肝移植术后常见病变的病理诊断与分级指南（Ⅰ）

全国肝胆肿瘤及移植病理协作组

中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2007年6月22日至24日在上海召开了首届“全国肝脏移植病理诊断学术研讨会”，根据目前肝移植临床病理诊断工作中存在的实际问题，重点对肝移植病理诊断的基本规范、供肝脂肪变的分级、缺血/再灌注损伤的分级、急性和慢性排斥反应的Banff评分、中央静脉周围炎的分级、胆管并发症的病理诊断以及程序性肝穿刺等问题进行了专题研讨，制定相应的病理工作规范和组织学分级指南以及肝移植病理检查申请单，供临床病理诊断时参考使用。

1 肝移植病理诊断的基本规范

（1）在肝移植后诸多并发症中，以排斥反应和感染两大类并发症最为重要，是病理诊断与鉴别诊断的重点和难点。由于排斥反应的临床和实验室表现是非特异性的，因此，病理诊断被认为是“金标准”，但在病变复合存在等复杂情况下，会增加病理诊断的难度，需要结合多种检查手段明确诊断。

（2）建议分别在供肝修整时和供肝植入后关腹前分别取楔形肝组织和进行肝穿刺，进行组织学观察，为评估移植后患者的恢复状况和肝脏组织学的变化保留原始的病理学依据。

（3） 为能准确评估肝脏病变的程度和分布状况，一条满意的移植肝穿刺组织应含≥6个结构完整的汇管区（通常1～2条长1.5～2.0 cm的肝穿刺组织可满足要求），每条组织做3～5张连续切片，根据需要选做特殊染色和免疫组化染色，汇管区数量≤3个会影响病理诊断的可靠性和准确性，甚至不能诊断，对此应在病理报告中注明。

（4）为适应肝移植病理诊断的特殊性，建议使用专用的肝移植病理检查申请单（可在华夏病理网移植病理专栏下载，网址：http://www.ipathology.org.cn），主要填写内容应包括受者的原发肝病、临床用药、影像学和相关血清学检查等基本信息，以及供肝的热缺血和冷缺血时间、胆道缺血时间和受者的无肝期等基本情况，这些数据和信息对于保证病理诊断的准确性十分重要，并有助于积累专科病理诊断经验。

（5）鉴于移植临床十分强调抗排斥反应治疗的时效性，当临床有要求时，应争取在标本送检当天或1个工作日以内发出病理报告，以使临床能及时制定和调整治疗方案。

（6）病理诊断负责医生应相对固定，熟悉并采用统一的分级标准和病理诊断报告模式，这有利于保证病理诊断的质量和不同单位之间病理诊断报告的相互认证与可比性。

（7）建议在病理诊断过程中常规观察一组基本病变（见《肝脏移植病理检查申请单》中的显微镜观察项目），当组织学改变复杂或不特异时，应对其可能的病理学意义做出客观的解释和说明，给临床提示倾向性的诊疗方向。对原有肝穿刺活检的病例，应复阅全部相关切片，并注重描述与本次检查结果的对比情况，使临床医师能够了解病变在范围和程度上的动态变化，包括确认抗排斥的效果，以便及时调整治疗方案。

（8） 重视病理诊断过程中与临床的沟通和联系，提倡采取临床病理讨论会的方式，充分交流相关学科的检查结果和诊疗意见，临床医师也应了解常见病变的病理特点和组织学分级标准，以正确理解病变描述和病理诊断的实际意义。

2 供肝脂肪变的组织学分级

供肝质量是肝移植成功的先决条件，除供肝的肿瘤和肝炎等病变之外，较为隐匿的供肝脂肪变是影响移植肝功能最重要的病变。就全肝移植而言，对肉眼疑有脂肪变的区域做1～2点取材，以避免病变分布误差；对大泡性和小泡性脂肪变进行分类，并按组织切片中脂肪变性肝细胞所占的面积进行评估和分级〔常规苏木素-伊红（HE）染色，脂肪染色要避免高估〕。

