督导管理对居家治疗传染性结核病人痰液处理的影响研究﹡

山东大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理研究所(250012)

惠亚茹 张晶晶 盖若琰 徐凌忠△ 耿 红 李瑞英 王兴洲 马云波 潘 强 汪卫兵 赵 杰

2011年，全球的结核发病人数估计在870万左右，其中死亡人数高达140万；结核病人可以在一年内通过近距离的接触传染大概10～15个人，没有合适的治疗三分之二的结核病人将会死去。因此有效发现和管理结核病病例是目前结核病控制项目有效实施的关键[1]。肺结核病人的结核杆菌主要是通过痰液排除体外，因此处理好病人吐出的痰液，是预防结核感染、切断传染途径的重要手段。为了控制结核病人通过痰液传染的途径，本研究从结核病人痰液处理方面，分析其影响因素，重点阐述督导管理对痰液处理的影响，为制定相应控制策略提供依据。

对象与方法

1.对象

采用分层整群抽样方法，按照经济发展水平，结合山东省东、中、西部地区，首先从山东省随机抽取三个地级市，然后再从每个地级市随机抽取二个县(市、区)，分别是济南市的章丘市和长清区、威海的乳山市和文登市、临沂的沂水县和莒南县；最后对每个县(市、区)2011年1月至2012年5月登记的肺结核病人进行访谈式问卷调查。本次调查实际完成有效问卷720份。

2.调查内容

采用自行设计的调查问卷进行调查。主要调查内容包括居家治疗结核病人的一般情况、家庭经济情况、患病前后生活起居变化情况、对废弃物处置的认知与态度、参加社会活动情况等。由课题组严格培训的调查员采取面对面访谈方式对病人进行问卷调查。

3.统计分析

采用EPIDATA3.1软件建立数据库。运用SPSS16.0软件进行统计分析。率(构成比)的比较采用χ2检验，使用logistic回归模型对居家治疗结核病人痰液处理的影响因素进行分析。

4.相关定义

(1) 督导管理:本文所提及的督导管理指的是从结核病人确诊到治愈期间，督导主体对结核病人痰液处理的管理，督导管理的主体可以是家人、村医生、乡镇卫生院医生等。督导管理的内容包括督导主体定期上门或者定期在社区等公共场所通过健康教育的方式向结核病患者普及关于痰液处理方面的知识(如患者咳嗽或打喷嚏时要用卫生纸遮挡口鼻、出门要带口罩等)以及为结核病人提供相应的设备(如为患者发放装有消毒液的容器、增加活动场所痰盂的数量等)，从而降低由痰液而导致传染的可能性。其中，督导率是指有任何一个督导主体进行督导的概率，本文把督导管理分为无督导和有督导(包括各种督导主体，如家人、村医生、乡镇卫生院等)

(2) 痰液的处理：痰液的传染性决定了要对痰液进行有效处理。本文提及的痰液处理指的是在结核病人确诊至治愈期间，为了切断痰液作为传染源的传播途径，对痰液进行的处理。处理方式包括痰液深埋、吐在手帕或手纸中、吐入含有消毒剂的带盖痰盂中等。其中，痰液处理率是指结核病人对痰液处理的任何一种方式的概率，包括痰液深埋、吐在手帕或手纸中等。本文把痰液的处理分为未处理和处理，没有对处理方式进行进一步的分析。

结 果

1.居家化疗肺结核病人的基本情况

此次调查的720例研究对象中，小学及以下文化程度、初中、高中及以上程度各占54.2%、26.9%、18.9%；农民、工人、学生、其他各占75.6%、7.9%、6.2%、10.3%；督导率31.4%，督导主体为家人、村医生、乡镇卫生院医生、县级结防机构者各占27.9%、13.7%、17.7%、65.9%，其中，选择两项及两项以上者占14%；一月内痰液处理率81.9%，一月后痰液处理率82.5%。

2.结核病人痰液处理的单因素分析

(1)不同人口学特征居家化疗肺结核病人对痰液的处理情况

研究结果显示，不论是确诊接受治疗一月内还是一月后，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业以及户口所在地的患者对痰液的处理差异均具有统计学意义。男性对痰液的处理率低于女性；随着年龄的增长，痰液的处理率逐渐下降；文化程度越低，对痰液的处理率也越低；婚姻状况方面，已婚对痰液的处理率低于未婚；除此之外，农民明显比其他职业的处理率低。具体结果见表1。

