关节镜下前交叉韧带重建的治疗体会

孙广涛，陈红伟，董 哲，常耀辉

(博爱县人民医院 骨科 河南焦作 454450)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤常见于严重的运动损伤，交通伤或生活伤［1］。随着膝关节镜技术的不断成熟与完善，前交叉韧带重建已成为膝关节镜外科中具有代表性的治疗方法。博爱县人民医院从2011年7月至2013年11月共完成前交叉韧带重建19例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取博爱县人民医院2011年7月至2013年11月行前交叉韧带重建的19例患者。其中男12例，女7例;年龄18～54岁，平均27.6岁;致伤原因为交通伤9例，运动伤6例，重物砸伤3例，高处坠落伤1例;左膝关节伤8例，右膝关节伤11例;合并半月板损伤7例，侧副韧带损伤2例。病程2周～2.6 a。所有患者主要临床表现为患膝不能剧烈运动，长期肿胀、疼痛，时有关节绞锁现象。19例前抽屉试验阳性，12例Lachman试验阳性，2例侧方应力试验阳性。患者术前均行患肢X线及MRI检查。

1.2 手术方法 肌腱股骨端用Endobutton或挤压钉固定，胫骨侧用挤压钉固定。腰麻或腰硬联合麻醉生效后，重新检查抽屉试验、Lachman试验、侧方应力试验。常规关节镜手术入路，探查有无交叉韧带断裂、半月板损伤、软骨损伤等。确认前交叉韧带断裂后，先取腘绳肌腱，在胫骨结节前内下方，做一斜行切口(右外下向内上方向约3 cm)，显露鹅足腱，用直角钳把半腱肌和股薄肌肌腱分别游离出来。用闭口取腱器把腘绳肌腱取出，刮除肌腱上的肌肉，在操作台上编织缝合肌腱，预牵张5 min，用盐水纱布覆盖待用［2］。然后处理损伤的半月板和软骨。在关节镜监视下清理前交叉韧带的残端，维持膝关节屈曲90°，髋关节外旋体位，在股骨髁间窝外侧左膝2点(右膝10点)钟位置用克氏针钻孔，先钻细隧道，测量出隧道长度，根据编织好的肌腱直径用粗钻头钻出计算好的长度，在编织好的肌腱上标出需要的长度，胫骨侧的定位在前交叉韧带残端后方纤维上，尽可能使导针的出点位于前交叉韧带残端中心稍偏后内约2 mm处为宜。胫骨隧道的直径比编织的肌腱直径细1 mm最好。用带尾孔的导针将Endobutton及肌腱从胫骨隧道到股骨隧道引出，翻转Endobutton。确认翻转后，从胫骨隧道用力拉紧缝合线，屈伸活动膝关节20次，关节镜检查重建韧带松紧度，维持膝关节伸直位，用挤压螺钉固定。再次检查抽屉试验，Lachman试验均阴性。合并内侧副韧带损伤时，用带线铆钉给予缝合。

1.3 术后处理 术后用下肢可调支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢复后做直腿抬高锻炼，3 d后扶助步器下床活动，4周膝关节要屈曲到90°。带支具活动6～8周后，可进行日常生活。

1.4 统计学处理 数据资料采用SPSS 18.0软件进行分析，手术前后Lysholm评分比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

19例患者全部得到随访，最短2个月，最长2.3 a。所有患者均未出现感染、静脉血栓等并发症。2例患者出现关节积液，给予局部穿刺加压包扎。前抽屉试验、Lachman试验均为阴性。术前 Lysholm评分为(53.6±6.8)分，术后 Lysholm 评分提高至(93.2±3.4)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

ACL损伤以往常见于竞技体育运动人群，但随着社会的发展和体育运动的普及，ACL损伤正逐渐成为一种常见的运动损伤。如果得不到及时、有效的正确治疗会导致膝关节的不稳定、疼痛、活动障碍，从而严重影响生活质量。

随着膝关节镜技术的不断发展和成熟，关节镜下重建ACL因为具有创伤小、康复快等优点，已经成为当今主要治疗方法［3］。有条件者应放弃开放ACL重建手术。目前膝关节前交叉韧带重建的重点在于重建材料的选择、重建韧带的方法和术后早期康复等方面。重建材料有自体材料，如骨-髌腱-骨、自身肌腱、同种异体肌腱和人工材料等。多年以来由于髌腱中1/3具有良好的抗拉抗张强度，两端带有骨块利于固定，为重建ACL提供了良好的生物学基础，曾成为重建ACL的金标准［4］。但由于取材后所引起的局部变化而影响到临床效果，如髌韧带挛缩、膝前痛、髌股关节疼痛、低位髌骨等，未能得到解决，导致骨-髌腱-骨的使用减少，美国骨-髌腱-骨自2000年到2004年在自体移植物中的占有率由86.9%降至21.2%［5］。同种异体肌腱虽使用方便，但由于可能发生排异反应，发生感染以及供体来源受限制，且术后不能早期康复锻炼，尚未广泛应用［6］。人工材料由于生物相容性、老化问题、价格昂贵等原因，不容易被医生和患者接受。利用自体腘绳肌腱重建ACL由于对关节影响小、经济实惠、无排斥现象等原因，近年来临床上越来越受重视。本研究中19例患者全部采用自体4股腘绳肌腱给予重建，股骨端用Endobutton或挤压钉固定，胫骨端用挤压钉固定。用Endobutton固定术中计算长度稍显麻烦，用挤压钉固定对肌腱有一定的切割作用，有时会影响重建肌腱的强度。所有患者Lysholm评分从术前(53.6±6.8)分提高至术后(93.2±3.4)分，说明膝关节功能得到明显改善。由于采用自体肌腱，术后康复训练中不存在排异、特异性感染等问题，膝关节可以早期负重训练，对术后关节获得灵活性及稳定性至关重要。

膝关节前交叉韧带断裂大部分是高能量损伤，处理好合并伤的同时，在膝关节镜下利用自体腘绳肌腱重建ACL，术后早期合理的康复训练，可取得较好的治疗效果。

［1］郑树森.外科学［M］.第 2版.北京:高等教育出版社，2011:827.

［2］敖英芳.膝关节镜手术学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:202.

［3］李跃峰，雷青，陈松.关节镜下同种异体与自体移植物重建前交叉韧带的疗效比较［J］.临床医学研究，2011，28(9):1703-1704.

［4］敖英芳.关节镜下重建膝十字韧带的临床现状［J］.中华骨科杂志，2001，21(5):588.

［5］Handl M，Drzik M，Cerulli G，et al.Reconstruction of the anterior cruciate ligament:dynamic strain evaluation of the graft［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2007，15(3):233-241.

［6］刘国强，尹文华，郭杰坤，等.关节镜下同种异体韧带重建前交叉韧带的临床研究［J］.中华关节外科杂志，2010，4(6):761-764.