大泡性脂肪变的推荐分级标准：轻度为脂肪变＜30%；中度为脂肪变在30%～50%；重度为脂肪变＞50%。轻度大泡性脂肪变的供肝可常规采用，中度者为临界水平，需结合受者的情况谨慎采用，重度者易导致移植肝原发性无功能，原则上不宜采用（受者为重症肝炎急需肝移植等特殊情况除外）。

小泡性脂肪变一般不影响供肝移植后的功能，可以采用，但严重小泡性脂肪变，特别是合并大泡性脂肪变时仍可能发生或加重移植肝早期功能不良或原发性无功能，此时需谨慎评估。

推荐病理诊断报告模式举例（供肝活检组织）：① 中度大泡性脂肪变（40%）；② 轻度小泡性脂肪变（10%）。

活体肝移植供肝组织的脂肪变分级标准：轻度为脂肪变＜10%，可常规采用；中度为脂肪变在10%～20%，需综合供者和受者的情况谨慎采用；重度为脂肪变＞20%或小泡性脂肪变＞30%，易导致移植肝原发性无功能，原则上不宜采用。

3 缺血/再灌注损伤的组织学分级

缺血/再灌注损伤包括供肝从冷保存到恢复血流再灌注全过程发生的保存性损伤，其中约40%发生在术后7天以内。缺血/再灌注损伤的组织学改变以小叶中央区为主，主要表现为中央静脉周围肝细胞水样/气球样变性、胆汁淤积、肝细胞凋亡、肝血窦内中性粒细胞浸润，以及不同程度的肝细胞脱失和坏死，汇管区炎症轻微，无静脉内皮炎。一般轻度损伤多见，组织学修复约需10～15天，中、重度损伤少见，修复时间可延长至1个月到数个月。按以下3个主要病理指标进行分级，以最严重者诊断：① 肝细胞水样/气球样变性：轻度为累及面积＜30%；中度为累及面积在30%～50%；重度为累及面积＞50%。② 肝细胞胆汁淤积：分级标准同上。③ 肝细胞坏死：轻度为少于3个肝细胞的点状坏死；中度为3～5个肝细胞的灶性坏死；重度为超过5个肝细胞的融合性/带状坏死。

推荐病理诊断报告模式举例（移植肝穿刺活检组织）：① 中度肝细胞水样变性；② 轻度肝细胞胆汁淤积。符合中度缺血/再灌注损伤。

4 急性排斥反应的组织学分级

4.1 汇管区型（经典型）急性排斥反应

为具有汇管区“三联征”（汇管区炎症、胆管损伤和静脉内皮炎）的急性排斥反应，最低诊断标准是具备“三联征”中的两项指标，80%～90%发生在术后30天以内（中位数8天）。国际上通用的Banff评分系统将上述汇管区“三联征”依序按排斥反应活动指数（rejection activity index，RAI）分别计3分，总分为9分，其中无“三联征”为1～2分；交界性/不确定性为3分；轻度为4～5分；中度为6～7分；重度为8～9分（具体评分标准请参考相关文献）。

交界性/不确定性急性排斥反应应理解为不能明确判定有无排斥反应，或有排斥反应但十分轻微（也可诊断为轻微急性排斥反应），有自发消退的可能，临床上不必强化抗排斥治疗。

急性排斥反应的组织学分级对临床制定抗排斥治疗方案有实际参考价值，因此在诊断中应依序注明各单项分值和RAI总分。

推荐病理诊断报告模式举例（移植肝穿刺活检组织）：轻度急性排斥反应（RAI 1+2+2＝5 / 9）。

4.2 小叶中央型急性排斥反应

中央静脉周围炎为一组病变的总称，包括中央静脉内皮炎、中央静脉周围（腺泡Ⅲ带）肝细胞坏死/脱失、有或无单核细胞浸润，以及肝血窦充血和（或）出血等病理改变。肝穿刺组织内中央静脉数量少于3个会影响诊断的准确性。少数急性排斥反应可表现为孤立性中央静脉周围炎，不伴有汇管区“三联征”。