表1 不同人口学特征居家化疗肺结核病人对痰液的处理情况

(2)督导与结核病人治疗一月内和一月后痰液处理的关系

将研究对象分为有督导和无督导两大类，无督导者494例(68.6%)，有督导者226例(31.4%)，其中，村医生参与的督导31例(4.3%)。无督导中，对痰液不做处理者分别占21.3%、20.6%；有督导中，对痰液不做处理者占11.1%、10.6%，差异具有统计学意义。详细见表2。

表2 督导情况对结核病人痰液处理的影响情况

(3) 不同督导主体与治疗一月内和一月后痰液处理的关系

本研究中，痰液的督导主体包括家人、村医生、乡镇卫生院医生、县级结防机构人员等。结果显示不同督导主体之间的差异有统计学意义，其中乡镇卫生院作为督导主体时，督导率最高。

3.结核病人痰液处理的多因素分析(表4～5)

以病人是否对痰液进行处理为因变量，选择单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量，进行logistic回归分析。结果显示，性别、文化程度、督导是居家治疗结核病人对痰液处理的影响因素。

表3 不同督导主体与结核病人咳出痰液处理的影响情况

表4 结核病人对一月内痰液处理情况的logistic回归分析

表5 结核病人对一月后痰液处理情况的logistic回归分析

讨 论

肺结核患者的痰液中含有大量的结核杆菌，结核杆菌可污染食品或随着痰液挥发漂浮在空气中，易感人群呼吸到或食用被污染的食物或使用染有结核杆菌的食具，便有可能感染结核杆菌。因此，做好患者的痰液管理是防控结核病的关键措施,也是防止传播的首要任务[2]。

本研究结果显示，大部分居家治疗的结核病人都会选择对痰液进行处理。其影响因素包括性别、文化程度以及督导。数据显示，进行督导管理的病人，对痰液的处理率高于无督导管理的病人(P<0.05)。通过对患者痰液的督导管理,患者对痰液可能造成的传播和危害有了进一步的认识，也对如何处理痰液有了更多的了解，因此能更有意识的、更主动的对痰液进行有效的处理，从而切断结核病的传播途径，降低结核病的传染性。督导管理的方式可以是宣传教育，通过宣传教育给患者及家属讲解肺结核病的传播途径、管理痰液的重要性及方法，以及痰液处理新方法的进展，如痰液处理器的应用和推广；除了宣传教育之外，督导管理的主体，如村医生、乡镇卫生院、县级结防机构人员等，还可以为结核病人提供相应设备，如可以为病人发放装有消毒液的痰盂，增加公共场所痰盂的数量等。除了督导管理之外，文化水平也是一个影响因素，文化程度直接影响结核病知识的认知水平[3]。从本研究的数据结果可以看出，随着文化程度的提高其痰液处理率也是逐渐增高的(P<0.05)。不同督导主体之间痰液处理的差异是有统计学意义的(P<0.05)，在家人、村医生、乡镇卫生院、县级结防机构中，乡镇卫生院督导的处理率是最高的。80%的结核病例是农村病人，因此乡镇卫生院作为督导主体所执行的督导工作显得格外重要。乡镇卫生院人员可定期通过宣传教育的方式向村民普及关于结核病的知识，促使他们掌握合理的痰液处理方法。有研究表明，工作报酬是影响结核病防治人员工作积极性的重要因素[4]，因此，为实现我国结核病防治规划目标，尽早控制我国结核病疫情[5]，要把国家规定的激励措施落实到实处,适当提高乡镇卫生院卫生人员在结核病防治工作中的待遇，了解结核病防治意义、策略和措施,提高督导肺结核病人水平[6]。

参 考 文 献

1.蔡纪明,陈贤义.中国结核病控制工作典范.北京:人民卫生出版社,2003:6-7.

2.杨亚静.肺结核病人痰液的管理.中国民康医学,2011,23(8):1024-1032.

3.赵大海,李洪娣,徐飚.上海市长宁区服务行业流动人口对肺结核认知及影响因素的现状调查.中华结核和呼吸杂志,2005,28(3):188-191.

4.陈浩,刘毅,徐缓.结核病防治人员工作满意度及影响因素分析.中国公共卫生,2008,24(8):947-948.

5.王银发,徐凌忠,周成超等.山东省肺结核病人住院费用及影响因素通径分析.中国卫生统计,2009,26(1):26-28.

6.廖唐洪,徐凌忠,袁庆，等.村医生对肺结核病人督导管理影响因素分析.中国公共卫生,2009,25(12) :1488-1490.