骨、胫腓骨及膝关节韧带损伤12例，合并颅脑损伤、干脾破裂、胸部损伤6例。仅2例为单纯性Hoffa骨折，均为坠落伤所致。

1.2 手术方法

患者采用全麻或联阻麻醉，麻醉生效后取仰卧位，使用止血带止血，股骨内外侧髁偏后弧形切口，如果内侧髁后部均有骨折，作膝后内侧、外侧双双切口。不必打开关节囊。直视下解剖复位，特别需要注意不要发生冠状面的旋转移位，注意观察关节内是否平稳，用2.0mm克氏针自后向前临时固定，C臂透视位置满意后遂用2枚4.5mm松质骨拉力螺钉自后向前拧入，使骨折断端产生冠状面的加压固定，然后用“T”型锁定板，将横型部分安放于骨折块上，拧入2～3枚锁定螺钉，纵行部分在前髁拧入2～3枚锁定螺钉。对有骨质疏松患者螺钉前要加垫圈。有2例发现关节面压缩需要复位塌陷关节面并且后髁植骨，以维持关节面的平滑。对合并有股骨、胫骨或侧副韧带损伤一并固定或修复。

术后抬高患肢、屈膝50°，24小时后开始镇痛泵下屈伸膝功能锻炼（主动或CPM机上），一周后扶双拐离床。2～3月后根据X线骨折愈合情况开始部分负重或全部负重，如有韧带损伤，应在膝关节限制支架保持下进行功能锻炼。

2 结果

平均手术时间为45分钟（32～76分钟），未输血，平均住院12天（10～16天），切口一期愈合，无切口及关节内感染。共计随访18例，5例为临时务工人员失访，随访时间6～36个月，平均11个月。18例骨折均在4～12月内愈合，平均愈合为5.2个月，无一例发生骨坏死及不愈合。膝关节功能评分，根据Rasmasscn[5]提出的膝关节评分系统：优≧27分，良26～20分，中19～10分，差9～6分，本组随访结果：优15例，良2例，中1例，优良率为94.4%。

3 讨论

Hoffa骨折由于临床上较少见，容易被漏诊或因为不确切的内固定方法，造成骨折移位、不愈合，引发创伤性关节炎。诊断上对没有移位的Hoffa骨折，往往X线上无法确认，这就要求我们在检查时仔细观察关节腔是否有积液，被动或主动活动时是否有疼痛，如果临床检查可疑时，应做CT或MRI检查，往往能诊疗确切，特别是MRI对早期的诊断有意义，另外还可以发现韧带、半月板损伤。重建CT对手术前评估及手术方案有帮助，而X线检查能够发现其他部位的合并骨折，特别是股骨、胫骨骨折，防止漏诊。

以往Hoffa骨折仅靠2～3枚螺钉固定，往往仅能提供冠状面的固定，而股骨髁周围有强大的肌肉及韧带附着，伴随着术后早期的活动，会有矢状面剪切力[6]。另外，如患者有骨质疏松，仅靠螺钉很难维持骨折的稳定，容易出现螺钉松动、拔钉、骨折移位、不愈合或者骨坏死的并发症。若加用石膏外固定，容易产生膝关节僵直，关节软骨出现退变。以上因素使得这类骨折往往出现临床治疗效果不佳，并发症较多。

近年来随着锁定钢板的运用，使得Hoffa骨折的治疗有了更多的选择。锁定钢板的优点在于加强骨折与钢板的稳定性，不容易产生拔钉、退钉。使用锁定钢板能防止断端滑动和移位，从多角度对抗剪切力，同时能保证骨折块的固定效果，在术后不需要额外的外固定方法，能使患者尽早开始功能锻炼，避免膝关节粘连，提高膝关节术后功能。中空螺钉能使我们在克氏针的引导下做到更精确地固定，术中运用2枚4.5mm松质骨拉力螺钉，发现能够提供足够的稳定性，但固定螺钉数量建议应≧2枚，以有效防止骨折块旋转。进钉点尽可能避开软骨面，若必须经过软骨面应将钉尾埋入软骨内，并要求螺纹超过骨折线且不穿透对侧软骨面，以免日后发生创伤性关节炎、活动后疼痛，影响患者膝关节功能恢复及生活质量。我们将锁定钢板加中空螺钉运用到Hoffa骨折的治疗上，既能提供冠状面的稳定、又能提供矢状面的稳定，使得骨折有二维平面上的生物力学稳定，为早期活动提供保证。锁定钢板上的螺钉在骨内呈放射性分布，与钢板之间的锁定有效的防止拔钉、退钉，尤其适用于骨质疏松的患者，我院通过23例术后得出的结论是应用锁定钢板加中空螺钉固定治疗Hoffa骨折是一种有效的临床治疗方法。

[1] 胥少，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学第4版，2004，1：996-997.

[2] 吴展雄，任龙韬.Hoffa骨折的诊断及治疗[J].实用骨科杂志，2007，13（7）：405-407.

[3] 张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定第2版，2007，3：1-9.

[4] 陆斌，崔庆元，杨林等.Hoffa骨折手术治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2010，6：102-105.

[5] 陈余庆，季祝永，孙凤翔，等.Hoffa骨折的治疗体会[J].创伤外科杂志，2009，2：532-534.

[6] 程志滨，李庆嵩，马晓明等.Hoffa骨折的治疗[J].临床骨科杂志，2012，6：69-71.

李绪华（1965-）男，本科，副主任医师。研究方向：创伤骨科。

2013-09-26）

大连旅顺口区人民医院骨一科，辽宁大连116041