由于急性排斥反应的Banff评分系统未能反映中央静脉周围炎的病变程度，为此有必要对其单列组织学分级，推荐分级标准：

轻微：少数中央静脉受累，中央静脉周围单个肝细胞坏死，肝血窦轻微充血，几乎无淋巴细胞浸润（限于Ⅲ带）。

轻度：多数中央静脉受累，中央静脉周围＜3个肝细胞的点状坏死，肝血窦灶性扩张充血，有少量淋巴细胞浸润（Ⅲ带为主）。

中度：多数中央静脉受累，中央静脉周围3～5个肝细胞的灶性坏死，肝血窦灶性出血伴散在淋巴细胞浸润（Ⅱ～Ⅲ带）。

重度：多数中央静脉受累，中央静脉周围＞5个肝细胞的融合性/桥接坏死，肝血窦片状出血伴明显淋巴细胞浸润（全小叶性）。

首次肝穿刺组织就出现中央静脉周围炎者发生慢性排斥反应和移植肝功能丧失的概率可能会增加。轻微中央静脉周围炎可以理解为交界性/不确定性急性排斥反应，顽固性急性排斥反应多出现中央静脉周围炎，中央静脉周围炎和汇管区“三联征”合并出现时，可能会增加治疗的难度，诊断时应分别说明病变程度，并按最严重者诊断。

需要指出的是，移植术后早期出现的中央静脉周围炎多见于急性排斥反应以及缺血/再灌注损伤，在其他时间段发生中央静脉周围炎时除迟发性急性排斥反应以外，还可见于慢性排斥反应早期、阻塞性胆管病、各类慢性肝炎、入肝或出肝血流紊乱以及药物性损伤等多种并发症。因此，只有在适当鉴别诊断的基础上才能做出小叶中央型急性排斥反应的诊断。

推荐病理诊断报告模式举例（移植肝穿刺活检组织）：① 中度中央静脉周围炎。② 轻度汇管区炎症。符合中度小叶中央型急性排斥反应。③ 迟发性急性排斥反应（late acute rejection，LAR）：确定LAR的发生时间点尚无统一标准，为与早期经典的急性排斥反应严格区分，建议以≥6个月作为LAR的发生时间点。

LAR在组织学上既可以表现为典型的汇管区“三联征”，也可以表现为孤立性中央静脉周围炎，后者的鉴别诊断和分级标准同上。在临床标准免疫抑制状态下发生LAR的机制尚不清楚，可能与原发病是否为病毒性肝炎、术后早期发生急性排斥反应、巨细胞病毒感染、抗排斥治疗方案的差异以及免疫抑制药物的血药浓度较低等因素有关，成人受者的LAR易转为慢性排斥反应，儿童受者的LAR易发生自身免疫性肝炎，并可能影响预后。

5 慢性排斥反应的组织学分级

慢性排斥反应多发生在术后1年内，临床上可有顽固性急性排斥反应或多次发生急性排斥反应的病史，慢性排斥反应是导致慢性移植肝功能丧失或衰竭的重要原因之一。Banff评分系统将胆管损伤/缺失、肝纤维化和动脉病变分别计3分，总分为9分（具体评分标准请参考相关文献），其中1～4分为早期慢性排斥反应，基本病变为小胆管上皮呈退行性变，汇管区小胆管缺失＜50%，小动脉缺失＜25%，中央静脉周围轻度纤维化，对抗排斥治疗仍可有应答；5～9分为晚期慢性排斥反应，基本病变为汇管区的小胆管缺失＞50%和小动脉缺失＞25%，中央静脉周围桥接纤维化，可出现肝血窦泡沫细胞聚集，对抗排斥治疗的反应有限，需要再次肝移植。因肝穿刺组织中难以见到较大口径的动脉病变，故可不强调Banff评分，但对全肝标本的慢性排斥反应评估则仍应进行Banff评分。做出慢性排斥反应的病理诊断宜慎重，应在病理报告中注明有小胆管减少的汇管区占汇管区总数的百分比，建议常规做CK7/CKl9免疫组化染色，以确认汇管区小叶间胆管实际缺失情况，并经2次以上间隔肝穿刺检查证实，同时还要结合临床排除有类似形态学改变的其他并发症，如阻塞性胆管病、缺血性胆管病、药物性损伤以及各类慢性肝炎等。

