浅谈黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变*

张彦利 张效科

（陕西中医学院第一附属医院·咸阳 712083）

糖尿病是一组慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的[1]。糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，严重者可以致残，已经成为影响糖尿病患者生活质量的重要因素。祖国医学认为糖尿病周围神经病变属于“痹症”、“血痹”、“痿证”、等范畴，为“消渴”之变证[2]。《证治要决》曰：“消渴日久，精血亏耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”，本文旨在观察标准化控制血糖的基础上应用具有调和气血、活血通络作用的《金匮要略》黄芪桂枝五物汤[3]加减对糖尿病周围神经病变的治疗效果。

1 糖尿病周围神经病变的发病机制

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及神经系统的任何部位，给患者带来严重的不适和痛苦，其中以周围神经病变最常见。

1.1 西医发病机制[4]

1.1.1 血糖异常 慢性高血糖是神经病变发生的主要病因。高血糖时可直接损伤神经系统，它促使神经细胞凋亡、抑制细胞生长，高血糖可致蛋白质糖基化，使血管壁增厚管腔狭窄，神经细胞缺血缺氧发生损害，此外治疗期间低血糖反复发作可加重神经病变。

1.1.2 微血管病变 微血管结构异常，使神经缺血、缺氧，神经细胞活性降低，传导减慢，其支配的组织发生功能障碍，临床上出现相应的神经肌肉功能障碍。

1.1.3 其他因素 如神经生成营养因子不足，对神经系统保护功能降低，自身免疫系统直接损伤神经系统等。

1.2 中医的病因病机

（1）糖尿病属中医消渴病范畴，其基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，日久不愈，可致阴损气耗，或阴损及阳，而成气阴两虚、阴阳俱虚之候，则见神疲气短，不耐劳作，虚胖无力或日趋消瘦，气虚则运行血液无力而致淤，并且燥热内结，营阴被灼；络脉淤阻则筋脉、肌肉失于濡养，出现肢体废痿不用或痹阻疼痛[5]。糖尿病周围神经病变即消渴病久而致。《素问.痹论篇》曰：“病久入深，营卫行涩。”消渴病存在阴虚燥热病机，久病更虚，耗伤正气，引起气血不足，营卫失调，络脉空虚，虚气留滞，气血不畅，淤血阻络，变生诸证[6]。中医认为消渴病病变脏腑重点在脾、胃、肾，而以肾为关键。病程日久，可见气阴两虚。气虚无力推动血液运行，阴虚燥热耗津，均可导致淤血阻络，故出现麻木、刺痛等不适感觉。故其基本病机是气虚血瘀，淤血阻络，气血不能达四末，肌肉筋脉失于濡养所致[7]。

(2)张发荣教授认为糖尿病周围神经病变，是消渴病日久损及肝肾，导致肝肾气阴亏损，久病入络，络脉痹阻，不通则痛，不通则肌肤失荣，而出现肢体麻木、疼痛、局部发凉等症状，最终导致四肢痿废不用[8]。故糖尿病周围神经病变的病机特征为本虚标实，本虚在于气阴不足，阴津耗损，兼内有虚热；标实为痰浊闭阻，瘀血阻滞，痰瘀交阻，络脉不通。其中标实（痰瘀阻络）是糖尿病周围神经病变的直接原因。

2 糖尿病周围神经病变的临床表现[9]

2.1 多发性周围神经病变

多发性周围神经病变为神经系统受累最常见的病变，该病起病缓慢，表现为感觉异常。通常对称，下肢较上肢严重，患者感觉减退或有麻痛、针刺、烧灼等感觉，呈手套或短袜状分布，随后出现四肢隐痛、刺痛或烧灼样疼痛，症状以夜间为重，严重者甚至不能耐受床单，四肢裸露可使症状减轻。此型神经病变一般呈进行性发展。检查时可发现四肢的位置觉、振动觉受损，肌肉萎缩，腱反射由亢进转为减弱或消失，触、温觉减弱，感觉迟钝甚至消失。

2.2 自主神经病变

自主神经病变累及消化道自主神经可表现为胃排空延迟、腹胀、腹泻或便秘、肠蠕动增强等胃肠道功能紊乱症状，可通过胃电图诊断。累及心血管自主神经可出现持续性心动过速或直立性低血压，严重者可晕厥等，行24小时动态心电图检查。累及眼部自主神经可出现瞳孔不规则缩小，对光反射消失。颅神经被累及时出现面神经、动眼神经、三叉神经及听神经障碍，出现相应症状。中枢神经病变表现为认知功能低下，烦躁不安、记忆力减退等症状。呼吸肌受累则可能出现呼吸障碍。泌尿系统受累可表现为排尿无力感、尿潴留或尿失禁等，患者由于尿不易排出，常致细菌感染。

