肿瘤多学科会诊制度的实践探讨

□何毅刚HE Yi-gang 孙延荣SUN Yan-rong

随着癌症认知领域的发展和科学技术的进步，世界卫生组织已经将肿瘤定义为一种长期的慢性疾病。目前，肿瘤患者的5年存活率提高仍不明显[1]，在肿瘤治疗中还存在随意性、不规范性和重技术、轻服务，重数据、轻感受的现象[2]，医院缺乏与患者的充分沟通，缺乏让患者掌握疾病的医学知识和规范治疗的教育，导致良好的治疗方案未能在实践中充分实施。国家卫生部开展的三级甲等医院评审中，将肿瘤多学科诊疗作为检查的核心指标，可见，肿瘤的规范性治疗的重要性和迫切性[3]。我院开展肿瘤多学科会诊制度已运行了三年，收到了良好的效果，对延长患者生存期，提高生活质量具有重要意义。

多学科综合治疗的起源

多学科综合治疗源于上世纪90年代，美国率先提出了这个概念。目前，“多学科综合治疗”已成为国外肿瘤治疗的主流趋势。在国内，也已经有少数医院开始尝试这样一种治疗模式，但要成功运转，并不容易。多学科综合治疗（简称 MDT）需要一个多学科团队，是指由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等多个相关科室的医生组成工作组，根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、临床分期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用各种治疗手段[4]。

1.肿瘤的新认识。随着社会不断发展，疾病也在不断变化，由于肿瘤发病率的升高，逐渐发现，目前医院分科的模式有时并不那么尽如人意，尤其是对于肿瘤，这种关乎整个身体的全身性疾病，并不是简单的“头疼医头脚疼医脚”的问题。就现有医疗水平而言，开刀其实并不难，难就难在开完刀之后，患者的生存率能有多少。所以，医生的讨论很多以“生存率”为中心展开。比如肿瘤药物的使用，以往大家都会想到可怕的化疗，“不要说老百姓，专业人士也很恐惧，因为化疗的毒副反应确实很大。”如在结肠癌患者身上，就存在失访、随意停药换药或过量用药等情况，使良好的手术效果付之东流，患者饱受疾病复发、转移、不良反应的困扰。据了解，全球肿瘤专科已达成共识：生命质量成为肿瘤患者治疗和康复结局的评价指标[5]，现代医学模式已从传统的“配合治疗及护理”提升为“治疗疾病本身的同时，关注患者生活质量。”

2.肿瘤疾病需重视规范治疗。患肿瘤并非属于不治之症。由于人们偏激的观念和固执的思维，一提到某人患了“癌症”，人们自然会想到马上手术、化疗、放疗。积极治疗是必要的，但人们包括患者和其家属对采取“攻击性治疗”后，对肿瘤患者的生存质量有多大的影响知之甚少，虽然人们的主观愿望是既延长寿命，又提高生存质量。但就目前医学水平要实现这个愿望仍要付出极大努力。由于肿瘤患者在不同医院，医生注重专科的治疗经验，造成治疗方案不尽相同，所以治疗后的效果很难做出有效判定，因此将肿瘤治疗纳入规范性治疗已是当前急需解决的问题。

3.肿瘤的临床路径诊疗。2012 年10月，卫生部下发了《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》，就临床路径管理的覆盖面、专业和病种数、病例入组率和完成率、路径完善等提出进一步要求。临床路径进入全速推进的新阶段后，不仅承载着持续改进服务体系、控制不合理医疗费用的历史使命，同时又不得不直面如何保持积极性的现实难题。一方面，如何变政府主导管理为医院自主管理，从根本上提高医护人员对临床路径的认识和重视，是临床路径持续发展的关键；另一方面，一些临床路径的入径和诊疗标准，又因难以适应临床实际而备受质疑。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，并可以提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短患者住院周期，降低费用[6]。