推荐病理诊断报告模式举例（移植肝穿刺活检组织）：早期慢性排斥反应，伴2/6（33%）汇管区小胆管缺失。

6 胆道阻塞/狭窄的病理诊断

胆道阻塞/狭窄可分为吻合口性和非吻合口性两大类，前者指胆管吻合口发生的阻塞或狭窄，后者系胆管上皮的缺血性损伤、胆盐损伤、免疫性损伤（急、慢性排斥反应）和病毒感染等诸多复杂因素造成的胆管树的阻塞或狭窄，多见于术后4～5个月，可导致慢性移植肝功能丧失。

胆道阻塞/狭窄的主要病变：汇管区因水肿而扩大，伴小胆管增生，以中性粒细胞为主的混合炎性细胞浸润，有时在胆管腔内出现中性粒细胞或坏死脱落上皮，可同时伴有小叶中央肝细胞水样/气球样变性或脱失、胆汁淤积和汇管区纤维组织增生。慢性胆道阻塞/狭窄还可出现小胆管的萎缩或缺失，提示有缺血性改变；当肝组织出现纤维化时，可借鉴慢性肝炎的纤维化分级标准加以说明。胆管阻塞/狭窄的确诊主要依据影像学检查，病理诊断的敏感性和特异性分别为30%～70%和87%。当组织学上出现上述胆管阻塞性病理改变时，则进一步支持或提示临床诊断，在缺乏影像学依据时更需要与慢性排斥反应、慢性肝炎、肝动脉栓塞和药物性损伤等鉴别。

推荐病理诊断报告模式举例（移植肝穿刺活检组织）：汇管区水肿伴小胆管增生，提示存在胆管阻塞/狭窄可能，请结合临床考虑。

7 程序性肝穿刺活检

当移植受者有明显的临床症状或肝功能异常，其他检查不能确定病因，或不能鉴别与治疗原则相左的病变时，通常应进行肝穿刺检查，但对于是否开展移植后程序性肝穿刺活检，看法和具体做法尚不一致。目前我国肝移植患者的原发病以与乙型肝炎病毒感染相关的肝癌和慢性肝病为主，加之术后长期使用多种药物，因而发生病毒性肝炎复发和药物性肝损伤等并发症的风险始终存在，肝功能的血清学指标在反映肝组织病理学损伤上有时滞后，与损伤程度也不完全平行。有研究显示，部分无临床症状或无血清学生化指标异常的肝移植受者，也可能存在隐匿的肝组织学病变。

从我国现阶段临床肝移植的实际情况考虑，结合肝移植病理的转归特点和规律，建议施行肝移植程序性穿刺活检的指征包括：① 抗排斥治疗前及治疗后，特别是对顽固性（如小叶中央型）急性排斥反应在治疗后应进行复查，以判断疗效，及时调整治疗方案。② 肝移植是一个需要终身治疗的过程，移植受者出院仅仅意味着早期住院手术治疗阶段的结束，出院时应做肝穿刺活检，这有助于了解住院期间的治疗效果，包括移植肝内是否残存有缺血/再灌注损伤和排斥反应等，并为评估出院后长期治疗阶段中移植肝可能出现的病理变化保留基础性参照依据；术后每年应做肝穿刺活检，有助于适时监控移植肝是否存在隐匿的慢性病毒性肝炎、慢性药物性损伤、肝内胆管和血管系统病变及其对肝组织的损伤程度等，为临床适时调整治疗方案，提高早诊早治水平以及移植受者的远期存活率提供必要的病理学依据。对此，还需要多中心、大样本和长期随访病例的进一步研究，逐步积累起更多的经验。