3 黄芪桂枝五物汤

(1)《金匮要略.血痹虚劳》中记载：“外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”《灵枢.邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。黄芪桂枝五物汤由黄芪（三两）、桂枝（三两）、白芍（三两）、生姜（六两）、大枣（十二枚）组成，方中以黄芪为君取其甘温补气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，芍药养血和营而通血痹，二药合而为臣，起到通痹功效。佐以生姜辛温，疏散风邪。大枣甘温，养血益气为使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经、和血通痹之效。全方具有益气通阳、和营行痹之功效，主治血痹，还广泛用于糖尿病周围神经病变[10]。

(2)名医案例

陈某，女，49岁，血糖升高12年。患者体型偏瘦，因子女问题而精神焦虑，身心俱疲，加之服药不规律，近一月来自觉双下肢麻木，蚁行感，双手及双脚有袜套感，小便频数，大便稍干，舌暗红，苔白，脉沉细。张发荣教授辩证属：消渴（气阴两虚，淤血阻滞），张教授根据《景岳全书·胁肋》所论“凡人之气血犹泉源也，盛则流畅，少则壅滞”，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者，瘀血痹阻脉络，日久肢体失养而病变发生。瘀血贯穿糖尿病始终。结合张教授多年治疗糖尿病周围神经病变的临床经验，他认为在标准化控制血糖的基础上配合黄芪桂枝五物汤的疗效明显优于单纯运用降糖药物的疗效。中医治以益气养阴，活血化瘀为主，方选黄芪桂枝五物汤加减[11]，具体如下：

黄芪30g,桂枝10g,忍冬藤30g,丹参10g,川芎10g,地龙10g,鸡血藤30g,石斛10g,苏木10g,姜黄10g,五味子10g,甘草3g。五剂，日一剂，水煎服。

4 讨论

糖尿病周围神经病变属糖尿病最常见和多发的并发症之一[12]。张教授在多年治疗糖尿病临床中积累了丰富的经验，取得了较好的临床疗效。纵观其处方用药方面有如下特色：①善用虫类药物：糖尿病周围神经病变患者多因瘀血引起，张教授在应用黄芪桂枝五物汤时，常辅以水蛭、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣等1-2味虫类药以提高疗效。②张教授认为：对于药量变化，当根据患者病情和症状而定，如黄芪一般用量在30g以上，个别患者曾用至200g；而贵重和有毒药物，其用量则应慎之又慎。糖尿病周围神经病变被中医归为“消渴”范畴，病机为阴亏久延不愈，致热盛气耗，阴虚阳损，气血瘀滞，经久不愈，痰浊瘀血互结交滞难化，渐成顽痰死血，混踞络道致络脉失和，迁延以至肢体麻痹疼痛，最终导致糖尿病周围神经病变出现。此乃久病多疲，久病入络之谓。需要强调的是，对于该病而言，无论病史长短，都应及早给予活血化瘀治疗。③张教授一般嘱病人将第一、二次的药液口服、第三次的药液熏蒸于其病变部位（但一定要注意温度），这样不仅作用部位直接，亦有利于药物的吸收，增强了疗效。对于黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变是一个有益的探索，值得深入研究推广。

[1]陆再英，钟南山.《内科学》[M].人民卫生出版社，第七版2010,6）

[2]周仲瑛.《中医内科学》[M].中国中医药出版社，第二版2007，2）

[3]张琦.《金匮要略》[M].上海科学技术出版社，第七版2008,7

[4]孙淑娟，康东红.内分泌疾病药物治疗学.化学工业出版社，2010,9

[5]张海生，薛京花.糖尿病周围神经病变辩治体会[J].中国中医药信息杂志，2010,17（9）：83-112

[6]魏玉玲，李豫川.辨病与辩证相结合治疗糖尿病周围神经病变[J].中国糖尿病杂志，2000,9（1）：5

[7]刘青，黄芪桂枝五物汤治疗2型糖尿病周围神经病变的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2005

[8]边秀娟.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的理论、临床和实验研究[D].南京：南京中医药大学，2010

[9]邱明才主编的《内分泌疾病临床诊疗思维》（人民卫生出版社，2012,6月第二版）

[10]李士瑾.黄芪桂枝五物汤加味治疗糖尿病周围神经病变34例临床观察[J].中国医药学报，2002,17（9）:540-542.

[11]张志荭，李萍.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经痛34例[J].实用中医药杂志，2004,20（4）：179

[12]石雨时，赵永红.黄芪桂枝五物汤为主治疗糖尿病周围神经病变43例.陕西中医，2008,29（8）：984-980.