主要做法

1.会诊对象。所有来院初次确诊的恶性肿瘤患者，或在其它医院已确诊后来我院治疗的恶性肿瘤患者（包括门诊患者）。

2.会诊内容。一是主管医生详细汇报患者病史，提出会诊目的和重点讨论问题，原则上只讨论肿瘤患者的序贯治疗流程，不涉及治疗的具体细节。二是参加会诊专家讨论确定肿瘤的规范化诊断、序贯治疗方案、下步治疗需要完善的检查和观察疗效需要检测的指标。三是主持人总结发言，确定患者本次讨论后的诊疗流程和诊疗方案，收治科室按照讨论意见安排后续序贯治疗。四是认真做好登记。主管医生依据会诊意见填写《肿瘤多学科会诊建议书》，并由参加讨论人员逐一签字确认。此外，收治科室要做好讨论记录并记入病程；肿瘤中心负责填写《肿瘤多学科会诊登记表》。《肿瘤多学科会诊建议书》一式两份，一份由收治科室入病历归档，一份由患者保存作为后续治疗的依据。

3.会诊流程

3.1 肿瘤中心固定一名高职医师负责肿瘤患者多学科会诊讨论的组织、协调工作，并负责主持病例讨论，由主管医师或首诊医师负责记录并汇总专家意见，另配置1名护士负责肿瘤患者登记统计工作。

3.2 收治科室初次确诊的肿瘤患者，由该患者主管医师填写《肿瘤患者会诊申请书》，经科室主任/住院总医师签字后向肿瘤中心提请会诊讨论并准备病历资料；门诊确诊的恶性肿瘤患者，由接诊医生填写《肿瘤患者会诊申请书》，经科室主任签字后向肿瘤中心提请会诊讨论并准备相关资料。

3.3 由肿瘤中心负责人确定时间和参加人员，职能科室医务部通知相关科室及人员准时参加。

3.4 参加会诊人员。门诊恶性肿瘤患者会诊由首诊医师和肿瘤中心1名高职医师参加，住院恶性肿瘤患者会诊由主管医师、所在科室1名高职医师、肿瘤中心1名高职医师参加。会诊可根据患者病情邀请其它相关专业人员参加讨论，需化疗者应有临床药师参加。

4.会诊时限。为了有效缩短平均住院日和术前平均住院日，住院肿瘤患者多学科会诊讨论原则上应在肿瘤确诊后24小时内申请，每天14：30之前提出申请的，肿瘤会诊中心24小时内安排会诊，14：30以后提出申请的，36小时内安排，节假日顺延。门诊确诊的恶性肿瘤患者原则上在收治入院前提交申请，肿瘤会诊中心接到申请后12小时内安排会诊。特殊情况需延后的，必须在会诊登记中注明原因。

多学科诊疗资料分析

1.数据采集方法。利用Access作为会诊病例基本信息记录软件，采集会诊时间、申请会诊科室、患者姓名、患者住院 /急诊病历号、参加会诊科室、医师姓名、职称等信息。根据所记录病历号于医院病案室采集住院患者病案首页信息，通过查阅急诊病历采集相关急诊患者信息。

2.分析方法。采用SPSS13.0作为分析软件，对资料中的数据进行频数分析。

3.会诊结果。我院自2010年实施肿瘤多学科会诊制度，到2014年3月共组织会诊病人377例，其中男性214例，占56.8%；女性163例，占43.2%；男、女比例为1：0.76。对确诊肿瘤患者，采取多学科会诊序贯治疗方案，确保肿瘤患者得到最优的治疗方案，提高治疗后的生存质量。

表1 初诊肿瘤患者会诊后首选治疗方案对比

表2 应邀参加多学科联合会诊的临床科室前十位排序

讨论

本院是一所大型综合三级甲等医院，年门诊量逾100万人次，门诊医师工作量大，给每个病人诊治的时间有限。而病人往往由于病情复杂涉及多个专科，常常多次在各个专科反复排队候诊。因此，需要采用多学科、跨专业协作的战略来解决各种临床问题。医疗质量不仅关系病人的生命安危，而且是直接影响医院发展的重要因素。

1.加强组织领导，促进诊疗规范。肿瘤患者多学科会诊工作不仅是等级医院评审的重要内容，也是提高诊疗水平、规范诊疗流程的重要途径，对于提高医疗质量、强化医疗安全、降低医保费、缩短住院日具有重要作用。职能部门要求科室要严格按照通知要求，认真开展肿瘤患者多学科会诊工作，逐步实现肿瘤患者多学科会诊工作常态化、规范化、标准化。

2.认真组织实施，确保效果有益。要求科室选派对肿瘤诊疗经验丰富的医务人员参加会诊讨论，特别是肿瘤中心要固定一名副高职称以上人员认真组织、协调好会诊讨论。收治科室要认真准备病例资料，详细记录讨论情况，严格执行会诊意见，防止和克服敷衍、应付、推诿等现象的发生。由于各科室在肿瘤患者诊疗工作中各有专长、特色明显，所以在会诊工作中，各科室要注重加强交流和学习，把会诊讨论作为业务学习和技术培训的重要内容，组织全科相关人员积极参与，以达到共同提高、相互促进的目的。此外，肿瘤中心要适时举办肿瘤患者化疗、放疗相关内容的讲座，提高肿瘤医院诊疗总体水平。

3.安排定期检查，落实奖惩责任。机关结合科级绩效考评工作对肿瘤患者多学科会诊工作进行定期检查和抽查，如发现有应该会诊讨论而未开展会诊的病例，无论患者诊疗方案是否正确，诊疗效果是否良好，都要纳入科级绩效考评实施相应惩罚，对于科室如有无故不接受会诊邀请，不参加会诊讨论等情况的，按照医疗核心制度有关规定，加大对会诊医生及科主任的处罚力度。

4.遵循心理—病理管理医学模式。传统的生物医学模式正不断向生物-心理-社会医学模式转变。综合性医院的患者约有三分之一伴有精神障碍或心理问题，因此，在积极治疗躯体疾病的同时，适当对病人进行心理辅导[7]。对会诊后住院的患者，安排专职人员及会诊医师深入病房探望；对门诊治疗患者，定期打电话询问病情。这些人性化服务措施体现了医院对患者的关心重视，给患者以心理安慰，使其亲身感受到了医院对患者认真负责的承诺，从身心方面均得到了治疗。协助解决患者的心理问题，提高了躯体疾病的疗效，提高了多学科诊断治疗水平。

5.加强诊疗质量持续改进。坚持医师首诊负责制度，要求首诊医师认真细致地诊治病人，提高首诊确诊率；定期组织召开医疗质量分析讨论会，对多学科会诊医疗缺陷进行认真分析讨论，确保医疗质量的稳步提高；积极创造条件，组织开展多种形式的教育培训活动，提高本院在职医师医疗水平[8]；整合资源优势，组织专家对典型疑难病例开展专题讨论，分析个案，不断提高医疗水平；加强对肿瘤多学科会诊的管理，进一步完善各项细则措施[9]，确保医疗质量的提高。

1 Department of Health．Manual for cancer services 2004［M］．London：Department of Health，2004：8

2 徐茂，尤明春，马万兵.多学科专家组诊疗模式在肿瘤诊疗活动中的实践[J].东南国防医药，2013,15(2)：157-158

3 王国华，龙开超，王继华，等.新形势下医院学科建设的发展思路与策略[J].中国医院管理，2013,33(6)：62-63

4 Minsky BD．Multidisciplinary case teams：An approach to the future management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer，1998,77(2)：1-4

5 朱尧武，何小宁，杨宇飞，等.晚期恶性肿瘤中医疗效评价指标的筛选[J].现代中西医结合杂志，2012,21(36)：4005-4008

6 张燕，何秋山，任群，等.临床路径在恶性肿瘤医疗保险费用控制中的作用[J].现代医院管理，2010,8(4)：40-42

7 雷洁洁，等.晚期肿瘤患者及家属的心理干预对患者生活质量的影响[J].现代诊断与治疗，2013,(12)

8 王翔，李健，赵光斌，等.大型综合性医院全科医生规范化培训模式探索[J].实用医院临床杂志，2013,10(5)：276-278

9 本刊编辑部.多学科协作综合医疗模式——MDT的探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2007,14(1)：31